股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨轉子間骨折

辛 博

2019年1～12月，我科采用股骨近端防旋髓內釘(PFNA)治療48例老年股骨轉子間骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組48例，男19例，女29例，年齡65～92歲。均為低能量損傷導致的新鮮閉合骨折。合并癥：冠心病16例，高血壓病23例，慢性支氣管炎33例，糖尿病6例，腎功能不全2例，均伴有不同程度的骨質疏松。骨折Evans-Jensen分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型23例，Ⅲ型16例，Ⅳ型4例。傷后至手術時間3～8 d。

1.2 術前準備入院后行患肢牽引，完善相關檢查。皮下注射低分子肝素，術前1 d停用。合并內科疾病患者經內科會診控制血壓、血糖，糾正貧血，術前30 min應用抗生素。

1.3 手術方法腰硬聯合麻醉或全身麻醉。患者仰臥位，患側臀部墊高，肢體與軀干成內收位，牽引復位后采用C臂機透視，如復位欠佳，采用撬撥、點式復位鉗夾等方法達到良好復位。于股骨大轉子近端做長3～5 cm切口，分離筋膜，用手觸及大轉子頂點，大轉子頂點前1/3和后2/3的交界處插入導針，C臂機透視導針位置，股骨近端髓腔擴髓，置入髓內釘主釘，以前傾角15°左右鉆入導針，透視導針正位處于股骨頸中間或偏下，側位處于股骨頸中央位置，擴孔，測量所需要的主釘長度，要求尖頂距在2～3 cm，打入螺旋刀片，遠端擰入靜力鎖釘，安裝髓內釘尾帽。透視查看內固定位置良好，生理鹽水沖洗，放置引流片，縫合切口。

1.4 術后處理應用抗生素1 d預防感染；皮下注射低分子肝素,出院后改用口服抗凝藥物2～4周；注意患者貧血及電解質情況。麻醉作用消失后指導患者行股前肌肉及小腿三頭肌等長收縮鍛煉，踝關節屈伸鍛煉。術后1～2周進行患肢膝關節鍛煉，術后4～6周扶雙拐患肢不負重活動，術后8周左右患肢部分負重，術后12周復查X線片顯示骨痂生長良好后患肢逐漸完全負重。

2 結果

術后復查X線片顯示骨折處對位、對線良好，內固定在位。患者均獲得隨訪，時間6～12個月。術后3個月骨折周圍骨痂生長良好，骨折均臨床愈合。2例螺旋刀片松動發生髖內翻畸形，取出螺旋刀片。術后6個月采用Harris評分標準評價髖關節功能：優36例，良8例，可2例，差2例，優良率91.7%。

典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 股骨轉子間骨折內固定方式的選擇股骨轉子間骨折損傷機制多為低能量損傷，且多為老年人，因股骨轉子處血供豐富，非手術治療也能骨性愈合，但肢體短縮、畸形愈合、髖內翻等并發癥發生率高。手術治療可以預防壓瘡、呼吸道感染、肢體血栓、畸形愈合等并發癥的發生，早期恢復肢體功能。手術內固定方式有髓外固定和髓內固定兩種方式，髓外固定以動力髖螺釘(DHS)及股骨近端解剖型鎖定鋼板(PFLP)為代表，髓內固定以PFNA、Gamma釘、InterTan髓內釘為代表。一些研究[1-2]認為髓內固定優于髓外固定，更利于患者預后。

3.2 PFNA內固定的優點① PFNA屬于髓內固定系統，主釘設計6°的外翻角，與股骨近端的解剖結構相符合，螺旋刀片的錨合力可以保留骨量，對骨質疏松患者較好，螺旋刀片與主釘連接處采用自鎖設計，提高了旋轉穩定性。② PFNA屬于微創內固定系統，不僅可以閉合復位，保護骨折處血運，而且具有操作相對簡單、手術時間短、術中出血量少、術后髖關節功能恢復好、并發癥發生率低等優點[3-5]。本研究結果顯示，術后6個月髖關節功能優良率91.7%，療效較好。

圖1 患者，76歲，女，右股骨轉子間骨折(Evans-Jensen分型Ⅲ型)，采用PFNA治療 A.術前X線片，顯示右股骨轉子間骨皮質連續性中斷，骨折處移位；B.術后X線片，顯示骨折處對位、對線良好，內固定位置良好；C.術后3個月X線片，顯示骨痂生長良好，內固定無松動、切割 圖2 患者，67歲，男，右股骨轉子間骨折(Evans-Jensen分型Ⅲ型)，采用PFNA治療 A.術前X線片，顯示右股骨轉子間骨皮質連續性中斷，骨折處移位；B.術后X線片，顯示骨折處對位、對線良好，內固定位置良好；C.術后3個月X線片，顯示骨痂生長良好，內固定無松動、切割

圖3 患者，83歲，女，左股骨轉子間骨折(Evans-Jensen分型Ⅳ型)，采用PFNA治療 A.術前X線片，顯示左股骨轉子間骨皮質連續性中斷，骨折處移位；B.術后X線片，顯示骨折處對位、對線良好，內固定位置良好；C.術后3.5個月X線片，顯示骨痂生長良好，內固定無松動、切割 圖4 患者 ，69歲，女，左股骨轉子間骨折(Evans-Jensen分型Ⅳ型)，采用PFNA治療 A.術前X線片，顯示左股骨轉子間骨皮質連續性中斷，骨折處移位；B.術后X線片，顯示骨折處對位、對線良好，內固定位置良好；C.術后3個月X線片，顯示骨痂生長良好，內固定位置良好

3.3 手術體會① 手術體位擺放很重要，患者仰臥于牽引床上，患肢內收15°左右，軀干向健側傾斜，骨盆偏向外側，主釘插入時沒有阻擋。② 復位較好的骨折有利于主釘的插入，恢復正常解剖關系，矯正畸形，股骨內側壁的良好對位，多數患者通過牽引配合旋轉可以有效復位，不能有效閉合復位骨折處時，可采用斯式針撬撥復位。③ 髓內釘導針進釘點位于大轉子頂點前中1/3交界處，并且進釘方向與股骨髓腔保持一致，避免穿破股骨皮質造成骨折。④ 根據X線片初步評估髓腔的粗細，擴髓后，旋轉推入合適的PFNA主釘，不可錘擊，以免造成主釘變形、遠端鎖釘鎖定困難，如主釘插入困難，可以選擇直徑小的主釘或調整主釘深度。本組1例患者主釘推進困難，錘擊后遠端鎖釘無法正確鎖定，后采用透視下鎖定。⑤ 股骨頸內導針打入時要根據患側肢體的內收及髖部墊高的程度按照合適的前傾角置入，保證螺旋刀片位于股骨頸的良好位置，尖頂距在2～3 cm，術中應保護股骨距，避免劈裂。⑥ 遠端采用靜力鎖釘，更好地維持骨折處對位、對線，利于骨折愈合。⑦ 術后應注意抗骨質疏松，預防深靜脈血栓形成及肺栓塞，注意患者貧血及電解質情況。

本研究結果顯示，PFNA治療老年股骨轉子間骨折療效較好，具有操作簡單、創傷小、患者關節功能恢復好等優點。