經(jīng)腹直肌外側(cè)入路治療髖臼前后柱骨折的療效

華興一，閆雙根，崔益亮，李光宇，唐 康，周 劍

髖臼骨折多見于嚴重車禍、高處墜落等高能量損傷，易累及關(guān)節(jié)面引起髖臼軟骨與股骨頭軟骨磨損，遠期可繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。臨床上治療移位型髖臼骨折的金標準是切開復位內(nèi)固定術(shù)，其遠期效果與骨折復位程度呈正相關(guān)[1]，正確選擇手術(shù)入路可有效改善骨折復位和固定的效果。目前針對髖臼前后柱骨折多采用髂腹股溝入路聯(lián)合K-L入路，或先行改良Stoppa入路固定髖臼前柱骨折，再行K-L入路[2]，術(shù)中均需采用漂浮體位，手術(shù)操作復雜、創(chuàng)傷較大且并發(fā)癥多。近年來，針對人體腹壁解剖學特點設(shè)計的經(jīng)腹直肌外側(cè)入路逐漸用于治療髖臼骨折，具有術(shù)中顯露充分、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點[3]。2013年1月～2019年12月，我科采用經(jīng)腹直肌外側(cè)入路治療18例髖臼前后柱骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組18例，男17例，女1例，年齡25～71歲。均為閉合損傷。損傷原因：交通事故傷13例，高處墜落傷5例。骨折Letournel-Judet分型：前后柱骨折12例，前方伴后半橫行骨折6例。合并傷：骨盆骨折3例(Tile分型B2.1型1例，C1.2型2例)，四肢骨折2例，腦外傷2例，閉合性胸腹傷4例。入院后依據(jù)骨折情況行骨盆外固定支架固定或股骨髁上牽引，待患者生命體征平穩(wěn)后再行手術(shù)治療。術(shù)前8 h禁食、禁水并清潔灌腸。術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素預防感染。傷后至手術(shù)時間6～15(11.3±2.5) d。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉。患者平臥位。① 手術(shù)切口：采用前路經(jīng)腹直肌外側(cè)入路。切口上起點定位于髂前上棘與臍連線的外1/3點，下止點定位于腹股溝韌帶內(nèi)1/3點，沿兩點連線做長6～10 cm的切口，該切口即為腹直肌外側(cè)的體表投影，根據(jù)骨折情況切口也可向遠近端適當延長。② 窗口顯露：切開皮膚及皮下組織達深筋膜，顯露腹外斜肌、腹壁下動脈、弓狀線、腹直肌前鞘、腹股溝淺環(huán)及其內(nèi)部的精索(或子宮圓韌帶)等。沿腹直肌外側(cè)緣切開腹直肌前鞘，將精索(或子宮圓韌帶)牽向外側(cè)，將腹直肌牽向內(nèi)側(cè)，可見腹壁下動脈、弓狀線，保護腹壁下動脈和精索(或子宮圓韌帶)。繼續(xù)切開腹直肌后鞘、腹內(nèi)斜肌腱膜，注意勿損傷腹膜，經(jīng)腹膜后間隙將盆腔內(nèi)結(jié)構(gòu)及腹膜牽向內(nèi)側(cè)，將髂腰肌牽向外側(cè)，中間為股血管束及精索(或子宮圓韌帶)。腹膜與股血管束間為第1軟組織窗，可顯露恥骨支、閉孔、死亡冠血管、髖臼前柱、前壁及四邊體下半部分等，通過此窗口可對髖臼前壁、前柱及四邊體進行復位固定，復位骨折前先結(jié)扎切斷死亡冠血管；股血管、精索(或子宮圓韌帶)與髂腰肌間為第2軟組織窗，可顯露髖臼前柱及四邊體上半部分、小骨盆環(huán)，坐骨棘，通過此窗口可對前柱、四邊體及髖臼后柱骨折進行復位固定。③ 骨折復位與固定：手術(shù)窗口充分顯露后，經(jīng)第1軟組織窗直視下復位髖臼前壁及前柱。復位滿意后將預彎鋼板放置于前柱表面以固定髖臼前壁和前柱，對于合并四邊體粉碎性骨折，可在四邊體內(nèi)側(cè)面輔助1塊鋼板固定，注意避免螺釘穿入髖臼內(nèi)。然后經(jīng)第2軟組織窗下顯露四邊體，并在其內(nèi)側(cè)骨膜下剝離至坐骨棘，同時顯露髖臼后柱的內(nèi)側(cè)面，其后柱骨折可通過牽拉、撬撥等方法復位，再向坐骨棘或坐骨結(jié)節(jié)方向緊貼小骨盆環(huán)內(nèi)面打入克氏針(髖臼后柱骨折位置較低時克氏針需指向坐骨結(jié)節(jié))，將空心螺釘導針平行于克氏針方向打入，注意避免導針進入髖臼內(nèi)。C臂機透視確認髖臼后柱骨折復位滿意、導針位置理想后，沿導針順行擰入1枚長度7～11 cm的? 3.5 mm螺釘或? 7.3 mm的空心釘固定。放置1根負壓引流管，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理引流量<50 ml/d時拔除引流管。術(shù)后24 h皮下注射低分子肝素鈉預防深靜脈血栓。術(shù)后第2天開始口服吲哚美辛預防異位骨化。術(shù)后第1天行患肢無負重功能鍛煉，定期攝X線片和行CT三維重建檢查，術(shù)后6周患肢開始部分負重功能鍛煉，并逐漸增加負重至完全負重。

1.4 觀察指標及療效評價① 手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，骨痂形成情況。② 采用Matta影像學評估標準評價骨折復位質(zhì)量：優(yōu)——骨折移位<1 mm；良——骨折移位1～3 mm；差——骨折移位>3 mm。③ 采用改良的Merle D′Aubigne Postel評分系統(tǒng)對髖關(guān)節(jié)功能進行評價：優(yōu)18分，良15～17分，可12～14分，差<12分。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間13～78(35.2±15.4)個月。術(shù)中直視下骨折復位順利，未出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)牽拉損傷。手術(shù)時間75～160(122.3±23.1) min，術(shù)中出血量150～600 (339.3±115.7) min。術(shù)后X線及CT三維重建檢查顯示骨盆以及髖臼骨折復位理想，術(shù)后48 h按照Matta影像學評估標準評價骨折復位質(zhì)量：優(yōu)13例,良3例,差2例,優(yōu)良率16/18。術(shù)后1例腹壁切口皮下脂肪液化,經(jīng)積極換藥后愈合；無感染、腹股溝疝及異位骨化等并發(fā)癥發(fā)生。骨痂開始形成時間 6～9(8.1±1.1)周，骨痂密度高于軟組織，呈絮狀、云霧狀、條狀，骨折間隙模糊。骨折均愈合良好，時間10～14(12.3±1.2)周。術(shù)后6個月采用改良的Merle D′Aubigne Postel評分系統(tǒng)對髖關(guān)節(jié)功能進行評價：優(yōu)14例,良2例,可2例,優(yōu)良率16/18。

典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 髖臼骨折預后的影響因素髖臼骨折的預后按照是否受人為因素影響可劃分為非可控性因素和可控性因素：① 非可控性因素包括年齡、損傷程度及骨折類型等，此因素在骨折發(fā)生時已出現(xiàn)，具有不可控性[4-5]；② 可控性因素包括手術(shù)入路、復位效果、圍手術(shù)期并發(fā)癥等，醫(yī)師通過自身技能的提高可減少此因素對療效的影響[6-8]。選擇適合的手術(shù)入路可以最大程度降低手術(shù)創(chuàng)傷，充分暴露骨折處，對骨折塊進行快速解剖復位和有效內(nèi)固定，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生[9-10]。因此，手術(shù)入路的選擇會直接影響手術(shù)的臨床療效。

圖1 患者，男，50歲，右側(cè)髖臼前后柱骨折，采用經(jīng)腹直肌外側(cè)入路治療 A、B.術(shù)前X線片及CT三維重建，顯示右側(cè)髖臼前后柱骨折，四邊體向內(nèi)側(cè)移位；C.術(shù)后切口大體外觀；D、E.術(shù)后48 h X線片及斜位、側(cè)位CT三維重建，顯示骨折端對位對線良好，關(guān)節(jié)面尚平整，骨折端移位1～2 mm

3.2 髖臼骨折入路的選擇采用單一前側(cè)入路可以實現(xiàn)對部分累及前后柱的髖臼骨折進行復位內(nèi)固定，目前臨床上常用的前側(cè)入路主要有改良Stoppa入路和髂腹股溝入路。Wu et al[11]采用單一髂腹股溝入路治療32例髖臼骨折患者，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率可達到87.5%。但是臨床普遍認為該入路具有如下局限性：① 術(shù)中需經(jīng)多個手術(shù)窗口進行復位固定，操作復雜，對髖臼后柱和四邊體不能充分顯露，不利于處理死亡冠血管，對伴有移位的后柱骨折時需聯(lián)合K-L入路。② 因四邊體顯露受限，術(shù)者無法在直視下復位髖臼，也無法復位移位的髖臼后柱骨折，導致術(shù)后髖臼及股骨頭向內(nèi)側(cè)移位的發(fā)生率升高。③ 術(shù)中需對腹股溝管解剖并修復，易損傷髂外血管束、股神經(jīng)及精索或子宮圓韌帶等。針對髂腹股溝入路存在的不足，Hirvensalo et al(1993年)將用于普外科疝修補術(shù)的下腹部正中切口(Stoppa入路)進行改良，并首先應(yīng)用于治療髖臼骨折且取得了較好的臨床療效。Hammad et al[12]通過比較髂腹股溝入路與改良Stoppa入路發(fā)現(xiàn)，后者更容易掌握，其可充分顯露四邊體及坐骨棘以上部分的髖臼后柱，直視下復位效果滿意，無需將腹股溝管解剖，具有操作簡便、創(chuàng)傷小等優(yōu)點。但改良Stoppa入路具有如下缺點：① 切口位于下腹部正中，對于嚴重移位的髖臼骨折，尤其是肥胖或體格較強壯的患者復位較困難。② 無法充分顯露髂骨，因此對合并有同側(cè)髂骨骨折和高位前柱骨折者需要聯(lián)合使用髂腹股溝入路。③ 正中劈開腹白線有損傷其下方膀胱的可能，故該入路禁用于已有膀胱損傷及手術(shù)史的患者。經(jīng)腹直肌外側(cè)入路近年來逐漸在臨床上用于治療前路髖臼骨折，其具有如下優(yōu)點：① 經(jīng)腹膜后間隙進入，重要血管神經(jīng)易于分離保護,切口小、術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短。本研究中，手術(shù)時間 75～160(122.3±23.1) min，術(shù)中出血量150～600 (339.3±115.7) min。② 術(shù)中操作均是縱向暴露，對縱向走行的血管神經(jīng)束不會造成過度牽拉損傷。文獻[11]報道髂腹股溝入路治療髖臼骨折導致股外側(cè)皮神經(jīng)牽拉損傷的發(fā)生概率為9.3%。本研究中術(shù)中直視下復位骨折順利，未出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)牽拉損傷。③ 可清楚顯露閉孔動脈與腹壁下動脈的交通支即死亡冠。④ 通過不同操作窗口，該入路顯露范圍相當于改良Stoppa入路加髂腹股溝入路外側(cè)窗顯露范圍，即顯露半個骨盆環(huán)的內(nèi)側(cè)面,可直視下對髖臼后柱骨折進行撬撥復位，并行順行拉力螺釘固定。本研究中，骨痂開始形成時間 6～9(8.1±1.1)周，骨折均愈合良好，時間10～14(12.3±1.2)周。術(shù)后48 h骨折復位質(zhì)量優(yōu)良率及術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均達16/18。⑤ 切口不涉及腹股溝管，對腹股溝韌帶、精索(或子宮圓韌帶)的損傷小。本研究中術(shù)后無感染、腹股溝疝及異位骨化等并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 經(jīng)腹直肌外側(cè)入路治療髖臼骨折的適應(yīng)證及風險經(jīng)腹直肌外側(cè)入路可充分顯露恥骨聯(lián)合至骶髂關(guān)節(jié)的1/2骨盆環(huán)內(nèi)側(cè)面，包括髖臼前部、高位髂骨、骶髂關(guān)節(jié)，尤其可以在直視下對常規(guī)入路難以顯露的四邊體粉碎性骨折進行有效骨折復位及內(nèi)固定,故其用于治療髖臼骨折的適應(yīng)證較廣。但其不適用于累及后壁的髖臼骨折，如：① 前壁骨折；② 前柱骨折，尤其是合并四邊體粉碎性骨折；③ 髖臼后柱骨折；④ T形骨折。然而，由于經(jīng)腹直肌外側(cè)入路經(jīng)腹膜后向縱深顯露，術(shù)中需注意以下風險：① 支配腹直肌的神經(jīng)損傷；② 腹膜、腸管的損傷；③ 閉孔神經(jīng)的損傷；④ 出現(xiàn)髂內(nèi)動脈栓塞。因此，術(shù)中操作應(yīng)輕柔，避免暴力牽拉。

綜上所述，經(jīng)腹直肌外側(cè)入路治療髖臼前后柱骨折，具有切口小、術(shù)中顯露充分、術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點，且骨折復位優(yōu)良率較高，患者術(shù)后功能恢復較好。