經尺骨鷹嘴操縱桿撬撥復位治療Gartland Ⅳ型兒童肱骨髁上骨折

王國強,劉少華,格日樂,馬志強,馬 斌

Gartland Ⅳ型肱骨髁上骨折因骨鉸鏈與骨膜鉸鏈同時失穩[1]，骨折端在屈伸肘關節時出現冠狀位、矢狀位及軸向的多方向不穩定運動，閉合復位和維持復位困難，多采用切開復位[2]。但是切開復位可能會增加肘關節骨化性肌炎、關節僵硬及感染等風險[3]，且會殘留切口瘢痕而影響美觀。2016年6月～2020年6月，我科采用經尺骨鷹嘴后側置入克氏針操縱桿技術輔助撬撥閉合復位治療11例Gartland Ⅳ型肱骨髁上骨折患兒，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 術前檢查及術中透視確診為Gartland Ⅳ型兒童肱骨髁上骨折；② 閉合骨折且不伴血管損傷或骨筋膜室綜合征。排除標準：① 屈曲型骨折；② 病理性骨折；③ 臨床資料不完整或失訪。

1.2 病例資料本組11例，男7例，女4例，年齡5～13歲。均為摔傷導致的單側肱骨髁上骨折，其中2例因術中暴力復位，將Gartland Ⅲ型后方骨膜鉸鏈折斷而轉變為Gartland Ⅳ型骨折。左側7例，右側4例。合并傷：橈神經損傷1例，正中神經損傷3例，尺神經損傷1例。受傷至手術時間1～6 d。

1.3 手術方法臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉。患兒仰臥位。C臂機置于患側并緊貼手術床緣。患肢外展，屈肘20°～30°，2位助手對抗牽引骨折端，術者屈肘嘗試復位時感覺骨折端多方向不穩定，C臂機透視確認為Gartland Ⅳ型骨折。C臂機透視肘關節側位，持續牽引使骨折端大體復位，屈曲肘關節約90°，尺骨鷹嘴后側經皮置入1枚? 2.0 mm克氏針作為操縱桿，將骨折遠端固定為整體并繼續深入骨折近端髓腔內。輕微伸直肘關節，旋轉C臂機透視肘關節正位，內翻或外翻操縱桿調整Baumman角<80°后，屈肘約100°。再次旋轉C臂機透視肘關節側位，上提或下壓操縱桿微調使肱骨前緣線穿過肱骨小頭中心。取3枚? 2.0 mm克氏針，依次經肱骨小頭外側呈扇形分布固定骨折端，或者外側2枚加內側1枚交叉固定，置入第2枚克氏針固定后即可拔除操縱桿克氏針。折彎克氏針并將殘端留置皮外，乙醇紗布環繞包扎。屈曲肘關節約60°，長臂石膏后托固定。

1.4 術后處理24 h內預防性靜脈應用抗生素2次。3 d內給予冷敷消腫。麻醉作用消失后開始上肢肌肉等長收縮鍛煉。第4周去除石膏后開始肘關節功能鍛煉。術后定期復查肘關節X線片，出現骨痂后在門診拔除克氏針。

1.5 觀察指標及療效評價記錄并發癥和骨折愈合情況，采用Flynn評分標準評定肘關節功能。

2 結果

術后1例因外地就醫而失訪，10例獲得隨訪，時間6～12個月。術后未發生醫源性神經血管損傷、針道感染。術前合并神經損傷患兒，術后3個月內均自然恢復。骨痂形成時間4～6周，骨折愈合時間10～12周。末次隨訪時，根據Flynn評分標準評定肘關節功能：優8例，良1例，可1例，優良率為9/10。

典型病例見圖1～4。

圖1 患兒，男，12歲，右肱骨髁上骨折(Gartland Ⅳ型)，經尺骨鷹嘴操縱桿撬撥復位后經皮克氏針固定治療 A.術前X線片，顯示右肱骨髁上骨折旋轉、移位；B.術中C臂機下牽引復位，顯示多方向不穩定，閉合復位困難；C.術中C臂機下經尺骨鷹嘴后側置入克氏針作為操縱桿；D.術中操縱桿輔助復位骨折，骨折復位滿意；E.術中置入克氏針，撤出操縱桿，骨折端對位對線良好，克氏針呈扇形分布固定；F.術后2 d X線片，顯示骨折端對位對線良好，克氏針呈扇形分布固定，石膏后托輔助固定；G.術后10周X線片，顯示克氏針拔除，骨折線消失，骨折臨床愈合 圖2 患兒，女，6歲，右肱骨髁上骨折(Gartland Ⅳ型)，經尺骨鷹嘴操縱桿撬撥復位后經皮克氏針固定治療 A.術前X線片，顯示右肱骨髁上骨折旋轉、移位；B.術后2 d X線片，顯示骨折端對位對線良好，克氏針呈扇形分布固定，石膏后托輔助固定；C.術后12周X線片，顯示克氏針拔除，骨折線消失，骨折臨床愈合

圖3 患兒，女，5歲，右肱骨髁上骨折(Gartland Ⅳ型)，經尺骨鷹嘴操縱桿撬撥復位后經皮克氏針固定治療 A.術前X線片，顯示右肱骨髁上骨折旋轉、移位；B.術后2 d X線片，顯示骨折端對位對線良好，克氏針呈扇形分布固定，石膏后托輔助固定；C.術后12周X線片，顯示克氏針拔除，骨折線消失，骨折臨床愈合 圖4 患兒，女，10歲，右肱骨髁上骨折(Gartland Ⅳ型)，經尺骨鷹嘴操縱桿撬撥復位后經皮克氏針固定治療 A.術前X線片，顯示右肱骨髁上骨折旋轉、移位；B.術后2 d X線片，顯示骨折端對位對線良好，克氏針呈扇形分布固定，石膏后托輔助固定；C.術后8周X線片，顯示克氏針拔除，骨折線模糊，骨折臨床愈合

3 討論

3.1 Gartland Ⅳ型兒童肱骨髁上骨折的治療Gartland Ⅳ型兒童肱骨髁上骨折發生率較低[4]，通常由較重的創傷所致，個別由術中暴力復位所致，由于骨折斷端失去“軟、硬”結構的支撐，導致其在屈曲和伸直狀態下均不穩定，容易產生肘內翻畸形等嚴重的后果。多方向不穩定導致骨折閉合復位和維持骨折端對位困難，迫使醫師多選擇切開復位。但切開復位容易增加肘關節僵硬、神經麻痹、肘內翻等并發癥的發生。目前已有多種操縱桿輔助閉合復位技術應用于Gartland Ⅳ型兒童肱骨髁上骨折的治療，可以有效減少復位時間，提高復位質量，獲得更好的臨床療效[5]。常見的操縱桿輔助方式有：① 通過旋轉C臂機獲得肘關節影像，從肱骨小頭外側置入1枚克氏針作為操縱桿，在正側位像上微調直至復位滿意后, 經肱骨小頭用3枚經皮克氏針呈扇形分布進行最終固定[6]。② 在上述方法的基礎上，聯合毛巾卷墊于骨折端后側輔助復位，術中通過旋轉肘關節獲得骨折端正側位影像[7]，將1枚克氏針作為操縱桿，經肘后肱三頭肌肌腱撬撥復位骨折端，經外側或內外交叉置入3枚克氏針固定后撤出操縱桿。③ 采用經尺骨鷹嘴操縱桿技術輔助復位屈曲型肱骨髁上骨折，術中旋轉肘關節獲得骨折端正側位影像，采集側位像時注意外旋骨折近端以便調整旋轉移位[8]。本研究采用經尺骨鷹嘴操縱桿技術輔助閉合復位，術后未發生醫源性神經血管損傷、針道感染，肘關節功能評分優良率達9/10。

3.2 本術式注意事項① 選擇? 2.0 mm克氏針作為操縱桿較合適，太粗容易損傷肱骨遠端及尺骨近端骺板，太細則強度不足，影響撬撥效果。② 經尺骨后側置入操縱桿時，需將肘關節屈曲約90°，利于固定肱骨骨折遠端。③ 操縱桿逆行置入肱骨髓腔的深度盡量超過1/2肱骨全長，置入太淺不利于撬撥。④ 小齡患兒經肱骨小頭外側置入克氏針時，容易撞擊操縱桿，需要快鉆慢進，必要時調整入針方向，以免2枚克氏針相撞而折斷；當置入2枚克氏針后即可撤出操縱桿，最后置入第3枚克氏針。⑤ 第3枚克氏針固定之前，通過旋轉C臂機獲取肘關節正側位，而不是旋轉肘關節，降低復位丟失風險。⑥ 術中復位骨折時手法應盡可能輕柔，避免反復暴力操作導致醫源性骨折，進一步增加軟組織損傷和橈骨遠端骨骺損傷的風險[9-10]。本研究中2例Gartland Ⅲ型骨折在復位時因后方骨膜鉸鏈折斷而轉變為Gartland Ⅳ型。

綜上所述，采用經尺骨鷹嘴操縱桿輔助技術治療Gartland Ⅳ型兒童肱骨髁上骨折可提高閉合復位成功率，且功能恢復良好，是安全有效的輔助復位技術。本研究的局限性：樣本量小，缺乏對照組；缺乏對肘關節活動度喪失、感染風險等并發癥的統計學分析。