克氏針皮膚牽張閉合器治療肢體軟組織缺損的療效

廖冬發,黃 晨,任亞明,謝美明,崔 琳,王 維,徐 偉,李志強

皮膚軟組織缺損常因高能量損傷、感染、炎癥等多種因素導致，而缺損相對較大的創面一般難以直接閉合。傳統的治療方法包括清創負壓封閉引流技術(VSD)[1]、游離植皮、局部帶蒂或游離皮瓣轉移[2]、預制皮膚擴張器等。然而各式皮瓣修復對于顯微外科技術的要求較高，治療周期長，風險大，供區創面也需修復，術后供受區大多瘢痕明顯，甚至引起攣縮，加上局部色素沉著及感覺恢復差[3]，明顯影響肢體的外觀和功能。近年多種皮膚牽張閉合器的出現，可以輔助治療一期閉合難治性創面[4]。2017年5月～2019年12月，我科采用克氏針皮膚牽張閉合器治療12例肢體軟組織缺損患者，取得了較好的臨床效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組12例，男8例，女4例，年齡19～76歲。缺損部位：前臂4例，下腹部1例，小腿及踝部7例。致傷原因：車禍傷4例，機器傷2例，摔傷2例，內固定術后感染1例，慢性潰瘍1例，腫瘤切除創面1例，皮瓣供區創面1例。缺損面積3 cm×2 cm～18 cm×10 cm。傷后至手術時間3 d～24個月。

1.2 克氏針皮膚牽張閉合器結構克氏針皮膚牽張閉合器(醫療器械產品注冊編號：津械注準20192040068號，天津市新中醫療器械有限公司)分為單桿式和排鉤式兩種，目前多采用單桿式，具體結構見圖1。

圖1 單桿式克氏針皮膚牽張閉合器結構示意 01.外套，02.彈簧，03.銷釘，04.內芯，05.M6頂絲，06.棒針夾鉗，07.連接棒，08.M6尖頭頂絲

1.3 術前準備感染創面需反復清創，視情況取出內固定，必要時更換為外固定，VSD敷料覆蓋，針對性使用敏感抗生素，創面感染控制后再實施皮膚牽張術；外傷缺損創面常規一期徹底清創后進行牽張。

1.4 手術方法神經阻滯麻醉或全身麻醉。患者仰臥位，再次清創，距缺損創面縱軸兩端內0.5～1.0 cm，平行創緣，距創面邊緣1.0～1.5 cm部位，勿潛行分離皮下組織，于兩側真皮層各穿入? 2.0 mm克氏針。將克氏針兩端外露部分預彎成弧形，然后分別安裝皮膚牽張閉合器組件，夾持穿過皮緣的克氏針。若創面較大，必要時創面中段克氏針可穿透皮膚外露部分，增加一組牽張器。旋轉調節外套，使創面兩側牽張克氏針互相靠攏，皮緣處于稍緊張狀態，無菌敷料包扎，保留活動敷料便于觀察傷口。

1.5 術后處理每天生理鹽水和碘伏清洗消毒創面，更換敷料，保持創面濕潤，酌情給予抗感染、消腫、止痛等藥物治療。術者親自或指導患者及陪護進行牽張操作：嚴密觀察創面情況，根據皮緣的顏色、溫度、毛細血管反應、腫脹程度、局部皮膚的延展性、疼痛程度等決定調節彈簧張力及次數，維持彈簧張力為3 kg左右，分4～6次/d進行調節，避免發生皮緣缺血壞死甚至撕裂等并發癥。對于面積較小或皮膚彈性好的缺損創面，一般牽張2～3 d即可拉攏直接縫合；對于較大缺損創面或皮膚延展性不佳部位，術后牽張器緩慢持續牽張，一般牽張3～14 d，當創面兩側皮緣基本靠攏時，可去除裝置，清創后直接縫合。當創面兩側皮緣出現水皰甚至發生循環障礙、因創緣中間肌肉膨出造成阻擋牽張、脆弱水腫皮緣被牽張克氏針撕裂的情況，牽張將無法達到預期療效，此時應去除牽張裝置，改用游離植皮、皮瓣移植等方法修復剩余創面。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間6～23個月。本組2例牽張7 d后失敗，經植皮及帶蒂皮瓣修復后順利愈合；1例創面牽張10 d后縮小1/2，經植皮及換藥后愈合；9例經術后持續牽張3～14 d后創面閉合。牽張成功創面皮膚呈線性愈合，瘢痕小，無血運不暢、壞死、感覺差等并發癥發生。

典型病例見圖2～4。

3 討論

3.1 皮膚牽張技術原理皮膚牽張技術利用了皮膚的生物學及力學特性,通過器具對皮膚進行持續緩慢牽張，使回縮的創面皮膚重新伸展，其表面產生張力超出其固有伸展范圍，進而發生機械性蠕變，從而逐漸伸展變長，皮膚延展的主要來源是細胞間隙增寬及細胞形態被拉長。Ilizarov張力-應力法則，即給組織的一定張力緩慢持續牽張，可刺激包括骨及血管、神經、肌肉、肌腱等組織的再生延長，其中也包括皮膚的再生及延長，即牽張成骨技術[5-6]。根據這一原理，單純牽張皮膚也能達到組織再生的目的，所有皮膚牽張術基于上述原理，但對于如足底、足跟及踝部等局部組織致密或皮膚彈性小的創面效果可能有限，應謹慎選擇。

3.2 克氏針皮膚牽張閉合器優、缺點優點：牽張過程中依據創緣血運情況，牽張閉合器可相應調整并直觀維持拉力大小，一般維持在3 kg左右，調節 4～6 次/d，可有效避免發生創緣血供不佳、壞死等并發癥。本組術后無創面血運不暢、壞死、感覺差等并發癥發生。缺點：在使用過程中，由于調節張力的彈簧彈性模量及螺套摩擦損耗，導致拉力無法精確，術者只能憑經驗觀察判斷，無法量化皮膚受牽張時血液循環的改變及皮膚溫度的變化，也無法精確判斷指導不同部位皮膚牽張力的大小、牽張速度、張力增加幅度等。

3.3 本研究結果分析本組9例牽張成功，創面閉合。3例效果達不到預期或牽張失敗，分析原因：① 1例為骨盆及腹部嚴重開放擠壓傷，由于其腹部創面太大，局部組織感染控制不徹底，創面僅縮小1/2，經植皮及換藥后逐漸愈合。② 1例由于小腿內側逆行皮瓣術后，皮瓣供區脛骨側皮緣菲薄，殘留可牽張皮膚量少，雖創緣預置縫線以期阻擋肌肉鼓出，但小腿內側肌肉豐厚，仍局部鼓出阻擋，加上周圍組織炎癥水腫，故牽張皮緣被撕裂，后二期行植皮愈合。③ 1例由于外傷后開放脛骨干骨折，脛前軟組織缺損并骨外露創面。內固定感染控制后，試行常規皮膚牽張，但由于牽張為平行作用力，始終不能跨越脛骨前方三角形骨嵴，最終二期行局部帶蒂皮瓣修復創面順利愈合。對于這種非平面立體缺損傷口，尤其是截肢等非規則創面,可以試行搭建外固定支架，改變牽張受力方向，最終跨越立體障礙而獲得創面縮小或順利對合的效果。

圖2 患者，男，22歲，左脛骨遠端骨折術后1個月傷口感染并肌腱外露，取出內固定更換外固定架，反復清創，感染控制后行克氏針皮膚牽張閉合器治療 A.皮膚牽張前傷口外觀；B.皮膚牽張前X線片，顯示脛腓骨遠端骨折鋼板螺釘內固定；C.取出內固定更換外固定架清創情況; D.感染控制后安裝牽張閉合器;E.牽張2周后傷口情況;F.縫合2個月后傷口愈合良好 圖3 患者，男，76歲，摔傷致右小腿中段軟組織缺損2月余，清創后行克氏針皮膚牽張閉合器治療 A.清創后傷口情況;B.皮膚牽張閉合器安裝情況;C.牽張10 d后拆牽張閉合器情況; D.縫合后傷口情況;E.縫合1周后傷口情況;F.縫合7個月后外觀 圖4 患者，女，76歲，車禍致左小腿軟組織缺損骨外露2個月，反復清創，感染控制后行克氏針皮膚牽張閉合器治療 A.左小腿創面情況;B.創面清創后骨水泥片覆蓋;C.感染控制后行皮膚牽張; D.牽張3 d后創面合攏;E.縫合10 d后傷口情況;F.縫合12個月后外觀情況

3.4 皮膚牽張閉合器的適應證、禁忌證及注意事項適應證：皮膚牽張閉合器適用于各種外傷、炎癥、壓瘡、腫瘤切除后、皮瓣供區等多種原因導致皮膚軟組織缺損的遺留創面[7]。禁忌證[8-12]：① 身體情況不佳、精神障礙不配合者；② 疼痛耐受力差；③ 皮緣損傷、皮膚彈性差、周圍無正常皮膚、急性水腫組織較脆弱者；④ 特殊部位創面。注意事項：① 一般選用? 2.0 mm 的克氏針，對于創面較大，軟組織豐厚的部位，必要時可選用? 2.5 mm克氏針加大牽張強度[13]。② 盡量保持克氏針距創面邊緣1.0～1.5 cm，距創面長軸兩端1 cm 左右，既可以保護循環維持張力達到最佳速度及效果，又避免兩端牽張后局部皮膚皺褶而阻擋牽張合攏；若創面不規則，兩端邊距可相應加大。③ 牽張利用的是真皮層彈性蠕變等特性，因此謹防克氏針進入深筋膜層。④ 若創面面積較大，為使受力均勻，創面中段可加用1組牽張桿，或是分段多組牽張。⑤ 為保護皮緣血供，盡量避免游離皮下，克氏針兩端受力處翹起如小船，避免局部牽張閉合器壓迫皮膚。

綜上所述，采用克氏針皮膚牽張閉合器治療肢體軟組織缺損供區損傷小，創面愈合后瘢痕小，并發癥少，但應注意適應證及禁忌證。