Scarf截骨術治療中、重度拇外翻畸形的療效

孫劍波，樊 源，梁景棋

拇外翻畸形主要表現為第1跖趾關節向外側半脫位，第1跖骨頭內側骨贅增生以及籽骨向外側移位[1],可采用骨性截骨術或軟組織松解術等方式治療。一般認為，第1跖骨遠端的截骨術用于輕、中度拇外翻畸形，第1跖骨近端的截骨術用于重度拇外翻畸形[2]。Scarf截骨術是第1跖骨干的Z形截骨，對于中、重度拇外翻畸形均可使用，臨床適用范圍廣[2-3]。2014年9月～2015年7月，我科采用Scarf截骨術治療29例中、重度拇外翻畸形患者，效果良好，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組29例(34足)，男2例(3足)，女27例(31足)，年齡18～82(55.3±6.4)歲。15例遠端跖骨關節角(DMAA)>10°。根據Mann拇外翻嚴重程度分級：中度畸形8足，重度畸形26足。病程5～48(28.8±17.9)年。

1.2 治療方法基礎麻醉復合股神經聯合坐骨神經阻滯麻醉下手術。取第1～2跖骨間背側切口顯露跖趾關節外側關節囊和拇收肌，切斷拇收肌并松解外側關節囊。取第1跖趾關節跖內側切口，暴露關節囊內側，分離關節囊和跖骨遠端內側骨膜，注意保護跖骨遠端動脈。用擺鋸完整切除增生的第1跖骨頭內側骨贅。以距第1跖骨頭關節面約5 mm處作為起始點沿水平面進行第1跖骨干縱向截骨至基底部，截骨面距離背側骨面約3 mm；分別在第1跖骨水平截骨線兩端做跖側及背側斜向截骨，斜度為45°，形成Z形截骨。推擠跖骨頭及跖側骨塊向外側平移或旋轉1～2 mm，用導針垂直截骨面固定。透視檢查跖骨頭位置和畸形矯正狀態后，選擇合適長度螺釘固定，再切除內側多余骨質，反植于水平截骨縫隙中。切除部分增厚的第1跖趾關節內側關節囊，并用可吸收縫線緊縮縫合。如果存在拇趾過長或遠端關節固定角過大，則加做Akin截骨術，進一步短縮拇趾并矯正趾骨外翻。拇外翻矯正后需檢查前足橫弓恢復狀態，若其余跖骨頭位置較低，則通過Weil截骨術抬高相應跖骨頭。術后第1天患者即開始足踝部功能鍛煉，術后2周開始穿前足免負荷鞋下地功能鍛煉，術后X線片顯示截骨部位完全骨性愈合后開始逐漸負重功能鍛煉。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12～48(26.2±9.7)個月。患足切口均一期愈合，拇外翻外觀矯正滿意，截骨處骨性愈合時間6～16(10.4±5.7)周。術后1例出現拇趾跖內側皮膚麻木，給予口服甲鈷胺片，術后2個月癥狀逐漸消失；2例術后殘留轉移性跖骨痛，但患者均能接受目前治療狀態，并拒絕再次手術治療。術后并發癥發生率3/29，無畸形復發、趾壞死等嚴重并發癥發生。末次隨訪時，AOFAS踝-后足評分由術前34～76(61.5±18.2)分上升到58～100(90.3±37.9)分；行走時疼痛VAS評分由術前4～8(6.7±5.9)分降低到0～4(1.9±0.9)分；拇外翻角(HVA)由術前20°～50°(34.6°±29.0°)降低到5°～30°(14.9°±8.4°)；第1、2跖骨間角(IMA)由術前10°～25°(15.8°±11.7°)降低到0°～15°(7.2°±1.8°)；以上各項指標均較術前明顯改善，差異均有統計學意義(P<0.05)。

典型病例見圖1。

圖1 患者，女，39歲，后天性右足重度拇外翻畸形，行Scarf截骨術，同時聯合第1趾骨近節Akin截骨術、第2跖骨頭Weil截骨術治療 A.術前X線片，顯示右足拇外翻畸形；B.術后X線片，顯示內固定位置良好；C.術后4個月X線片，顯示右足截骨處愈合良好，矯形效果良好；D.術后19個月X線片，顯示右足矯形維持良好，無明顯復發

3 討論

Scarf截骨術可多維度矯正中、重度拇外翻畸形，應用范圍廣泛[3-6]，其禁忌證為：① DMAA較大；② 第1跖骨在矢狀面有明顯畸形；③ 嚴重的骨質疏松；④ 第1跖骨直徑過小；⑤ 第1跖楔關節不穩定；⑥ 第1跖趾關節退變；⑦ 局部有感染病灶；⑧ 下肢血運循環障礙。本研究中，15例DMAA>10°的拇外翻畸形患者同樣獲得滿意療效，這很大程度上可能與術者熟練使用該術式，反向旋轉矯正了DMAA有關，因此筆者認為，DMAA較大并非是Scarf截骨術治療拇外翻畸形的絕對禁忌證，可作為相對禁忌證。

Scarf截骨術矯形力度大且同時能提供穩定的截骨面，臨床療效滿意，并發癥發生率低，是治療拇外翻畸形的可靠術式[4-8]。本研究顯示，末次隨訪時，AOFAS踝-后足評分由術前34～76(61.5±18.2)分上升到58～100(90.3±37.9)分，這與文獻[5-6]得出AOFAS踝-后足評分顯著提高30～40分的結論類似；行走時疼痛VAS評分、HVA角和IMA角均較術前顯著降低，拇外翻外觀矯正滿意。文獻[5]報道Scarf截骨治療拇外翻畸形的并發癥發生率約為6%，包括骨折、感染、第1跖骨短縮、骨不愈合、延遲愈合或畸形愈合、畸形復發、拇內翻畸形等[3,5-7]。本研究中，患足切口均一期愈合，拇外翻外觀矯正滿意，截骨處骨性愈合時間6～16(10.4±5.7)周。無畸形復發、趾壞死等嚴重并發癥發生。術后并發癥發生率3/29，其中2例術后殘留轉移性跖痛，考慮為第1跖骨短縮所致。拇外翻術后第1跖骨短縮畸形是造成術后轉移性跖骨痛發生、發展的常見致病因素[7]，由于第1跖骨短縮，導致內側縱弓負重功能減弱甚至丟失，橫弓由于異位負重增加而塌陷，其余跖骨頭負重顯著增加造成了跖骨痛的發生。故在使用Scarf截骨術治療拇外翻畸形時應注意減少骨量丟失，并根據術中透視情況適當延長第1跖骨，矯正拇外翻后還需評估前足橫弓恢復狀態，若其余跖骨頭位置較低，可通過Weil截骨術抬高相應跖骨頭，重建第1跖骨頭和第5跖骨頭的生理負重位點。另1例術后出現拇趾跖內側皮膚麻木，給予口服甲鈷胺片，術后2個月癥狀逐漸消失，考慮為術中操作造成的拇趾內側趾神經損傷，提示術者在設計切口以及術中操作時應注意辨識和保護。