兩種手術入路行全髖關節置換術的療效比較

孫自力，朱躍良，劉 煒，曾德妙

全髖關節置換術(THA)是治療老年患者股骨頸骨折、股骨頭壞死等常用的方法。目前THA的手術入路較多，其中前外側入路是較為常見的入路方式，具有操作簡單、手術時間短等優點，但術中需廣泛切開及剝離組織，創傷較大，術中出血多、術后感染及脫位等并發癥亦較多[1-2]。直接前方入路作為一種微創入路，具有損傷小、出血少、疼痛輕、術后不易再脫位且關節功能恢復快等優勢[3-4]，越來越受到廣大外科臨床研究者的關注。2015年2月～2019年2月，紅河州第一人民醫院骨科采用直接前方入路及前外側入路THA治療78例髖部骨折及骨病患者，本研究比較兩種手術入路的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 初次行THA治療；② 隨訪時間≥3個月；③ 經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。排除標準：① 入院時手術區軟組織條件差或局部有皮膚疾病；② 髖關節融合；③ 股骨頸短小或者股骨偏心距較小以及髖關節攣縮嚴重影響髖關節功能；④ 肌肉強壯或過于肥胖；⑤ 妊娠及哺乳期婦女。

1.2 病例資料本研究共納入78例，根據手術入路方式不同將患者分為兩組。① 直接前方入路組：33例，男13例，女20例，年齡57～75(68.44±5.69)歲；體重指數(BMI) 17～29(23.67±2.80)kg/m2；術前Harris評分29～49(37.20±5.61)分。原發性骨關節炎16例，先天性髖關節發育不良5例，類風濕關節炎4例，股骨頸骨折3 例，股骨頭無菌性壞死5例。② 前外側入路組：45例，男19例，女26例，年齡59～79(67.36±5.67)歲；BMI 17～29(23.70±3.01) kg/m2；術前Harris評分23～49(38.46±5.24)分。原發性骨關節炎19例，先天性髖關節發育不良7例，類風濕關節炎6例，股骨頸骨折4例，股骨頭無菌性壞死9例。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。患者均為同一組醫師進行手術。

1.3 手術方法全身麻醉或腰硬聯合麻醉。患者健側臥位，患側朝上，以雙側腰托固定。① 直接前方入路組：自髂前上棘外下2 cm處做長9～13 cm的切口，通過Hueter間隙進入關節囊，并將關節囊U形切開暴露髖臼，用髖臼銼打磨髖臼至松質骨面有血液滲出時試模，調整角度后安裝臼杯、內襯。患肢后伸、外旋，以單鉤輔助，在股骨近端插入直骨撬和90°骨撬各1枚。再次暴露股骨近端，使用髓腔銼將髓腔擴至合適大小后，插入股骨柄假體，安裝股骨頭假體。復位髖關節，檢查假體穩定性和屈伸活動狀況良好后，放置引流管，并將20 ml 10%的氨甲環酸經引流管注入關節腔，夾閉引流管3 h，逐層縫合。② 前外側入路組：采用改良Hardinge入路，患肢外旋、內收以及后伸位，在股骨大轉子下方約8 cm處做長弧形切口，沿股骨前方上行經股骨大轉子頂端轉向后上方，直達髂后上棘位置，逐層切開皮膚、皮下組織和闊筋膜，顯露股外側肌、臀中肌及其在股骨大轉子上附著點。切斷部分臀中肌，沿股外側肌縱向切開，顯露股骨，在大轉子位置分離臀小肌和髂骨韌帶后一并切斷，顯露髖關節囊前方，切開關節囊。兩步法截除股骨頭和股骨頸，暴露髖臼并打磨至松質骨滲血后置入合適大小髖臼假體，用髖臼拉鉤牽開外展肌，于股骨近端開口擴髓，置入假體并復位。檢查假體穩定性良好并無活動性出血后，縫合關節囊，恢復臀中肌、股外側肌與大轉子腱性部分完整性。放置引流管方法與直接前方入路組相同。

1.4 術后處理兩組術后處理方式相同。術后24～48 h拔除引流管，術后預防性應用抗生素1 d，同時予局部冷敷、鎮痛、抗凝等治療。術后6 h指導患者在床上進行股四頭肌收縮、踝泵等運動。同時，彎曲腿部，借助雙上肢和(或)健側下肢進行抬臀訓練，避免臀部受壓；膝關節彎曲20°～30°進行屈伸訓練，根據患者情況確定訓練時間及活動量。直接前方入路手術當天、前外側入路組術后第2天開始髖關節小范圍訓練，活動度控制在45°以下，隨后逐漸增加范圍直至90°，訓練量以不引起肌肉過度酸痛為準。術后10 d左右開始坐椅子上進行起立的訓練，每次30～40 min，每天3次。術后2周左右，根據患者自身情況可進行首次負重鍛煉，而后根據患者恢復情況進行部分負重行走訓練。

1.5觀察指標及療效評價① 切口長度，手術時間，術中出血量，住院時間。② 術后3個月，髖臼假體外展角、前傾角及髖外展活動度。③ 術后3個月采用Harris評分評價髖關節功能改善情況。④ 術后并發癥發生情況以及末次隨訪時的步態情況。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間3個月～1年。

2.1 兩組手術情況比較切口長度：直接前方入路組為9～13(11.24±1.35)cm，前外側入路組為 15～21(17.84±1.58)cm。手術時間：直接前方入路為89～152(115.48±16.88)min，前外側入路組為75～135(105.47±17.35)min。術中出血量：直接前方入路組為200～500(304.55±90.45)ml，前外側入路組為250～600(378.89±77.96)ml。住院時間：直接前方入路組為9～18(11.64±1.88)d，前外側入路組為13～23(17.78±2.40)d。切口長度、術中出血量、住院時間直接前方入路組短(少)于前外側入路組，差異均有統計學意義(P<0.05)；手術時間直接前方入路組長于前外側入路組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組髖臼假體外展角、前傾角及髖外展活動度比較術后3個月，直接前方入路組髖臼假體外展角為36°～51°(44.02°±3.68°)，髖臼假體前傾角為14°～28°(20.36°±3.52°)，髖外展活動度為130°～172°(160.46°±16.67°)；前外側入路組髖臼假體外展角為37°～52°(45.35°±4.63°)，髖臼假體前傾角為15°～26°(19.21°±2.46°)，髖外展活動度為112°～141°(127.65°±24.34°)。髖外展活動度直接前方入路組大于前外側入路組，差異有統計學意義(P<0.05)；髖臼假體外展角、前傾角兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組Harris評分比較術后3個月Harris評分：直接前方入路組為88～97(90.76±2.03)分，前外側入路組為75～91(85.20±3.29)分，直接前方入路組高于前外側入路組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組術后并發癥以及步態情況比較兩組患者切口均一期愈合，未發生關節感染、關節脫位、下肢深靜脈血栓等嚴重并發癥。末次隨訪時，患者均能正常行走，前外側入路組14例患者步態稍蹣跚，行走步數為32～52(42.07±4.88)步/min；直接前方入路組患者步態均正常，行走步數為35～55(43.46±5.68)步/min；行走步數兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.5 兩組典型病例見圖1～6。

3 討論

3.1 髖關節置換手術入路隨著老齡化問題的日益嚴峻，越來越多的老年患者承受著一側或雙側髖關節退行性骨關節炎、股骨頭壞死、類風濕髖關節炎、先天性髖關節發育不良等關節疾病的困擾，此類疾病在引起髖部疼痛的同時，也伴有關節功能障礙，嚴重影響患者生活及工作質量，當常規的非手術治療無效時，手術治療成為大部分患者的主要選擇[5]。THA隨著假體材料學的迅速發展和手術方式的逐步改進創新，已逐漸成為一種成熟規范、療效確切的手術方式，并在各級醫院推廣普及。目前，THA可供選擇的手術入路方式較多，主要有前外側入路、直接前方入路、外側入路及后外側入路等。各種入路均有著各自的特點和適應證，并發癥發生率也各不相同，眾多臨床研究者們一直在尋找著一種手術創傷小、術中出血少、患者住院時間短、術后康復快、并發癥少的手術入路。

圖4 患者，男，61歲，右側髖關節骨關節炎，行前外側入路THA治療 A.術前X線片，顯示右側髖關節間隙丟失，股骨頭壞死；B.術后3 d X線片，顯示髖關節假體對合佳，位置正常，無內固定物松動征象；C.術后1個月X線片，顯示髖關節假體對合佳，位置正常，無內固定物松動征象 圖5 患者，男，75歲，右側股骨頭無菌性壞死，行前外側入路THA治療 A.術前X線片，顯示右側髖關節間隙丟失，股骨頭壞死； B.術后1個月X線片，顯示髖關節假體對合佳，位置正常，無內固定物松動征象； C.術后3個月X線片，顯示髖關節假體對合佳，位置正常，無內固定物松動征象；D.術后1年X線片，顯示髖關節假體對合佳，位置正常，無內固定物松動征象 圖6 患者，女，59歲，雙側股骨頭無菌性壞死，行前外側入路雙側THA治療 A～C.術前X線片，顯示雙側髖關節間隙丟失，股骨頭壞死；D.左髖術后4 d X線片，髖關節假體對合佳，位置正常，無內固定物松動征象；E.左髖術后10 d、右髖術后4 d X線片，顯示雙側髖關節假體對合佳，位置正常，無內固定物松動征象；F.左髖術后36 d、右髖術后30 d X線片，顯示雙側髖關節假體對合佳，位置正常，無內固定物松動征象；G.左髖術后66 d、右髖術后60 d X線片，顯示雙側髖關節假體對合佳，位置正常，無內固定物松動征象

3.2 前外側入路前外側入路術中需要切斷部分臀中肌、臀小肌及髖關節囊，而臀中肌、臀小肌在維持正常步態以及關節的穩定上起著重要的作用。因此，行前外側入路THA術后患者的髖關節外展無力、跛行、髖關節脫位等并發癥發生率較高[6]，同時，由于術中切開肌肉及關節囊導致損傷較大，術中出血量增加、手術時間延長。有研究[7]報道前外側入路THA手術時間長、術后出血量多、術中術后輸血率高、住院費用偏高。也有學者[8]認為前外側入路切斷臀中肌會造成外展無力及易出現跛行。

3.3 直接前方入路相比傳統的前外側入路需要切斷部分臀中肌、臀小肌及髖關節囊， 破壞髖關節的穩定性，直接前方入路因不切斷髖周肌肉，具有損傷小、疼痛反應輕、術后功能恢復快和假體脫位率低等優點，已逐漸受到重視并成為研究的熱點。直接前方入路基于下肢自然解剖間隙，避免了髖關節周圍肌肉組織的損傷，實現了真正意義上的微創，也正是因為軟組織破壞小，其手術出血量、術后止痛藥物的使用及臥床時間等均相應減少。同時，因為較少的軟組織損傷，關節穩定性良好，行直接前方入路THA治療的患者術后康復較其他入路手術更快、假體脫位率也更低，術后允許早期負重、活動，也更有利于預防臥床后壓力性損傷、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等相關并發癥的出現[9]。但也有部分學者[10]通過回顧性研究認為，直接前方入路股骨近端暴露困難、股骨柄插入操作角度小、難度較大，易損傷闊筋膜張肌和發生股骨近端骨折，學習曲線陡峭、時間較長，且其在術后遠期療效、運動學改善等方面與傳統入路并沒有明顯的差別。

3.4 兩種入路的比較本研究中，切口長度、術中出血量、住院時間直接前方入路組均短(少)于前外側入路組(P<0.05)。手術時間直接前方入路組長于前外側入路組(P<0.05)。說明相較于前外側入路，直接前方入路手術切口更小，術中出血更少，符合微創特征，但對于初學者而言，前期學習曲線較長且對技術要求較高。術后3個月，髖外展活動度、Harris評分直接前方入路組大(高)于前外側入路組，差異均有統計學意義(P<0.05)；髖臼假體外展角、前傾角兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪時，患者均能正常行走，行走步數兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。說明兩種入路均能獲得良好的早期療效，但是直接前方入路的患者能獲得更好的髖關節穩定性和外展活動度。

綜上所述，直接前方入路與前外側入路均為THA的良好手術入路，但與前外側入路相比，直接前方入路術中損傷較小、出血少，術后關節穩定性好，且可以在一定程度上縮短患者臥床時間、住院時間和減少住院費用，對于提高患者生活質量具有重要意義，雖然學習曲線較長且對醫師技能要求較高，但手術醫師一旦熟練掌握此技術，可明顯提高THA術后的臨床療效。