腹主動脈球囊阻斷術對兇險性前置胎盤產婦剖宮產預后及圍手術期血液管理的影響

許秀蘭，郭長城，朱偉彥，燕備戰

（1.河南省人民醫院 輸血科，河南 鄭州 450000；2.黃河水利委員會黃河中心醫院 檢驗科，河南 鄭州 450000）

兇險性前置胎盤是一種特殊前置胎盤，主要發生在子宮下段甚至覆蓋于宮頸內口，手術中胎盤難以剝離，易引起患者發生大量出血、止血困難等癥狀，嚴重危及產婦生命安全［1］。目前臨床上主要通過介入子宮動脈栓塞術進行止血。子宮動脈栓塞通過放射介入，將動脈導管放置在子宮動脈內，再推注入栓塞劑，從而阻斷子宮的出血，使子宮得以保留，有助于產后的恢復。但子宮動脈栓塞術可使子宮長時間暴露在放射線下，對產婦器官及新生兒造成一定影響。腹主動脈球囊阻斷術能夠對骨盆、盆腔、骶尾部、脊柱下段和下肢上段等手術出血得到有效控制，同時可減少附壁血栓。現回顧性分析2017 年3 月至2020 年6月在河南省人民醫院就診的122 例兇險性前置胎盤患者的臨床資料，探討腹主動脈球囊阻斷術治療兇險性前置胎盤產婦剖宮臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經過河南省人民醫院倫理委員批準。回顧性分析河南省人民醫院2017 年3 月至2020年6 月122 例兇險性前置胎盤患者資料，根據不同的干預方法分為兩組。對照組47 例；年齡18～30 歲，平均（25.61±2.19）歲；病程1～2 個月，平均（1.26±1.35）個月。觀察組75 例；年齡19～29 歲，平均（24.68±2.34）歲；病程1～2 個月，平均（1.46±0.87）個月。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：根據剖宮產術后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識（2016）［2］判斷；經超聲診斷為兇險性胎盤；患者及患者家屬簽訂知情同意書。排除標準：伴有其他疾病的患者；排除多胎妊娠；排除產褥期間發生重大事件的患者。

1.2 方法

對照組行子宮動脈栓塞術，使患者采用仰臥位，進行右側股動脈位置進行穿刺，把5F 子宮動脈導管置入股動脈內，對子宮動脈進行造影，使用肝素進行封管處理，采用全身麻醉開展剖宮產治療，切開子宮前壁，切開過程中最大限度減少胎盤損傷，分娩后，對子宮邊緣進行處理，并將明膠海綿顆粒注入子宮動脈導管進行栓塞，栓塞完后對胎盤進行處理，然后撤出導管，加壓包扎。

觀察組行腹主動脈球囊阻斷術，對患者進行手術前飲食、心理等進行干預，術中使患者采取仰臥位，在右側股動脈穿刺后，置入5F 動脈鞘管，使用260 cm 超滑導絲，把8F 指引導管置入體內，通過使用血管造影導管確定骼動脈和腎動脈位置后，把14 mm×40 mm 球囊擴張導管放入腹主動脈處，再進行腰部麻醉，行剖宮術，當新生兒分娩后用力泵向球囊內注入生理鹽水擴張雙側骼內動脈球囊或腹主動脈球囊，到達有效壓力值，使其能夠充分阻斷雙側骼內動脈或腹主動脈，使球囊充盈，阻斷流血，手術過程中每10 min 放松1 次球囊，每次放松1～3 min，取出胎盤，并進行切口處止血，縫合子宮切口，檢測母嬰的情況。

1.3 觀察指標

產婦預后：觀察并記錄兩組患者干預后子宮切除率、彌散性血管內凝血發生率、體重，采用Apgar 評分對新生兒進行評估，其中包括新生兒皮膚顏色、心率等項目，根據新生兒身體狀態進行評分，總分為10 分，分數越低表示新生兒呼吸功能越差，8～10 分為正常，4～7 分為輕度窒息，0～3分重度窒息。

剖宮產術中血液管理：觀察并記錄兩組患者干預后術中出血量、產后24 h 出血量、圍術期成分血輸注量。

1.4 統計學方法

通過SPSS 20.0 統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 產婦預后

干預后，觀察組子宮切除率低于對照組，新生兒體重及Apgar 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者彌散性血管內凝血發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 剖宮產術中血液管理

干預后，觀察組術中出血量、產后24 h 出血量、圍術期成分血輸注量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預后剖宮產術中血液管理指標比較（±s，mL）

表2 兩組患者干預后剖宮產術中血液管理指標比較（±s，mL）

3 討論

妊娠28 周后，胎盤位置低于胎先露部，附著在子宮下段，下緣覆蓋或達到宮頸內口稱為前置胎盤，是妊娠期嚴重并發癥之一。當前置的胎盤位于前次手術疤痕部位，發生胎盤粘連、植入，具有致命性大出血的風險則稱兇險性前置胎盤。大量出血是威脅患者生命安全的主要癥狀。子宮動脈栓塞術通過放射介入，將動脈導管放置到子宮動脈內，再送入栓塞劑從而阻斷患者出血，使出血量減少。但臨床調查顯示，子宮栓塞綜合征發生率可達40%，產后盆腔疼痛的患者有10%［3］；使患者的治療效果減弱，嚴重者可致患者死亡。腹主動脈球囊阻斷下剖宮產可在產婦發生大出血時立刻擴張球囊，阻斷血流，阻斷時間可由主刀醫師調控，能夠避免發生子宮栓塞時間較長而引起并發癥。

眾多學者認為胎盤前置與受精卵和子宮密切相關；當受精卵恰好種植到瘢痕處，并生成胎盤，但瘢痕處無法提供胎兒所需的營養，且胎兒為得到充分的血供，促使胎盤向下生長，胎盤內粗大的血管甚至會穿透子宮，侵犯膀胱，造成剖宮產時引起大出血。子宮動脈栓塞術通過使用股動脈穿刺和選擇性插管術可將造影放入子宮動脈內，在使用明膠海綿栓塞子宮動脈，明膠海棉通過機械阻塞、誘導血栓形成和血管壁炎癥而引起血管閉塞，從而達到止血的目的。但臨床研究顯示，明膠海綿只能使用達到止血效果所需的最小量，臨床上不易控制含量。腹主動脈球囊阻斷術使用球囊進行堵塞血管，且球囊直徑比腹主動脈直徑大1～2 mm，既能充分阻斷血流，又不至于損傷腹主動脈，同時人腸系膜下動脈與腸系膜上動脈、腹腔動脈之間存在良好的側支循環，阻斷腹主動脈不會影響機體的血液循環，能夠更好的達到止血的目的［4］。實驗結果顯示，觀察組患者術中出血量、產后24 h 出血量、圍術期成分血輸注量較對照組少；說明腹主動脈球囊阻斷術治療兇險性前置胎盤產婦剖宮產可以起到止血的作用。

產前長期反復出血和胎盤自身發育不良都會導致胎兒生長受限，造成新生兒出生時體重較輕或新生兒發育不良。子宮動脈栓塞術能夠起到很好的止血效果，其中明膠海綿可吸收本身體積30倍以上的液體，在局部重力作用影響下，可以起到壓迫止血的目的，促使胎盤得到充足的營養供給，避免新生兒出現發育不完全等現象。但子宮動脈栓塞術促使產婦子宮長時間暴露于放射線下，造成子宮供血減少，促使胎兒發育受到影響。腹主動脈球囊阻斷術通過在腹主動脈置入球囊，當發生出血現象時可使充氣球囊擴充到最大，從而提高主動脈的灌注壓，當球囊瞬間放氣，可導致主動脈壓力瞬間下降，可使血液迅速從而左心室泵入主動脈，從而提高患體循環血液流速，減少附壁血栓的形成。同時腹主動脈球囊阻斷下，手術視野清晰，子宮創面可得到快速精確的縫合，避免了對周圍組織的損傷，明顯改善了兇險性前置胎盤植入患者的結局及預后［5-6］。本研究結果顯示，觀察組子宮切除率低于對照組，新生兒體重及Apgar 評分高于對照組（P＜0.05）；兩組患者彌散性血管內凝血發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。說明腹主動脈球囊阻斷術治療兇險性前置胎盤產婦剖宮產能夠改善患者預后，降低子宮的切除率［7］。

綜上所述，腹主動脈球囊阻斷術對兇險性前置胎盤產婦剖宮產干預效果較好，其通過阻塞手段達到止血的目的，能夠減少患者出血量，降低子宮切除率，減少新生兒并發癥產生，適用于臨床。但本研究樣本量較少，可能導致研究結果出現偏倚，后期將彌補上述不足，進一步展開討論。