腹主動脈球囊阻斷預處理后子宮重塑術對兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者術后康復及子宮切除率的影響

張夏藝，張俊，郭麗敏

（1.南召縣婦幼保健院 婦產科，河南 南陽 474650；2.南陽市第二人民醫院 婦產科，河南 南陽 473000）

相較于單純瘢痕子宮、前置胎盤，兇險性前置胎盤（pernicious placenta previa，PPP）的胎盤植入（placental implantation abnormality，PIA）風險更高，而PIA 為產后出血的重要原因，臨床約有40% 的患者需要大量輸血［1］。PPP 伴PIA 通常發生于子宮下段、瘢痕處，受到該部位收縮能力差影響，易出現嚴重出血，增加手術止血難度，成為圍生期子宮切除的重要原因之一。腹主動脈球囊阻斷預處理為近年常用治療手段，通過將球囊置于腹主動脈，并在胎兒娩出后釋放，能預防動脈出血［2-4］。而近年，有學者逐漸在腹主動脈球囊阻斷預處理后給予患者子宮重塑，并取得明顯效果［5］。基于此，本研究抽取南召縣婦幼保健院64例PPP 伴PIA 患者，以探討腹主動脈球囊阻斷預處理后子宮重塑術的治療效果，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2018 年2 月至2020 年7 月南召縣婦幼保健院64 例PPP 伴PIA 患者，依照治療方案不同分為兩組。對照組（31 例）年齡23～37 歲，平均（30.15±3.14）歲；孕周32～40 周，平均（36.14±1.73）周；孕次2～5 次，平均（3.56±0.61）次；剖宮產次數1～3 次，平均（2.04±0.41）次；距上次剖宮產時間2～7 年，平均（4.67±0.99）年；胎盤植入部位：漿膜層17 例，深肌層14 例。觀察組（33 例）年齡23～37 歲，平均（31.06±2.85）歲；孕周32～40 周，平均（36.50±1.68）周；孕次2～5 次，平均（3.59±0.54）次；剖宮產次數1～3 次，平均（2.06±0.38）次；距上次剖宮產時間2～7 年，平均（4.70±0.91）年；胎盤植入部位：漿膜層20 例、深肌層13 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：均經磁共振等檢查確診，并經病理診斷證實為PPP 伴PIA；磁共振檢查顯示：①T2W1 圖像呈胎盤低回聲灶，血管增多、增厚；膀胱壁間斷，局部呈結節狀突起；②胎盤組織向外局限性膨隆，周圍結構變形，信號不均勻；③胎盤與子宮肌層界限不明，信號不均勻，且強化血管影穿透肌層；患者具有子宮保留意愿；臨床資料完整；無凝血等血液系統疾病。排除標準：妊娠期糖尿病；妊娠高血壓；肝腎功能障礙；手術禁忌證。

1.3 方法

1.3.1 對照組 接受產前腹主動脈球囊阻斷治療。超聲檢查患者腹主動脈內徑，評估其球囊充液量，Seldinger 技術穿刺右側股動脈，置入導絲、導管鞘（8F），在導絲引導下，于腎動脈下方髂總動脈分叉上方處放置腹主動脈球囊，使球囊導管遠端標記點與腎動脈開口處重合，阻斷時間為10～15 min/次，兩次阻斷時間間隔10 min。在選擇切口時應避開胎盤，下推膀胱，至宮頸外口水平下，止血，拔出管鞘、球囊，行剖宮產術，人工剝離胎盤，清除植入肌層胎盤組織，止血，縫合，術后常規抗感染。

1.3.2 觀察組 接受腹主動脈球囊阻斷預處理后子宮重塑術治療。腹主動脈球囊阻斷同對照組，之后進行子宮重塑術，剝離患者未植入胎盤組織，切除無法剝離處胎盤組織、子宮壁，至子宮內口上方，單針縫扎、U 型縫合切除部位子宮下段肌層、宮頸上方殘余組織，止血，開放腹主動脈球囊，在子宮供血充足后，密切觀察出血點、出血量，根據出血情況，行雙側子宮動脈結扎、子宮頸提拉縫合術，必要情況下可再次止血縫合，術后給予常規抗感染治療。

1.4 觀察指標

①圍術期情況：術中失血量、輸血量、手術時間、抗生素使用時間、術后住院時間。②產后出血情況：統計并比較兩組產后出血1 000～2 000 mL、＞2 000 mL 的發生情況。③子宮切除率：統計并比較兩組子宮切除情況。④阿普加（Apgar）評分：分別于新生兒娩出1 min、5 min 時評估，量表總分10 分，0～3 分表示重度窒息，4～6 分表示輕度窒息，7～9 分表示正常，10 分表示健康。⑤輸紅細胞懸液情況：統計并比較兩組輸紅細胞懸液＞10 u的發生情況。⑥并發癥：統計并比較兩組下肢血栓、切口感染、宮腔粘連等發生情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期情況比較

觀察組術中失血量、輸血量均較對照組少，手術時間較對照組短，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組抗生素使用時間、術后住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組產后出血情況比較

觀察組產后出血量較對照組少，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組圍術期情況比較（±s）

表1 兩組圍術期情況比較（±s）

表2 兩組產后出血情況比較 ［n（%）］

2.3 兩組子宮切除率、輸紅細胞懸液情況比較

觀察組子宮切除率、輸紅細胞懸液＞10 u 發生率均較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組Apgar 評分比較

觀察組1 min、5 min Apgar 評分均較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組子宮切除率、輸紅細胞懸液情況比較 ［n（%）］

表4 兩組Apgar 評分比較（±s，分）

表4 兩組Apgar 評分比較（±s，分）

2.5 兩組并發癥比較

觀察組僅出現1 例切口感染，并發癥發生率為3.03%（1/33）；對照組出現1 例切口感染、1 例下肢血栓、1 例宮腔粘連，并發癥發生率為9.68%（3/31）。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.338，P=0.561）。

3 討論

PPP 伴PIA 為剖宮產術后遠期并發癥，因前置胎盤附著于前次剖宮產瘢痕處，易引起孕晚期、圍生期大量出血，危及產婦生命安全。隨著剖宮產率居高不下，PPP 伴PIA 發生率呈升高趨勢發展，已成為產后出血、圍生期緊急子宮切除、孕產婦死亡的主要原因之一。因此，探討臨床治療PPP 伴PIA 更為安全、有效的治療方式具有重要意義。

腹主動脈球囊阻斷預處理為臨床常用治療手段，具有手術視野清晰、阻斷面積廣泛等優勢，通過阻斷陰道、盆腔、膀胱底部豐富血供，能減少產后出血量，預防阻斷后器官缺血。在胎兒娩出后釋放充盈的腹主動脈球囊，可發揮止血作用，但也存在一定缺點，如過度充盈可能會損傷患者內膜，形成血栓，且阻斷血流時間難以掌控［6-7］。

鄒麗等［8］指出，重塑子宮下段能控制術中出血，降低子宮切除風險。本研究結果顯示，觀察組術中失血量、輸血量、產后出血量均較對照組少，手術時間較對照組短，子宮切除率較對照組低（P＜0.05），而兩組抗生素使用時間、術后住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。與上述研究結果類似，提示腹主動脈球囊阻斷預處理后子宮重塑術治療PPP 伴PIA，能優化圍術期指標，減少出血、輸血，降低子宮切除風險。子宮重塑為臨床新型治療PIA 的方法，通過剝除未植入胎盤、切除深層植入子宮壁，并保留患者部分子宮壁肌層組織，之后進行縫合重塑，能避免反復縫合剖宮產瘢痕薄弱處組織，破壞血供，減少出血，降低子宮切除風險，減少輸血量；同時，在切除子宮壁時縫合宮頸內口上方正常肌層組織，能促進切口愈合，從而促進患者恢復［9-10］。此外。本研究還發現，觀察組輸紅細胞懸液＞10 u 的發生率較對照組低（P＜0.05），主要與重塑子宮，能減少術中失血量，從而減少相應輸血量有關。

本研究還發現，觀察組1 min、5 min Apgar 評分均較對照組高（P＜0.05），說明腹主動脈球囊阻斷預處理后子宮重塑術治療PPP 伴PIA，能提高新生兒Apgar 評分，有助于改善母嬰結局。其主要與觀察組術式對患者血供影響小有關［11］。而兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），也說明腹主動脈球囊阻斷預處理后子宮重塑術不會明顯增加并發癥，具有安全性。此外，行腹主動脈球囊阻斷預處理后子宮重塑術還應注意：術中阻斷血流時間尚未明確，但為減少相關并發癥，應盡可能減少阻斷后臟器缺血時間［12］；球囊放置及取出時，動作應輕柔，以避免內膜損傷后引起血栓。

綜上，腹主動脈球囊阻斷預處理后子宮重塑術治療PPP 伴PIA，能優化圍術期指標，減少出血、輸血，降低患者子宮切除率，提高新生兒Apgar 評分。