麥肯基技術支持下腰椎運動鏈遠程分期康復指導對側路腰椎間孔鏡術后LDH患者腰椎功能狀態及腰部屈伸活動度的影響

康小彪，李鵬飛，劉海爽

（鄭州大學第一附屬醫院 骨科，河南 鄭州 450000）

腰椎間盤突出癥（lumber disc herniation，LDH）是由于腰部穩定性降低，髓核從破裂的纖維環處突出后對脊髓、脊神經根造成壓迫刺激，引發疼痛、腰椎功能下降等［1］。當前除予以椎間孔鏡手術切除突出的椎間盤以解除神經根壓迫外，通常配合術后腰椎康復指導，通過牽引、推拿、腰部肌力訓練強化腰椎功能狀態，但因該方案局限于腰背肌的力量訓練，未重視機體核心運動聯合體，導致腰 椎功能 狀態恢 復緩慢［2］。麥肯基（McKenzie）技術是以生物力學作為原理，將腰椎骨盆下肢視為機體核心運動聯合體，通過腰段脊柱的伸展運動，維持脊柱正確的解剖學姿勢及針對性的主動運動的技術，基于McKenzie 技術支持下腰椎運動鏈遠程分期康復指導用于LDH 患者術后值得研究。故本研究將展開探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫院倫理委員會批準，患者及家屬簽訂知情同意書后，前瞻性將鄭州大學第一附屬醫院2018 年9 月至2020 年6 月收治的93 例行側路腰椎間孔鏡LDH 患者分組，按照隨機數字表分為對照組46 例和觀察組47 例。對照組男25 例，女21例；年齡30～56 歲，平均（44.98±5.64）歲；病程5～10 個月，平均（8.01±0.58）個月；體質量指數（BMI）21～24 kg/m2；平均（22.84±1.01）kg/m2；L3～L4 突出4 例，L4～L5 突出20 例，L5S1 突出22例；單節段30 例，雙節段16 例。觀察組男28例，女19 例；年齡32～58 歲，平均（45.02±5.99）歲；病程4～11 個月，平均（7.96±0.61）個月；BMI 21～24 kg/m2；平均（22.98±0.92）kg/m2；L3～L4 突出3 例，L4～L5 突出19 例，L5S1 突出25例；單節段32 例，雙節段15 例。上述資料兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：經CT、MRI 等影像學檢查確診LDH［3］；首次確診且行側路腰椎間孔鏡手術；椎間盤突出癥程度為突出或脫出。排除標準：腰椎間盤突出復發者；既往腰椎部手術史；合并強直性脊柱炎；McKenzie 治療禁忌證。

1.2 方法

兩組患者均由同一組醫師實施側路腰椎間孔鏡治療，術后均予以飲食、休息等常規指導。

對照組予以常規腰椎術后康復指導：采用自動腰椎牽引床指導患者采取仰臥位，雙膝屈起置于三角形軟墊上，根據患者體重設置牽引量，并逐漸增加，20 min/次，1 次/d；腰背肌鍛煉：開展雙上肢屈肘搭肩、展臂呼吸、直腿抬高練習和俯臥撐、飛燕點水式練習，30 min/次，1 次/d。

觀察組給予基于McKenzie 技術的腰椎運動鏈遠程分期康復指導。康復分期和康復方案原則：一期（術后2 d 至6 周，以臥床休息、被動、主動活動為主）、二期（術后6～12 周，以主動伸展脊柱、逐步牽拉腰背部肌肉為主）和三期（術后12～24 周，以強化腹部和骨盆部訓練，步態訓練為主），出院后以門診或遠程指導方式進行實施康復訓練。訓練方案：①腰臀部肌肉。a.橋式運動，雙手放于體側，仰臥位，單腿屈曲足底踩至床面，同側髖部向上項出；b.平臥拱身，雙上肢位于體側，手掌朝向床面，頸后、足跟部作為支撐點，將腰臀部向上拱出；c.仰臥團身抱：屈髖屈膝雙手抱于膝關節，保持5 s；②腹部肌肉。a.仰臥上肢支撐：雙手支撐于床面，緩慢抬起上半身，盡量拉伸軀干；b.仰臥抬腿：伸髖伸膝，上肢位于胸前同時屈髖屈膝直腿抬高下肢，保持均勻呼吸；c.改良燕飛：俯臥位，小腹部墊一薄枕，上肢位于身后，下肢伸直髖關節后伸；③骨盆與下肢功能。a.臥位骨盆交替旋前：仰臥，雙手置于髂前上棘，雙側髂骨以雙手的阻力進行交替主動旋前；b.側臥位骨盆側方強化：指導患者側臥位，同時同側肘關節、膝關節支撐地面，另一側上肢肩外展肘關節屈曲，髖關節外展，膝、踝關節屈曲90°；c.爬行訓練：雙手、雙足觸地，降低重心，軀干與地面貼近平行，下肢屈曲，同側髖關節外展外旋。以上訓練30 min/次，1 次/d。

兩組均連續訓練24 周，期間無失訪病例。

1.3 觀察指標和評價標準

①腰椎功能狀態：干預前后采用Oswestry 腰椎功能障礙指數［4］（ODI，總分50 分，得分高則功能差）和日本骨科學會（JOA）腰椎疾患治療成績評分標準［5］（總分29 分，得分高則功能好）評價。②多裂肌橫截面積及步態分析：利用MRI 對手術節段掃描，選擇腰椎多裂肌橫截邊界，計算面積；采用MyoMotion 步態分析系統，通過傳感器建立人體三維模型，獲取左右支撐相比值，越接近1，步態越穩。③腰部屈伸活動度：干預前后采用關節活動計測量腰部屈伸（前屈、后伸及左右側屈）活動度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.1 軟件分析數據。計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腰椎功能狀態比較

觀察組干預后ODI 低于對照組，JOA 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 多裂肌橫截面積及步態分析比較

觀察組干預后多裂肌橫截面積、左右支撐相比值水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 腰部屈伸活動度比較

觀察組干預后前屈、后伸、左、右側屈活動度均大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組腰椎功能狀態（±s，分）

表1 兩組腰椎功能狀態（±s，分）

注：?與同組干預前比較，P＜0.05。

表2 兩組多裂肌橫截面積及步態分析（±s）

表2 兩組多裂肌橫截面積及步態分析（±s）

注：?與同組干預前比較，P＜0.05。

表3 兩組腰部屈伸活動度（±s，°）

表3 兩組腰部屈伸活動度（±s，°）

注：?與同組干預前比較，P＜0.05。

3 討論

LDH 的發病率因人們生活習慣的改變而逐年升高，椎間孔鏡術能借助微創器械切除突出的椎間盤及相應節段關節突等，已成為當前主要治療手段，通常予以腰部肌力訓練等常規康復指導。但現代研究認為［6］，脊椎后突出不良姿勢及日常生活中的持續腰椎屈曲運動，可導致椎間盤內壓力升高而引發LDH，故針對LDH 術后患者康復指導應根據解剖學和生物力學特性出發，而常規康復指導未注重上述特性，改善相對緩慢。McKenzie 技術是以“動態椎間盤模型”作為核心理論，其力學體系與人體椎間盤生物力學原理高度一致［7］，本研究結合椎間孔鏡術后恢復特點，將McKenzie 技術支持下腰椎運動鏈遠程分期康復指導用于LDH 患者術后，以期能進一步改善腰椎功能狀態。

腰部多裂肌由于其橫截面積顯著多于其他腰部椎旁肌，且在穩定脊柱和維持步態中意義重大。本研究中，觀察組干預后多裂肌橫截面積、左右支撐相比值水平高于對照組（P＜0.05）。因椎間孔鏡術后不同階段的康復要點是有所區別的，故本研究對術后不同時間進行分期康復，分為一期（術后2 天至6 周）、二期（術后6～12 周）和三期（術后12～24 周），出院后由門診或遠程指導方式對康復訓練進行持續性指導，保證運動鏈的連續性。同時制定各期康復訓練原則，一期主要以臥床休息、主動、被動活動為主，二期以主動伸展脊柱，減輕椎間盤壓力，循序漸進拉伸腰背部肌肉，促使肌肉柔韌度增加為主；三期主要對腹部、骨盆部核心肌群進行強化訓練，提高步態協調性；且在訓練過程始終以使脊柱各關節回到中立位，避免腰椎間盤向邊緣移動為原則，針對性進行腰臀部、腹部、骨盆及下肢功能的訓練，逐步增加多裂肌橫截面積［8］。另外，該方案不局限于腰背肌、腹肌的力量訓練，而是將腰椎骨盆下肢視為機體核心運動聯合體，糾正腰椎骨盆運動鏈力學異常，改善步態。

脊柱在正常情況下具有一定的活動度，且不同部位活動度具有差異，受腰椎關節的改變、手術創傷、疼痛等因素的影響，使腰椎活動度受限，影響腰椎功能狀態。本研究中，觀察組干預后前屈、后伸、左、右側屈活動度和JOA 評分高于對照組，ODI 低于對照組（P＜0.05）。McKenzie 技術以“動態椎間盤模型”為理論核心，以伸展為主要內容，首先通過腰臀部肌肉訓練，幫助患者獲得脊柱中立的本體感覺，然后依次恢復伴有運動范圍障礙的肢體活動；其次通過腹部肌肉訓練拉伸腰背部肌肉，提高肌肉柔韌度，強化核心肌群的淺層和深層肌肉，協調收縮提高運動鏈的運動效能［9］；最后通過骨盆與下肢功能訓練，協調整合脊柱和四肢運動系統。且期間以向心變化趨勢和離心變化趨勢指導下一步訓練方案分期康復針對性強，能確保腰腹臀背部肌肉得到更加系統的鍛煉，利于患者建立正確的運動模式再學習的過程，逐步強化薄弱的核心力量環節，促使身體姿勢習慣和脊柱日常的曲度得到改善［10］。

綜上所述，McKenzie 技術支持下腰椎運動鏈遠程分期康復指導可通過增加行側路腰椎間孔鏡LDH 患者術后多裂肌橫截面積，提高腰部屈伸活動度，改善步態和腰椎功能。本研究不足之處在于研究對象局限于LDH 手術患者，該方法對保守治療的LDH 患者是否有效仍需探討，且研究樣本量相對較少，可能導致研究結果發生偏倚，后期將彌補上述不足，進一步展開討論。