不同濃度右美托咪定復合羅哌卡因用于腹直肌鞘阻滯對全麻開腹手術患者的影響

韓慶峰，張點紅

（1.河南漯河市第五人民醫院 麻醉科，河南 漯河 462300；2.河南漯河市第一人民醫院 麻醉科，河南 漯河 462000）

開腹手術的創傷、疼痛、麻醉藥物的干擾、內環境的紊亂均可誘發強烈的應激和炎癥反應，抑制免疫功能［1］，影響機體康復。腹直肌鞘阻滯的安全性、有效性已被證實，右美托咪定腎上腺素α2受體激動藥，可產生鎮靜、鎮痛、降壓、免疫保護、抗感染和抗應激作用［2］，能增強并延長局麻藥效應［3］，是局麻藥良好佐劑，但在腹直肌鞘阻滯中的適宜劑量尚待研究，本研究擬評估不同濃度右美托咪定復合羅哌卡因用于腹直肌鞘阻滯對全麻開腹手術患者的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究經漯河市第五人民醫院倫理委員會審批，所有患者及家屬均已簽署書面知情同意書。選取擇期開腹行直腸癌根治術的患者120 例，年齡40～60 歲，體重50～75 kg，美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅰ或Ⅱ級。隨機將患者分為4 組，各30 例。R 組（0.3% 羅哌卡因，瑞典阿斯利康公司），DR1組［0.5 μg/mL 右美托咪定（揚子江藥業集團有限公司）復合0.3%羅哌卡因］，DR2組（1 μg/mL 右美托咪定復合0.3%羅哌卡因），DR3組（2 μg/mL 右美托咪定復合0.3%羅哌卡因）。排除標準：嚴重心肺肝腎疾病、凝血功能障礙、神精異常、心律失常、糖尿病、有右美托咪定或羅哌卡因過敏史。

1.2 麻醉方法

入室后建立靜脈通道及動脈穿刺置管，監測患者各項生命體征，麻醉誘導前30 min 超聲下行雙側腹直肌鞘阻滯，回抽無血液后，每側分別注入各組配制的局部麻醉藥物20 mL，彩超下可見藥液在腹直肌和腹直肌后鞘之間擴散。全麻誘導（靜脈注射咪達唑侖0.02～0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg）氣管插管機械通氣，術中靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼、順式阿曲庫銨維持麻醉，監測腦電雙頻指數（BIS）、手術體積描計指數（SPI）和肌松深度，維持循環穩定，維持良好的肌松、鎮痛和鎮靜深度，術畢四組患者連續48 h行靜脈自控鎮痛（PCIA）（舒芬太尼2 μg/kg+酮咯酸氨丁三醇120 mg+昂丹司瓊8 mg+生理鹽水至200 mL，持續劑量3 mL/h，PCA 劑量1.5 mL，鎖定時間25 min），布托啡諾1 mg 靜脈注射作為補救鎮痛方式，維持視覺模擬評分（VAS）≤3 分。

1.3 觀察指標

分別于術前1 h、術中1 h、術畢、術后1 h、術后24 h 及術后48 h（T1～T6）時，抽取動脈血樣，用流式細胞法檢測CD42+、CD14+和人類白細胞抗原（HLA）-DR+水平；用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測C 反應蛋白（CRP）濃度。采集靜脈血樣，用放射免疫法檢測腎上腺素（E）和去甲腎上腺素（NE）濃度，用量子點免疫熒光層析法檢測白細胞介素6（IL-6）濃度。記錄丙泊酚、瑞芬太尼、布托啡諾使用率，手術時間、蘇醒時間、蘇醒間駐留時間，鎮痛泵按壓次數、心動過緩發生率、低血壓發生率、術后嗜睡發生率、術后呼吸抑制及藥物過敏等不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組內比較采用重復測量設計的方差分析，組間比較采用成組t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組患者術中麻醉和術后鎮痛藥物應用情況

本研究共納入患者120 例，術后均未發生呼吸抑制、右美托咪定或羅哌卡因過敏等不良反應。與R 組和DR1組比較，DR2、DR3組丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、布托啡諾使用率、鎮痛泵按壓次數減少，差異有統計學意義（P＜0.05）；與DR2組比較，DR3組丙泊酚用量減少，差異有統計學意義（P＜0.05），瑞芬太尼用量、布托啡諾用量、鎮痛泵按壓次數差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 四組患者術中麻醉和術后鎮痛藥物應用情況比較（n=30）

2.2 四組患者不同時點CD42+/CD14+和HLADR+/CD14+比值變化情況

與術前T1時比較，T2～T6時四組患者CD42+/CD14+比值增大，HLA-DR+/CD14+比值減小，差異有統計學意義（P＜0.05）。與R 組和DR1組比較，T2～T6時DR2、DR3組CD42+/CD14+比值減小，HLA-DR+/CD14+比值增大，差異有統計學意義（P＜0.05）。與R 組比較，DR1組T2～T6時以上指標差異無統計學意義（P＞0.05）；與DR2組比較，DR3組T2～T6時以上指標差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 四組患者不同時點CRP、IL-6 濃度變化情況

與術前T1時比較，術中與術后各時點四組患者CRP 濃度、IL-6 濃度均增大，差異有統計學意義（P＜0.05）。與R 組和DR1組比較，T3～T6時DR2組、DR3組CRP 濃度均減小，T2～T6時DR2組、DR3組IL-6 濃度均減小，差異有統計學意義（P＜0.05）。與R 組比較，DR1組T2～T6時以上指標差異無統計學意義（P＞0.05）；與DR2組比較，DR3組T2～T6時以上指標差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 四組患者不同時點CD42+/CD14+和HLA-DR+/CD14+比值比較（n=30，±s，%）

表2 四組患者不同時點CD42+/CD14+和HLA-DR+/CD14+比值比較（n=30，±s，%）

注：1）與同組T1時比較，P＜0.05；2）與R 組和DR1組比較，P＜0.05。

表3 四組患者不同時點CRP、IL-6 濃度比較（n=30，±s）

表3 四組患者不同時點CRP、IL-6 濃度比較（n=30，±s）

注：1）與同組T1時比較，P＜0.05；2）與R 和DR1組比較，P＜0.05。

2.4 四組患者不同時點E、NE 濃度變化情況

與術前T1時比較，R、DR1組T2～T4時E、NE濃度均減小，DR2、DR3組T2～T5時E 濃度、NE 濃度均減小，差異有統計學意義（P＜0.05）。與R 組和DR1組比較，T2～T5時DR2、DR3組E 濃度、NE濃度均減小，差異有統計學意義（P＜0.05）。與R組比較，T2～T5時DR1組E 濃度、NE 濃度差異無統計學意義（P＞0.05）；與DR2組比較，T2～T5時DR3組E 濃度、NE 濃度差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.5 四組患者不良反應和蘇醒情況比較

與R 組和DR1組比較，DR2組低血壓發生率、心動過緩發生率、蘇醒時間、蘇醒間駐留時間、術后嗜睡發生率差異無統計學意義（P＞0.05），DR3組低血壓發生率、心動過緩發生率、蘇醒時間、蘇醒間駐留時間、術后嗜睡發生率均增加，差異有統計學意義（P＜0.05）。與DR2組比較，DR3組低血壓發生率、心動過緩發生率、蘇醒時間、蘇醒間駐留時間、術后嗜睡發生率均增加，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表4 四組患者不同時點E、NE 濃度比較（n=30，±s）

表4 四組患者不同時點E、NE 濃度比較（n=30，±s）

注：1）與同組T1時比較，P＜0.05；2）與R 和DR1組比較，P＜0.05。

表5 四組患者不良反應和蘇醒情況比較（n=30）

3 討論

腹直肌和腹直肌后鞘之間有T9-11神經纖維分布，支配腹中線區域組織，腹直肌鞘阻滯可以提供該區域良好神經阻滯。有研究表明0.3%羅哌卡因用于腹橫肌平面阻滯（TAPB）在腹式子宮全切除術中有著良好的作用［4］，據此本研究選用羅哌卡因濃度為0.3%，每側20 mL 的常用容量。有研究發現當右美托咪定的劑量不超過2 μg/kg 或者聚集濃度不超過2 μg/mL 時，可產生局部麻醉藥效應且無神經毒性［5］，據此本研究選用右美托咪定濃度為0.5 μg/mL、1.0 μg/mL 和2.0 μg/mL。疼痛和阿片類藥物是導致炎癥反應的主要因素，腹部手術創傷大、疼痛劇烈、牽拉反應強、機體內環境干擾大、所需麻醉藥物劑量多加上CO2氣腹，均誘發強烈的應激和炎癥反應，抑制細胞免疫反應，并形成惡性循環［6］，影響患者生命體征的穩定，阻礙病情的康復。右美托咪定激動α2受體，阻止有害信號的傳導，抑制有害物質的釋放，降低炎癥因子的濃度，減輕炎癥反應，保護細胞免疫功能，同時抑制兒茶酚胺釋放，而產生鎮痛、抗炎癥反應、抗應激反應、改善機體免疫［7］。CD42+/CD14+、CRP和IL-6 濃度可反映炎癥水平；HLA-DR+/CD14+反映細胞免疫功能情況；E、NE 濃度反映應激反應狀態。本研究中，與R 組和DR1組比較，DR2、DR3組T2～T6時點CD42+/CD14+比值減小，T2～T6時點HLA-DR+/CD14 比值增大，T3～T6時點CRP 濃度減小，T2～T6時點IL-6 濃度減小，T2～T5時點E 及NE 濃度減小（P＜0.05）；DR2、DR3組丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、布托啡諾使用率和鎮痛泵按壓次數均少于R 組和DR1組（P＜0.05），與DR2組比較，DR3組丙泊酚用量減少（P＜0.05）；與R 組和DR1組比較，DR2組低血壓發生率、心動過緩發生率、蘇醒時間、蘇醒間駐留時間、術后嗜睡發生率差異無統計學意義（P＞0.05），DR3組低血壓發生率、心動過緩發生率、蘇醒時間、蘇醒間駐留時間、術后嗜睡發生率均增加（P＜0.05）；與DR2組比較，DR3組低血壓發生率、心動過緩發生率、蘇醒時間、蘇醒間駐留時間、術后嗜睡發生率均增加（P＜0.05）。這驗證了右美托咪定在神經阻滯麻醉中的封頂效應［8］和低血壓、心動過緩與右美托咪定劑量相關性。

綜上所述，1 μg/mL 右美托咪定復合0.3%羅哌卡因用于腹直肌鞘阻滯對開腹手術患者圍術期中，能較好地抑制患者應激和炎癥反應，保護其細胞免疫功能，提供良好的鎮痛，且不良反應較少，有利于病情的康復。