經傷椎置釘治療腰椎骨折

程 濤，田炳方，張勝友

脊柱骨折主要發生在胸腰椎，腰椎作為脊柱承受力和活動度最大的部位，恢復和重建受損腰椎的序列和穩定，對促進患者康復具有重要意義[1]。目前治療腰椎骨折的方法以跨傷椎固定為主，但該方式的治療失敗率較高[2-4]，其主要原因可能與術后腰椎曲度變化有關。Wrenta et al[5]對行跨傷椎固定治療的腰椎骨折患者進行了3年的隨訪研究，結果發現在低位腰椎(L3～5)區域，椎體后凸畸形和位移發生率較高。而Hartr et al[6]研究進一步表明，與跨傷椎固定相比，經傷椎固定在屈伸和旋轉運動方向具有更強的生物力學穩定性。本研究對2016年1月～2019年1月我科采用經傷椎固定和跨傷椎固定治療的60例腰椎骨折患者資料進行回顧性分析，本研究比較兩種固定方法的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 經影像學檢查確診為腰椎骨折，有明顯手術指針；② 均為外傷所致且為首次接受治療；③ 均為單一椎體骨折；④ 神經功能ASIA分級≥C級；⑤ 行經傷椎或跨傷椎固定；⑥ 臨床資料完整；⑦ 患者或其家屬知情同意。排除標準：① 合并腰椎骨腫瘤轉移或其他腰椎疾病；② 有陳舊腰椎骨折史；③ 有手術禁忌證[7]。

圖1 腰椎曲度參數 A.LL：先做S1下終板和L1上終板的平行線，再分別做這兩條線的垂線，兩垂線所成的銳角；B.LCV：T12下終板后緣與S1上終板后緣連一條線，將L1～5椎體后緣連成弧線，測量弧頂至弦(T12～S1)的最長垂直距離；C.FVHR：以傷椎上、下位完整椎體前緣高度和的1/2作為傷椎正常前緣的參考高度，傷椎實際高度所占參考高度的百分比即FVHR=2×b/(a+c)×100%

1.2 病例資料本研究納入60例，根據固定方法不同分為觀察組(采用經傷椎固定，32例)和對照組(采用跨傷椎固定，28例)。① 觀察組：男18例，女14例，年齡19～62(40.2±5.9)歲；骨折椎體：L17例，L28例，L38例，L45例，L54例；骨折AO分型：A型19例，B型13例；骨折原因：墜落傷11例，摔傷12例，砸傷5例，其他傷4例；ASIA分級：C級1例，D級8例，E級23例；傷后至手術時間1～4 d。② 對照組：男17例，女11例，年齡21～63(41.1±6.2)歲；骨折椎體：L15例，L27例，L34例，L47例，L55例；骨折AO分型：A型18例，B型10例；骨折原因：墜落傷11例，摔傷10例，砸傷6例，其他傷1例； ASIA分級：D級6例，E級22例；傷后至手術時間1～5 d。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.3 手術方法① 觀察組：全身麻醉。患者俯臥位，C臂機透視下使用金屬網格進行體表定位，取腰椎正中切口，標記出傷椎及其上下鄰近椎體椎弓根體表投影。沿棘突切開，充分暴露傷椎、鄰近脊柱椎板及關節突關節，確認螺釘進針點無誤后將螺釘經椎弓根置入。選擇長度適宜的連接棒，折彎成患者腰椎曲度類似程度進行撐開復位，滿意后將螺母逐個鎖緊。放置引流管，沖洗后縫合切口。② 對照組：對傷椎的鄰近椎體行椎弓根螺釘置入，傷椎不予置釘，其余步驟同觀察組。

1.4 術后處理常規給予預防感染治療。待引流量<50 ml/d后拔除引流管。術后1周開始定期復查X線片，術后6周開始在支具幫助下適當下床活動。

1.5 觀察指標① 腰椎曲度參數：腰椎前凸角(LL)、腰椎曲度值(LCV)、傷椎前緣高度百分比(FVHR)，見圖1。② 記錄疼痛VAS評分和術后并發癥發生情況。

2 結果

患者均獲得12個月隨訪。

2.1 兩組腰椎曲度參數比較見表1。術后1周、6個月、12個月的LL、LCV和FVHR兩組均大于術前(P<0.05)；觀察組均大于對照組(P<0.05)。

表1 兩組腰椎曲度參數比較

2.2 兩組疼痛VAS評分比較見表2。術后1周、6個月、12個月疼痛VAS評分兩組均低于術前(P<0.05)；術后1周、6個月兩組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，術后12個月觀察組低于對照組(P<0.05)。

表2 兩組疼痛VAS評分比較[分，

與術前比較：*P<0.05

2.3 兩組并發癥比較對照組中1例內固定螺釘出現松動，觀察組無相關并發癥發生。

2.4 兩組典型病例見圖2～9。

圖2 患者，61歲，摔傷致L2椎體骨折，行經傷椎固定術 A.術前X線片，顯示L2椎體骨折；B.術后1周X線片，顯示經傷椎置釘內固定，椎體高度恢復；C.術后12個月X線片，顯示內固定位置良好，未出現內固定松動或斷裂 圖3 患者，女，45歲，高處墜落傷致L4椎體骨折，行經傷椎固定術 A.術前X線片，顯示L4椎體骨折；B.術后1周X線片，顯示傷椎內固定牢靠，腰椎生理前凸恢復；C.術后6個月X線片，顯示傷椎固定良好 圖4 患者，男，51歲，摔傷至L2椎體骨折，行經傷椎固定術 A.術前X線片，顯示L2椎體骨折；B.術后1周X線片，顯示椎體高度恢復；C.術后12個月X線片，顯示內固定位置良好 圖5 患者，男，50歲，摔傷致L3椎體骨折，行經傷椎固定術 A.術前X線片，顯示L3椎體骨折；B.術后1周X線片，顯示椎體高度、生理前凸恢復正常；C.術后12個月X線片，顯示內固定位置良好 圖6 患者，女，49歲，摔傷致L3椎體骨折，行跨傷椎固定術 A.術前X線片，顯示L3椎體骨折；B.術后1周X線片，顯示椎體高度恢復，傷椎后凸Cobb角得到糾正；C.術后9個月X線片，顯示內固定在位 圖7 患者，男，44歲，砸傷致L3椎體骨折，行跨傷椎固定術 A.術前X線片，顯示L3椎體骨折；B.術后1周X線片，顯示內固定位置良好；C.術后6個月X線片，顯示內固定位置良好 圖8 患者，男，44歲，砸傷致L3椎體骨折，行跨傷椎固定術 A.術前X線片，顯示L3椎體骨折；B.術后1周X線片，顯示傷椎仍有部分高度未恢復；C.術后9個月X線片，顯示內固定在位

圖9 患者，男，52歲，高處墜落傷致L1椎體骨折，行跨傷椎固定術 A.術前X線片，顯示L1椎體骨折；B.術后1周X線片，顯示椎體高度恢復良好，但生理前凸恢復欠佳；C.術后12個月X線片，顯示內固定在位

3 討論

3.1 手術治療腰椎骨折的優勢腰椎作為脊柱受力和活動度最大的部位，保持良好的腰椎曲度對維持脊柱生物力學功能具有重要意義。L3～5是腰椎骨折好發節段[8]，而該節段骨折極易引起腰椎曲度的變化，從而影響脊柱骨折術后的功能康復。因此，精確重建腰椎曲度對于腰椎骨折的治療顯得極其重要。然而，腰椎骨折治療方案一直是臨床爭論的熱點，有研究[9]認為，與手術治療相比，采用非手術治療神經功能未受損的腰椎骨折患者可明顯縮短患者的疼痛時間，且在恢復腰椎曲度上與手術治療比較無明顯差異。但也有研究[10]認為，手術治療的臨床預后明顯優于非手術治療。劉曉曦 等[11]通過對171例采用手術和非手術治療的腰椎骨折患者臨床預后效果進行對比發現，手術治療的患者不僅疼痛緩解時間更短，且在恢復椎體高度、曲度及矯正后凸方面明顯優于非手術患者。自1959年Boucher將椎弓根內固定引入脊柱骨折手術治療以來，脊柱骨折的治療技術得到進一步的發展。研究[12]證實，椎弓根螺釘內固定術可有效促進骨折愈合，維持LL和LCV。

3.2 跨傷椎置釘與經傷椎置釘的療效比較目前傳統的螺釘內固定術以跨傷椎內固定為主，但這種固定方式僅對傷椎的上下鄰近椎體行螺釘置入，傷椎不予置釘，所以存在懸掛和四邊形效應，且螺釘工作距離長，抗旋轉性和后凸畸形矯形效果差，易導致固定失敗等并發癥。有研究[13]對19例內固定斷裂患者的臨床資料進行分析發現，下腰椎由于其特殊生理位置，脊柱應力主要集中于此，導致其承載力較大，因而易發生斷裂。葉輝 等[14]回顧性分析發現，采用跨傷椎內固定術治療的腰椎骨折患者，術后矯正角度丟失>10%的比例約占55%，術后腰椎曲度重建失敗可能是導致內固定斷裂的最主要原因。與跨傷椎置釘不同，經傷椎置釘即對傷椎及其上下鄰近椎體均行螺釘內固定，通過在傷椎建立支點，將螺釘工作距離減半，避免了內固定載荷過大而導致內固定失敗，同時撐開力量直接作用于傷椎，有助于傷椎高度恢復，而且傷椎螺釘輔助支撐可以有效防止傷椎高度丟失，并對傷椎后凸骨塊起到直接推頂作用，可有效矯正傷椎后凸畸形[15]。劉匆聰 等[16]對6根市售新鮮家豬L1～5脊柱標本研究后發現，與傳統短節段固定相比，經傷椎固定在屈伸和旋轉運動方面具有更強的生物力學穩定性。羅狄鑫 等[17]對96例單一胸腰椎骨折患者行傷椎置釘，1年后傷椎前緣高度壓縮率較術前顯著降低(P<0.05)，提示經傷椎置釘具有內固定牢固、矯正效果好等優點，可有效治療胸腰椎骨折。本研究結果顯示，觀察組采用傷椎置釘，術后各時間點LL、LCV和FVHR均明顯大于對照組，提示經傷椎內固定可以更好地矯正腰椎曲度。另外，對照組中1例內固定螺釘出現松動，而觀察組未出現相關并發癥。其原因可能與跨傷椎內固定使螺釘負荷增加，從而影響螺釘與椎體的結合強度有關。

綜上所述，經傷椎置釘治療腰椎骨折可更好地矯正腰椎曲度，改善腰部疼痛。但由于本研究樣本有限，相關結論仍需要更大的樣本研究進行驗證。