兒童肺移植術后ICU護理的研究

王 瓊，黃琴紅，高 飛

（南京醫科大學附屬無錫人民醫院，江蘇 無錫 214000）

肺移植是提高終末期呼吸衰竭患者生存率的唯一方法[1-2]。隨著肺移植技術的推廣和提高，更規范的免疫抑制方案、更優的供肺保護方法逐漸被提出，兒童肺移植手術在我國也逐步得到開展，但總體數量仍偏少[3]，因此相關患兒術后護理經驗也極其有限。我院作為中國最大的肺移植醫療機構，在2020 年1 月至2020 年11 月期間，共開展肺移植手術118 例，其中兒童肺移植手術3 例。肺移植術后患兒在ICU 治療期間的護理難度較高，本文將3 例兒童肺移植患者護理和觀察情況匯總如下。

1 一般資料

2020 年1 月至2020 年11 月本院完成肺移植手術118 例，其中3 例為兒童肺移植患者，包括男孩1例，女孩2 例，年齡分別為2 歲2 月、10 歲6 月、5歲5 月。3 例兒童肺移植患者中，病例1 行橫斷胸骨雙肺移植術，右肺冷缺血時間為5 小時30 分鐘，左肺冷缺血時間為7 小時20 分鐘，術中失血200 mL，輸血550 mL。總住院時間為7 個月，其中術前已住院5 個月。其術前氣管切開時間較長，因此雖然可脫呼吸機，但暫時無法拔除氣切套管，術后2 個月帶管出院，經積極康復出院后1 個月已拔除氣切套管。病例2 行橫斷胸骨雙肺移植術，右肺冷缺血時間為8 小時34 分鐘，左肺冷缺血時間為9 小時30 分鐘，術中失血800 mL，輸血700 mL。患兒年齡較長，術前情況較好，故總住院時間僅為17 天，隨即順利康復出院，出院后隨訪患兒恢復良好。病例3 行ECMO 輔助下橫斷胸骨雙肺移植術，右肺冷缺血時間為7 小時45 分鐘，左肺冷缺血時間為9 小時30 分鐘，術中失血800 mL，輸血700 mL。患兒目前總住院時間為3 個月，術前、術后均存在嚴重的呼吸性酸中毒，術后嘗試脫機拔管，因二氧化碳潴留再次行氣管插管、機械通氣，考慮短期內難以脫機拔管，故行氣管切開術，目前間斷脫機鍛煉中，已轉回普通病房，繼續積極康復治療。3 例肺移植患兒具體資料見表1。

表1 一般資料情況

2 綜合護理

2.1 保護性隔離

肺移植術后患兒需行免疫抑制治療，免疫功能往往比較低下，需做好預防性保護隔離措施。我院胸科ICU 均為獨立的單間隔離病房，所有醫生、護士、護工等人員進入房間前需做好手衛生，戴好帽子和口罩，接觸患兒前穿保護性隔離衣。房間內物品表面、地面和墻面每天采用1000 mg/L 含氯消毒劑拖擦，每周協助本院院感處做好院感監測[4]。每班盡可能固定安排單獨的醫生、護士管理患兒，避免病人之間的交叉感染。

2.2 持續密切監護

肺移植患兒術后24 小時的血流動力學、氧合情況往往波動較大，因此，持續密切的監護尤為重要[5-6]。由于肺移植術后患兒大多存在原發性移植物失功（PGD），因此在肺移植術后管理中一定要加強液體管理。由于此類患者需限制液體，同時需利尿減輕肺水腫，其往往液體較欠，通常存在容量不足。因此，術后往往需要使用去甲腎上腺素微泵維持血壓穩定，護理過程中需要及時根據患兒的血壓情況調整用量。本文3 例患兒由于年齡較小，術后均存在心率偏快的情況，心電圖檢查均提示竇性心動過速。其中病例2 主要為麻醉蘇醒后不耐管，在拔除氣管插管后心率恢復正常。病例1 和病例3 心率快的原因為高熱，兩例患兒均為術前長期留置PICC 導管，術后考慮導管感染可能性較大，均予抽送血培養后拔除PICC 導管，導管拔除后患兒體溫逐步下降至正常，隨著體溫好轉，患兒心率情況逐步改善。

2.3 氣道護理

肺移植術后患兒需加強氣道管理[7]，患兒人工氣道盡量選擇帶聲門下吸引的氣管插管或氣切套管。在進行常規的經口氣管插管或氣切套管吸痰時，要注意清理套囊附近的分泌物，以減少返流誤吸，同時注意清理口腔內的分泌物。肺移植術后患者常規需反復進行纖支鏡檢查和灌洗[8]。在護理過程中，首先要積極完善纖支鏡操作所需要的所有用品，操作時患兒取平臥位，呼吸機設置為純氧、呼氣末正壓（PEEP）設置為0，適當運用小劑量鎮靜藥，做好肢體約束固定，以避免患兒躁動干擾操作，甚至意外拔管。在醫生進行檢查、治療操作的過程中，除了積極做好配合工作，還要重點關注患兒生命體征的變化，包括心率、血壓、血氧飽和度的波動情況，一旦出現突發情況，立即停止操作，積極配合醫生完成急救工作。

2.4 導管護理

肺移植術后患兒手術復雜，術后早期病情變化快，故術后需留置較多有創導管監測患兒相關血流動力學指標[9]。3 例肺移植患兒均接受橫斷胸骨雙肺移植術，其中僅1 例為術中使用中心插管VA-ECMO 輔助，雙肺移植結束后予撤出，術后未將ECMO 帶入ICU ；其余2 例則未應用ECMO 輔助。與成人肺移植不同的是，成人肺移植往往需要攜帶ECMO 入ICU 繼續行心肺支持[10]，無形中會增加術后管道護理的難度。病例1患兒術前即氣管切開狀態，故術后繼續氣管切開行呼吸機輔助通氣；而病例2、3 患兒入ICU 時為經口氣管插管行呼吸機輔助通氣，其中病例2 患兒術后恢復較好，順利脫機拔管，病例3 患兒則脫機困難，脫機拔管失敗后行氣管切開。3 例患兒術后均留置脈搏指示連續心排出量（PICCO）導管監測心排出量、外周血管阻力、肺水指數等血流動力學指標，左右胸腔各留置胸腔引流管1 根，同時留置深靜脈置管、橈動脈置管、導尿管和鼻胃管各1 根。護理人員在上述導管的ICU 術后護理過程中，均嚴格按照院感要求的標準操作規程（SOP）進行護理操作，與醫生配合及時評估各導管保留的必要性，無需留置的導管盡早拔除，以減少相關導管感染的可能性。最終，病例1 患兒術后3 個月實現完全封堵氣切套管，病例2 患兒術后第1 天即實現經口氣管插管拔除、脫機，病例3 患兒目前術后2 個月，間斷脫機鍛煉中，脫機時間逐日延長，未封堵氣切套管。

2.5 脫機后序貫護理

肺移植術后患者往往存在PGD，因此肺功能完全恢復需要一定的時間。因此，絕大部分肺移植術后患者脫機拔管后往往需要序貫使用無創吸氧裝置，包括經鼻高流量吸氧裝置、無創呼吸機等。病例2 患兒術后恢復較快，術后順利脫機拔管后，序貫使用經鼻高流量吸氧裝置，設置合適的濕化溫度（31 ～37℃）、吸氧濃度（35% ～60%）以及氣體流速（30 ～60 L/min），使患兒能夠安全、舒適地配合治護。病例1和病例3 患兒術后脫機困難，故均進行了氣管切開術，術后進行脫機鍛煉。因此，護理上主要關注氣切套管的妥善固定，以防止氣切套管的意外脫出。同時，在患兒脫機鍛煉期間，除了加強吸痰外，還要做好脫機期間的氣道濕化，主要采用加溫加濕的文丘里吸氧裝置（溫度設置在37 ～38℃，濕化效果根據痰液性狀調整），以防止痰液過干，造成痰液堵塞氣切套管，影響患兒安全。

2.6 快速康復鍛煉

虛弱目前被認為是一種臨床綜合征，其特征是跨多個生理系統的儲備減少[11-12]。虛弱綜合征可以預測許多醫學或外科人群短期和長期病死率[13-14]。而需要肺移植的晚期肺病患者絕大部分都存在虛弱的情況。因此，不論患者是術前還是術后存在虛弱的情況，我們均需要積極干預，以改善其虛弱的情況，促進其術后的康復。快速康復鍛煉是目前改善虛弱綜合征最有效和核心的方法，包括了運動、營養和心理護理[15-16]。也有越來越多的研究表明康復計劃的實施能夠改善移植患者的虛弱，并可能進一步改善移植后的結果[17]。同時，最近關于移植后虛弱綜合征的專家共識聲明也認為運動和營養干預是肺移植中虛弱管理未來重要的研究領域[18]。

在本文的3 例患兒的護理中，首先我們進行了相關的評估，包括虛弱評估（使用弗里德虛弱量表）[19]、認知和抑郁評估（使用蒙特利爾認知評估調查表）[20]、手握力以及疾病嚴重程度評估（使用APACHE Ⅱ評分）等，發現3 例患兒均存在不同程度的虛弱。因此，我們在3 例患兒術后入住ICU 期間積極地協助其進行快速康復鍛煉。在患兒胃腸道功能允許、循環相對穩定的情況下，我們盡早開放鼻飼腸內營養支持。在病例2 脫機拔管后、病例1 和病例3 氣管切開后，我們在其病情允許的情況下，盡早協助其進行自主進食鍛煉。病例2 患兒屬于年齡較大兒，基本可以配合我們的術后治療。因此，術后入ICU 后未予鎮靜治療，待患兒完全清醒、評估呼吸情況后，順利脫機拔管，拔管后積極鼓勵患兒進行自主肢體康復鍛煉、下床活動，加強與其溝通，對其進行心理疏導。該患兒配合度高，恢復快。病例1 和病例3 屬于低齡幼兒，配合度差、存在脫機困難的情況，術后入ICU 后均予瑞芬太尼、咪達唑侖鎮痛鎮靜治療，盡量避免選擇丙泊酚，以盡量減少對患兒發育的影響。同時在患兒呼吸、循環穩定后逐步減停鎮痛鎮靜藥物的使用。在心理護理方面，選擇相對固定的護士管理患兒，增加與患兒的親近度，盡最大可能讓患兒配合治療。必要時間段將其父母帶入床邊，對患兒進行安慰、引導，最終兩位患兒均順利轉出ICU。其中病例1 已經完全封堵氣切套管出院，病例3 則間斷脫機鍛煉中，目前脫機時間逐步延長，封管出院指日可待。

3 小結

兒童手術的術后管理本身就具有其特殊性，而兒童肺移植手術更是復雜、創傷大、并發癥相對多，并且兒童本身的身心承受能力低，更是加大了術后管理的難度。通過分析3 例兒童肺移植患者的脫機時間、ICU 住院時間、總住院時間，不難發現年齡較大兒童術后恢復相對較快，而低齡幼兒的術后恢復時間長、護理難度大。對于這部分移植術后病人，護理人員更需要在保護性隔離、持續密切監護、氣道護理、導管護理、脫機后序貫護理和快速康復鍛煉等方面加大護理力度和增加關注，從而提高患兒術后護理的質量，為患兒盡早康復提供充足的保障。