經皮椎間孔鏡引導髓核摘除術治療腰椎管繼發狹窄的效果研究

劉家素

（重慶市銅梁區人民醫院，重慶 402560）

腰椎管繼發狹窄是臨床上常見的慢性脊椎疾病，常由腰椎間盤退變或者外力導致髓核突進椎間孔所致。此病患者會因脊髓神經受壓而出現腰腿痛等相應的神經壓迫癥狀[1]。手術治療是臨床上治療腰椎管繼發狹窄的主要手段。傳統開放術由于手術創傷大，患者術后并發癥多，恢復慢[2]。TESSYS 技術是一種微創技術，與傳統手術相比創傷更小，患者的滿意度更高[3]。本研究探討經皮椎間孔鏡TESSYS 技術下腰椎間盤髓核摘除治療腰椎管繼發狹窄的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 月至2021 年12 月于我院就診的腰椎管繼發狹窄患者72 例，按隨機數表法均分為對照組和試驗組。病例納入標準：1）經MRI、CT 檢查證實，符合腰椎管繼發狹窄的診斷標準[4]；2）雙下肢肌電圖證實有神經根壓迫；3）已簽署知情同意書。病例排除標準：1）合并血液系統疾病者；2）合并嚴重器官功能不全者；3）合并精神疾病者；4）妊娠女性。試驗組：男16 例，女20 例；年齡53 ～76歲，平均（64.15±11.42）歲；病程1 ～17 年，平均（8.12±1.67）年。對照組：男17 例，女19 例；年齡56 ～74 歲，平均（63.76±11.89）歲；病程2 ～18 年，平均（8.19±1.75）年。兩組的基線資料無顯著差異，均衡可比（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組行傳統手術，即切除病變椎間盤，并進行減壓、內固定和融合等常規手術處理。試驗組行經皮椎間孔鏡TESSYS 技術下腰椎間盤髓核摘除術，方法是：取健側臥位，腰部墊枕，在C 臂透視下行克氏針定位。行0.5% 利多卡因局麻，在德國joimax 椎間孔鏡下采用18 G 穿刺針進行穿刺。拔出穿刺針芯后，將22 G 穿刺針插入椎間隙，注入2 mL 碘伏醇與亞甲藍的混合液行造影，置入導絲后在進針處皮膚做8 cm切口，然后沿導絲逐級插入三級擴張管。置入藍色環鋸，順時針旋轉環鋸，磨除部分增生骨質，逆時針推出環鋸。然后依次插入綠、黃、紅三色環鋸，擴張椎間孔后置入工作套管。調節水流，在椎間孔鏡下觀察藍染髓核，使用鉗子摘除髓核及增生的骨化組織、肥厚黃韌帶，使用雙極射頻止血，電凝破裂纖維環。

1.3 觀察指標

1）術后12 個月攝腰椎正側位X 線片測量兩組患者的相關影像學指標（椎間隙高度、滑脫程度）。2）采用VAS 評分標準評估兩組患者術后12 個月的疼痛程度，評分與疼痛程度呈正相關[5]。3）采用JOA 評分標準評估兩組患者術后12 個月的下腰痛程度，評分與下腰痛程度呈負相關[6]。4）采用ODI 功能障礙指數評估兩組患者術后12 個月的肢體功能，評分與功能障礙程度呈正相關[7]。5）術后3 個月參照Oswestry 功能障礙指數量表評價兩組患者的腰部功能恢復情況[8]。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0 軟件處理數據，計量資料用均數± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標的比較

試驗組的切口長度顯著短于對照組（P＜0.05），術中出血量及術后住院時間明顯少于對照組（P＜0.05），但手術時間明顯長于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標的比較（± s）

表1 兩組手術指標的比較（± s）

組別 切口長度(cm) 手術時間(min) 術中出血量(mL) 術后住院時間(d)試驗組 0.82±0.12 80.34±20.15 30.34±6.12 4.58±0.75對照組 2.01±0.22 60.43±12.36 103.22±25.18 7.34±1.36 t 值 41.302 6.692 25.355 15.445 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者術后影像學指標的比較

對照組患者術后12 個月的椎間隙高度顯著大于試驗組，滑脫程度顯著小于試驗組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后影像學指標的比較（± s）

表2 兩組患者術后影像學指標的比較（± s）

組別 椎間隙高度（cm） 滑脫程度（%）試驗組對照組t 值P 值16.36±2.19 14.29±2.45 3.779 0.000 7.09±0.66 7.88±0.84 4.437 0.000

2.3 兩組患者術后VAS 評分、ODI 評分、JOA評分的比較

試驗組患者術后12 個月的VAS 評分、ODI 評分顯著低于對照組，JOA 評分顯著高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后VAS 評分、ODI 評分、JOA 評分的比較（分，± s）

表3 兩組患者術后VAS 評分、ODI 評分、JOA 評分的比較（分，± s）

組別 VAS 評分 ODI 評分 JOA 評分試驗組對照組t 值P 值25.46±2.13 21.33±2.38 7.758 0.000 1.72±0.60 2.65±0.47 7.321 0.000 15.89±2.19 20.42±3.48 6.610 0.000

2.4 手術后Oswestry 功能障礙指數評分的比較

治療后試驗組的各項Oswestry 功能障礙指數評分〔行走評分（1.13±0.90）分、坐立評分（0.50±0.22）分、自理能力評分（0.44±0.19）分、舉重物評分（1.23±0.81）分〕均優于對照組（P＜0.05），具體情況見表4。

表4 手術后Oswestry 功能障礙指數評分的比較（分，± s）

表4 手術后Oswestry 功能障礙指數評分的比較（分，± s）

注：* 與對照組比較，P ＜0.05。

主要指標 對照組 試驗組 t 值 P 值行走 3.63±1.41 1.13±0.90* 4.73 ＜0.05坐立 3.09±1.10 0.50±0.22* 7.30 ＜0.05自理能力 3.02±1.14 0.44±0.19* 7.06 ＜0.05舉重物 3.28±1.24 1.23±0.81* 4.38 ＜0.05

2.5 兩組并發癥發生情況的比較

在術后，試驗組中有1 例患者發生切口感染，其并發癥的發生率為2.78% ；對照組中有1 例患者發生硬脊膜囊破裂，1 例患者發生血腫，2 例患者發生切口感染，其并發癥的發生率為11.11% ；試驗組患者的并發癥發生率顯著低于對照組（P＜0.05）。

3 討論

腰椎管狹窄癥是一種臨床綜合征, 指除導致腰椎管狹窄的獨立臨床疾病以外的任何原因引起的椎管、神經根管和椎間孔等的任何形式的狹窄, 并引起馬尾神經或神經根受壓的綜合征。腰椎管狹窄依據其病因可分為原發性腰椎管狹窄和繼發性腰椎管狹窄, 好發于中老年人群（女性居多）[9]。繼發性腰椎管狹窄多是后天因素如退變、外傷、畸形、炎癥等, 造成腰椎管容積小于正常值, 使神經受壓, 從而導致出現一系列癥狀, 臨床上以退行性腰椎管狹窄最為常見。手術治療是臨床上治療腰椎管繼發狹窄的主要手段。既往傳統開放手術給患者造成的創傷較大，并且出血量較大，復發率高[10-11]。為避免上述缺陷，微創技術得以發展，脊柱微創技術隨之出現（包括膠原酶溶解術、髓核臭氧消融術、經椎板間椎間盤鏡技術等），取得了一定效果，但只能對椎間盤起作用，減壓不徹底，不能對椎管內致壓物起作用。經后外側入路使用特制環鋸擴大椎間孔，在內鏡下由外向內進入椎管前方，摘除突出的椎間盤組織，這一技術被稱為TESSYS 技術。研究發現，TESSYS 技術的最佳適應癥是腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄癥，效果顯著[12]。與傳統開放手術相比，TESSYS 技術具有微創性，無需切開椎板及椎旁肌肉，可維持脊柱正常解剖結構，并可采用雙頻電凝技術止血，在術中能夠采用工作套管保護神經根、硬膜囊。本研究的結果顯示，對照組患者術后12 個月的椎間隙高度顯著大于試驗組，滑脫程度顯著小于試驗組（P＜0.05）。這提示，與經皮椎間孔鏡TESSYS 技術相比，傳統手術松解受壓神經根、恢復機體正常解剖結構方面的效果更佳。表2 中，試驗組患者術后12 個月的VAS 評分、ODI 評分顯著低于對照組，JOA 評分顯著高于對照組（P＜0.05）。這說明，經皮椎間孔鏡TESSYS 技術下腰椎間盤髓核摘除治療可有效改善患者的術后疼痛，解除功能障礙[13]。同時數據顯示，在術后，試驗組的并發癥發生率為2.78%，對照組的并發癥發生率為11.11%；試驗組患者的并發癥發生率顯著低于對照組（P＜0.05）。這表明，經皮椎間孔鏡TESSYS 引導下髓核摘除治療的并發癥更少，安全性更高。筆者認為，經皮椎間孔鏡TESSYS 技術皮膚切口小,軟組織牽拉范圍小,出血少,術后患者恢復快,療效顯著。其次，可以清晰顯示硬脊膜囊、神經根以及神經根出口,鏡下操作較之傳統開放手術更精細,對神經組織干擾更小。再次,視野清晰,尤其有利于硬膜外出血的處理,雙極電凝止血更精確。相對于常規椎間盤鏡下操作，學習過程更簡單,容易盡快掌握,適用范圍大，可隨意調整髓核摘除角度,減壓更徹底且不會無故增加非致病骨質和軟組織的切除。但臨床中應謹慎仔細操作以避免手術風險，同時應注意以下幾點：1）嚴格掌握手術適應證。2）術中使用C 臂X 光機準確定位。3）對患者行局部麻醉。4）要避免腰椎結構破壞。5）術者需了解脊椎解剖層次，技術熟練[14]。

綜上所述，經皮椎間孔鏡TESSYS 手術可有效減輕腰椎管繼發狹窄患者的疼痛程度，改善功能障礙，療效良好，并發癥少，安全性較高，但固定效果稍遜，臨床可根據患者的實際情況選擇治療術式。