1例“清醒”心肌梗死病人行ECMO聯合IABP救治過程中早期活動的護理實踐

心源性休克(cardiogenic shock,CS)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)病人最常見的死亡原因之一[1]。靜脈-動脈體外膜肺氧合(veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation,VA-ECMO)作為心源性休克病人的機械支持可改善平均動脈血壓[2]，與主動脈內球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)聯合使用可明顯改善AMI合并CS病人的生存率，尤其在進行再灌注治療前置入VA-ECMO有較好的臨床效果[3]。

近年來體外膜肺氧合(ECMO)技術的不斷進步以及先拔除氣管插管、后拔除ECMO置管的“清醒ECMO”策略[4]的提出，使得國內外開始嘗試對病人進行早期活動[5]。本研究對1例IABP聯合VA-ECMO及持續血液凈化治療(CRRT)救治AMI合并CS的“清醒”病人，對ECMO早期活動的評估及實施情況進行總結，為促進VA-ECMO病人早期活動的開展提供參考。

1 病例介紹

1.1 一般資料 病人，男，74歲，體重60 kg，大學教授，主因“間斷胸悶半年，加重1 d”于2020年9月20日 20:00入住天津醫科大學總醫院。入院時意識清楚，體溫36.3 ℃，脈搏118 /min，呼吸27 /min，血壓80/57mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧飽和度(SpO2)為77%，心電圖(ECG)提示廣泛導聯ST段壓低。曾于2020年9月14日局部麻醉下經右側橈動脈行冠狀動脈造影術，提示冠狀動脈3支病變，左主干至前降支近段可見95%狹窄，嚴重鈣化，前降支中段可見70%狹窄伴鈣化，回旋支開口至回旋支近段可見90%狹窄伴鈣化，右冠狀動脈近段可見70%狹窄，右冠狀動脈中段慢性閉塞，可見自身橋側支。既往高血壓病史3年，血壓最高160/90 mmHg，平素口服纈沙坦膠囊80 mg，每日1次，血壓控制在120/80 mmHg。急診化驗：肌酐591 μmol/L，肌酸激酶591 U/L，肌酸激酶同工酶50 U/L，肌鈣蛋白T 2.8 ng/L。入院診斷為冠狀動脈性心臟病；急性非ST段抬高型心肌梗死；陳舊性心肌梗死；心功能Ⅳ級(Killips分級)；心源性休克；急性心力衰竭；高血壓病2級(極高危)；腎衰竭。

1.2 治療及轉歸 2020年9月20日20:30行IABP泵輔助，2020年9月21日01:00急癥行右股動靜脈切開ECMO，右側橈動脈穿刺冠狀動脈造影，前降支-左主干動脈支架置入術，冠狀動脈旋磨術，當日05:00術畢返回重癥監護室(ICU)，呼吸機輔助通氣，IABP及VA-ECMO輔助(轉速3 500 r/min，流速3.5 L/min，氧濃度80%，氣體流速4 L/min)，床旁血液凈化維持內環境穩態，并予以床旁超聲心動圖動態監測、抗血小板、抗感染等支持治療，鎮靜聯合早期活動。病人于2020年9月25日拔除氣管插管；床旁超聲心動圖示左心室射血分數(EF)由術后當日9%逐漸升至36%，2020年9月27日撤離ECMO，2020年9月30日帶IABP泵轉往心內科病房恢復性治療。

2 護理

病人術后在ICU要經歷相對較長時間的ECMO維持階段，鎮靜鎮痛可以降低心臟與全身的氧耗，利于心功能恢復[6]，維持“清醒”狀態，可減少深靜脈血栓、譫妄、壓力性損傷等相關并發癥發生[7-8]。維持ECMO病人“清醒”狀態并早期活動是繼ECMO運轉維護、內環境穩定監測等護理難點之后的又一護理重點。

2.1 病人鎮靜鎮痛的評估

2.1.1 評估方法

2.1.1.1 疼痛評估 病人術后未醒狀態，采用為無法交流的ICU病人開發的重癥監護疼痛觀察量表(CPOT)對病人進行疼痛評分[9]，評分為0分不痛。術后15 h，病人由刺痛皺眉、聲音呼喚睜眼過渡到清醒、平靜，可進行點頭搖頭的簡單對答時，采用數字評分表(NRS)進行疼痛評分，評分為0分，無痛。

2.1.1.2 鎮靜評估 病人術后未醒狀態已開始使用鎮靜評估[6]。主觀評估選用心臟重癥病人常用的RASS鎮靜評分；客觀評估采用腦電雙頻指數(BIS)進行監測。對該病人采用主觀、客觀兩種評價方法同時進行，病人術后RASS評分為-4～-2分狀態時，BIS波動在65～75，病人對聲音刺激可保持清醒超過10 s時，BIS為70～80。

2.1.2 評估時機選擇 作為第5項生命體征的疼痛，已記錄在體溫、脈搏、呼吸、血壓的后面，強化了疼痛和鎮靜的評估。CPOT評估簡便，每小時進行1次；NRS評估通過每隔2 h 1次的翻身或是各項操作與病人交流時進行，病人安靜入睡狀態NRS評分≤3分時，不必喚醒病人，可用CPOT進行評估；BIS是持續監測的數值；RASS是每2 h隨翻身等護理活動時進行觀察、呼喚、刺激3個步驟的評估，若有突發病情變化，如同前4項生命體征隨時記錄；譫妄評估是醫護、護護分別在每次查房或交接班時分別進行的，但RASS發生改變時需重新進行CAM-ICU的評定。

非經治組成員不進入病人單間，調節各儀器設備報警線，夜間減弱光線，維持良好的睡眠環境；活化凝血時間(ACT)控制在200 s，采用抗栓泵預防下肢血栓形成，在使用電氣褥基礎上每隔2 h翻身1次，被動活動病人雙踝、雙上肢。開展心理護理與病人進行交流：①手術做完了，非常順利，現在在監護室；②心臟不難受了吧？③嘴里有根管子不舒服，是幫您喘氣的。得到了病人肯定的回答，確認病人意識已恢復的基礎上，邀請家屬進行情感交流，鼓勵病人說出各種不適，增加病人康復的信心。

2.2 早期活動的實施

2.2.1 早期活動的意義 病人是高水平知識分子，清醒狀態時治療的依從性好，EF由術后的9%升至12%，心臟功能穩定恢復，考慮開始實施早期活動、物理康復。運動刺激外周血流動，產生抗炎細胞因子，增加胰島素活性和肌肉組織的葡萄糖攝取，減少腹脹、胃腸道出血；提高氣道廓清能力，預防肺部并發癥；還能改善焦慮抑郁情緒，利于血流動力學穩定、心功能的恢復，減弱左室重構[14-20]。此時開展運動是安全可行的，且獲益最大[21-22]。

2.2.2 早期活動的評估 經股動靜脈置入的ECMO導管，因其管徑粗、靈活性差，容易出現穿刺處出血、導管移位等并發癥而視為早期活動的禁忌證[23]，但哥倫比亞大學還是成功地使2例股靜脈置管病人站立或行走，證明了病人早期活動的可行性[24]。在病人術后36 h時進行早期活動的準備，以護士為主導、醫生保駕護航，并把控開始、結束活動指證的方式進行早期活動。從病人和治療兩方面進行評估：病人意識清楚，無譫妄，認知功能良好，經講解充分了解早期活動的意義，表示愿意進行運動；治療后病人血流動力學較穩定，EF在逐步升高，小潮氣量保護性策略進行機械通氣，腹股溝置管處敷料干燥，無明顯滲出，ECMO及CRRT運轉正常，ACT為200 s，全身營養狀態良好。

2.2.3 早期活動的實施

2.2.3.1 ECMO團隊制訂早期活動計劃 由熟悉ECMO儀器性能的專家、病人的ICU主治醫生、2名ICU專科護士及護士長組成的ECMO團隊制訂縝密的早期活動計劃。早期活動目標定為：讓病人參與自己的照護中。不用藥物干預，保證病人休息及睡眠，保證每日1 500 kcal(1 kcal=4.184 kJ)熱量營養供給，家屬參與情感溝通，維持良好的精神狀態，隔日進行心臟彩超評定心功能恢復狀況，依心功能狀況逐步增加力量練習，增加自己照護的參與度。

2.2.3.2 保障安全，實施循序漸進的運動 病人術后EF不到12%，已完成每隔2 h的翻身和被動踝泵運動、上肢運動，良肢位擺放，因ECMO、IABP導管分別經雙側股動脈放置，下肢伸直，小角度側翻身，抬高床頭15°～20°[25]。術后第2天，病人意識清醒，結合病人主/被動關節活動范圍開始每隔2 h翻身1次，給予握力器練習以恢復病人上肢肌肉力量，上下午各1 min抬高手臂伸肘、伸腕，雙手指交合肌力練習，預防呼吸機相關性肺炎(VAP)，同時考慮腹股溝處置管，加強管路的固定防止移位脫出，觀察無滲血，監測ECMO及IABP泵正常運轉下，為病人選取30°～40°半臥位，雙下肢伸直[26]，進行抬頸練習。術后第3天，病人EF升至21%，在前2 d活動的基礎上，嘗試增加病人的主動運動，翻身護理操作時由護士看護管路，鼓勵病人依靠上肢力量自主翻轉，翻身時由主管醫生觀察生命體征變化和ECMO運轉狀況，護士協助病人完成，當日6次自主翻轉未發生異常改變。術后第4天，病人可自主床上肌力練習，在護士看護管路的情況下，病人翻身自如，此時病人有了便意，床上排便時心率、心律無明顯變化；在清理糞便時，大膽嘗試讓病人雙腿用力，護士輔助保護，弓背抬臀的拱橋練習，同時達到呼吸肌、四肢肢體的鍛煉。當日午后，經評估拔除病人氣管插管，給予試飲水，2 h后進食藕粉，邀請家人陪伴，病人保持良好的精神狀態。術后第5天，病人精神狀態良好，自主翻身，自主進食。術后第6天，病人行股動脈血管修復術，順利拔除ECMO置管，當日右腹股溝處局部制動6 h，其余運動繼續。詳見表1。

表1 早期活動實施內容

3 小結

該病人患有AMI合并CS，同時有ECMO及IABP泵、呼吸機、床旁血液凈化的應用，運用物理治療、早期活動的理念對病人進行干預，在準確評估的基礎上使用鎮靜藥物，使用B超監測病人心功能恢復情況，組建ECMO團隊縝密制訂早期活動計劃，采取鼓勵病人參與到自身照顧中的方式，通過日常護理活動的參與對病人進行呼吸肌、四肢肌力的運動鍛煉，術后僅使用50 mg咪達唑侖，在早期活動的基礎上病人未發生譫妄，術后第4天拔除氣管插管，第6天拔除ECMO置管，心臟功能恢復順利，運動過程中無不良事件報告，早期活動預防譫妄的同時促進心臟功能的恢復，心臟功能的恢復也增加了醫護患三方繼續物理療法、實施早期活動的信心。雖然本例報告的病人沒有真正坐位或是下地行走鍛煉，但本研究觀察到早期中低強度的運動對AMI合并心力衰竭恢復期的病人無不良影響，40°的半坐臥位對股動靜脈置管時儀器正常運轉是沒有影響的。今后仍需進一步研究ECMO及IABP病人腹股溝處置管的彎曲程度對血流速的影響，以便順利開展ECMO病人早期下肢運動鍛煉。本研究認為使用ECMO的病人，保證舒適護理的情況下淺鎮靜或是不鎮靜都是安全可行的，從進入ICU就可以開始進行早期活動，活動不僅限于有計劃的操練，而是因勢利導，以護士為主導，借助日常護理操作，讓病人參與其中，以“潤物細無聲”的方式指導病人進行康復鍛煉，恢復病人重返社會的信心，另一方面也節約護士人力，達到病人家屬的滿意。