中老年不穩定性心絞痛病人疾病不確定感影響因素及與自我領導力的關系研究

不穩定性心絞痛(unstable angina,UA)的基礎病因為冠狀動脈粥樣硬化，主要表現為冠狀動脈內不穩定的粥樣斑塊激發性病理改變，如表面存在血小板聚集和(或)刺激冠狀動脈痙攣，心肌血流明顯下降，發生缺血性心絞痛[1-2]。大多數UA病人起病急驟，對其發生的事件無法預測，甚者處于休息狀態時仍可發病[3]。中老年人隨年齡增加，機體會出現血流速度緩慢、血管生理性脆性增加等特點，較年輕人更易誘發UA[1,4-5]。因UA病情復雜多變，在疾病發作時病人常表現出對病情無法確定的感受。疾病不確定感是指對于確定疾病相關事件(如疾病過程)缺少正確辨別的能力，也無法評估事件的嚴重程度，進而出現焦慮、恐懼等不良情緒[6]。良好的自我照護行為能減輕病人的負性情緒，更是實現自身發展的關鍵因素。自我領導力是個體實現自我目標與發現自我潛能的過程，其行為過程為自我激勵與自我引導[7]。已有研究證實，自我領導力在提升團體績效、降低離職率、促發競爭力等方面發揮重要作用，但尚未發現對疾病不確定感是否能起到積極作用。因此，本研究通過調查中老年UA病人疾病不確定感現狀，分析其影響因素，并探討其與自我領導力的關系，旨在為降低病人疾病不確定感提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 樣本量為本研究納入自變量的5～10倍，本研究選擇18個自變量，樣本量應為90～180例，增加15%的樣本不合格率，理論樣本量應為104～207例。采用便利抽樣法，2020年10月—2021年3月選取山東大學齊魯醫院心內科及老年干部科181例UA病人作為研究對象。納入標準：①符合UA的診斷標準[1,8]，包括綜合臨床表現；心電圖表現為新發或一過性ST段壓低≥0.1 mV或T波倒置≥0.2 mV；心肌肌鈣蛋白T(cTnT)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)等心肌壞死標志物測定；排除穩定性心絞痛；②年齡≥45歲；③意識清醒，溝通能力良好。排除標準：①合并嚴重肝、腎功能不全，慢性疾病加重期；②中途退出本次研究。本研究通過山東大學齊魯倫理委員會審批，病人均簽署知情同意書。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查表 自行設計一般資料調查表，包括兩部分：①年齡、性別、學歷等一般資料；②家中有無醫護人員、既往史、自理程度等疾病相關資料。

1.2.2 Mishel疾病不確定感量表 此量表最先由許淑蓮教授進行翻譯引入國內，具有良好的信效度[9]，Cronbach′s α系數為0.865，內容效度為0.920。該量表有不確定感、復雜性、信息缺乏及不可預測性4個維度，共33個條目，第15條目不計入總分。采用Likert 5級評分法，非常同意至非常不同意計1～5分，分值范圍32.0～160.0分。32.0～74.7分被認定為輕度水平，74.8～117.4分為中度水平，117.5～160.0分為重度水平。分值越高表示疾病不確定感越嚴重。

1.2.3 修正版自我領導力量表 該量表由Houghton等于2002年修改完成[10]，由三大策略9個不同維度組成，分別為行為聚焦策略(自我設定目標、自我觀察、自我獎勵、自我懲罰和自我提示5個維度)、自然回報策略(自然回報維度)、建設性思維策略(自我對話、信念評估假設和成功預見3個維度)，共35個條目，采用1～5分5級評分，得分范圍35～175分，得分越高表示自我領導力水平越高。該量表經王雯[7]翻譯成中文，Cronbach′s α系數為0.963，信效度良好。

1.3 資料收集方法 考慮到病人存在理解能力不同的現象，采用一對一詢問法收集資料。征得科室主任及護士長同意后，向病人解釋本研究相關信息，采取自愿原則收集病人資料。共發放230份問卷，回收181份，有效回收率78.70%。

2 結果

2.1 中老年UA病人自我領導力及疾病不確定感得分情況 181例中老年UA病人自我領導力總分為(86.46±26.95)分，得分排名前3位的維度是自我對話(3.62±0.70)分、信念評估假設(3.55±0.41)分及自我觀察(3.48±0.79)分，得分最低的維度為自我提示(2.59±1.19)分。181例中老年UA病人疾病不確定感總分為(104.83±10.42)分，其中復雜性維度得分最高，為(3.87±0.42)分，不確定感維度得分最低，為(2.99±0.53)分，信息缺乏及不可預測性維度得分分別為(3.31±0.53)分、(3.05±0.64)分。見表1。

表1 中老年UA病人疾病不確定感及自我領導力總分及各維度得分情況(n=181) 單位：分

2.2 中老年UA病人疾病不確定感的單因素分析 單因素分析結果顯示，家中有無醫護人員、自理程度是影響中老年UA病人疾病不確定感水平的相關因素(P<0.05)。見表2。

單位：分

2.3 中老年UA病人疾病不確定感與自我領導力的相關性分析 Pearson相關性分析結果顯示，中老年UA病人疾病不確定感總分與自我領導力的自我設定目標、自我觀察、自我獎勵、自我懲罰、自我提示、自然匯報、自我對話、信念評估假設及成功預見各維度得分呈正相關(P<0.05)，見表3。

表3 中老年UA病人疾病不確定感與自我領導力的相關性分析(r值)

2.4 中老年UA病人疾病不確定感與自我領導力的線性回歸分析 將疾病不確定感總分作為因變量Y，將單因素分析中有統計學意義的變量(家中有無醫護人員及自理程度)、自我領導力9個維度作為自變量，納入多重線性回歸模型。其中，家中有無醫護人員為自變量X1，將家中有醫護人員作為參照，設置啞變量，是(參照)=1，否=2；自理程度為自變量X2，以完全自理作為參照，設置啞變量，完全自理(參照)=1，部分自理=2，完全不能自理=3；自我設定目標、自我觀察、自我獎勵、自我懲罰、自我提示、自然匯報、自我對話、信念評估假設及成功預見為自變量X3～X11。研究結果顯示，方差膨脹因子(VIF)為1.167～5.655，均<10，表明各自變量間不存在共線性。此外，家中無醫護人員(β=0.442,P<0.001)、部分自理(β=0.181,P=0.002)及完全不能自理(β=0.322,P<0.001)，與疾病不確定感呈正相關；自我懲罰(β=0.267,P=0.026)與疾病不確定感呈正相關；信念評估假設(β=0.146,P=0.027)能正向預測UA病人疾病不確定感。見表4。上述5個變量共建的模型中，調整R2=0.435，能解釋疾病不確定感總變異的43.50%，F=29.459，P<0.001。

3 討論

3.1 中老年UA病人自我領導力現狀 本研究結果顯示，181例中老年UA病人自我領導力總分為(86.46±26.95)分，條目均分為(2.47±0.77)分，與鄭丹丹等[11]研究結果大體一致，處于偏低水平，表明中老年UA病人自我領導力水平較低。得分最高的維度為自我對話，得分最低的維度為自我提示。自我對話為建設性思維策略的條目，是指通過自我識別的積極對話消除負性情緒或事件[4]。而自我提示隸屬于行為聚焦策略，是指個體通過自我評價后采取一系列積極行為，規避消極行為，從而達到既定目標，分積極與消極兩種形式。面對UA復雜多變的病情變化，病人常出現各種突發癥狀，而此時大多數時間病人會采用自我鼓勵、自我安慰等自我對話策略以抵消負性事件的影響。此外，鑒于存在較為復雜的變化過程，病人缺少自我照顧相關技能，尚不知曉何種行為才能促進疾病康復，故存在較低水平的自我提示。因此，醫護人員應充分重視病人自我對話的積極作用，同時通過開展一系列訪談、培訓及康復訓練，提高病人的自我提示技能，進而提升中老年UA病人的自我領導力。

3.2 中老年UA病人疾病不確定感現狀 本研究結果顯示，中老年UA病人疾病不確定感總分為(104.83±10.42)分，處于中度偏上水平，高于許麗等[12]對肝硬化病人現狀調查的結果。這可能由于UA是心血管疾病中較為特殊的疾病類型，具有不定時出現心絞痛癥狀、發病急驟等特點，故病人較易表現為疾病不確定感[6]。此外，復雜性維度得分最高，這與李歡等[13]對不明原因發熱病人的研究結果一致，提示中老年UA病人疾病不確定感主要來源于疾病發病機制以及治療過程的復雜性。其次是信息缺乏維度，因UA發作時間點或誘因尚不明確，故無法實現提前預防；中老年病人普遍存在認知功能生理性減退、通過多種途徑獲得知識的能力下降等狀況，導致病人缺少疾病相關的預防或治療信息。

3.3 家中是否存在醫護人員 本研究單因素分析結果顯示，家中有無醫護人員是中老年UA病人疾病不確定感的重要影響因素(P<0.001)，將家中有醫護人員作為參照，進入多重線性回歸方程，結果證實家中無醫護人員的病人，其疾病不確定感更嚴重。研究結果顯示，家庭中存在醫護人員，當其家屬面對突發疾病時會表現出更多的自我處理、及時就醫等行為；若家中不存在醫護人員時，病人無法得到充足的家庭支持，進而增加病人對于疾病的不確定感[14]。此外，家中的醫護人員作為健全且積極的社會關系能夠增強病人治療的信心，減少病人疾病不確定感[1,14-15]。同時，家庭中的醫護人員作為社會支持的重要組成部分，不僅可從醫學專業角度為病人答疑解惑，增進其對疾病的認知，還可安撫病人的情緒，降低疾病不確定感水平[1,16]。若家中無醫護人員，便缺少重要的社會支持，導致病人的緊張、焦慮情緒較重，對病情進展也存在較多的不確定感。提示在臨床工作中要充分發揮家中醫護人員的積極作用，當家中無醫護人員時應根據病人病情制定針對性的健康宣教手冊、視頻等，增進病人對疾病的了解程度，從而降低疾病不確定感。

3.4 自理程度 單因素分析結果顯示，中老年UA病人的自理程度是影響疾病不確定感的相關因素(P<0.001)。將病人完全具備自理能力作為參照，對其自理程度進行多重線性回歸分析發現，部分自理(β=0.181,P=0.002)、完全不能自理(β=0.322,P<0.001)與疾病不確定感呈正相關。病人自理能力一定程度上反映疾病的嚴重程度，病人疾病狀況越嚴重，其疾病不確定感越嚴重[17]。UA會隨著發病次數的增多，機體出現不同程度的功能損害，嚴重者還會影響日常活動，當病人自覺身體狀況變差時，會出現對病情進展的不確定性[18]。因此，自理能力越差，病人的疾病不確定感越嚴重[19]。此外，中老年UA病人疾病變化存在不可預測性，故對疾病相關信息存在認知不全、不準確等情況，導致缺乏自我照護技能，進而誘發對疾病的不確定感。提示在臨床工作中應及時評估病人的自理能力，當病人在此方面欠缺時，可通過各種培訓、微信等途徑提高病人對UA疾病的認知水平以及掌握特殊的自我照護技巧，降低病人的疾病不確定感。

3.5 自我懲罰 Pearson相關性分析發現，中老年UA病人自我懲罰與疾病不確定感呈現正相關(r=0.326,P<0.01)，進一步進行多重線性回歸分析，仍發現自我懲罰與病人疾病不確定感呈正相關(β=0.267,P=0.026)。自我懲罰隸屬于行為聚焦策略，是指通過對自我修正失敗反饋或令人不愉快的行為實施懲罰性舉措，促進相應行為轉至積極的方向[7,20]。中老年UA病人當對自己病情無法進行準確預判時，可能采取自我譴責、自我反思等方式對加重病情的原因進行分析，而此時如果譴責過度，會伴隨著消極、不愉快的負性情緒，致使病人出現有意或無意躲避行為，而這種行為會加重病人對疾病的不可控感，以及出現自我懷疑的感覺，進而加重病人的疾病不確定感[21- 22]。提示在臨床工作中應及時對病人就醫或遵醫行為進行觀察，當發現病人存在自責、自我懷疑等負性情緒時，醫護工作者應通過積極的引導幫助病人渡過心理難關，降低其疾病不確定感。

3.6 信念評估假設 Pearson相關性分析發現，中老年UA病人信念評估假設與疾病不確定感呈正相關(r=0.355,P<0.01)，將其納入多重線性回歸分析，發現信念評估假設與病人疾病不確定感呈正相關(β=0.146,P=0.027)，表明能正向預測UA病人的疾病不確定感。信念評估假設為建設性思維策略的條目，是指通過分析自己目前的信念是否發生積極作用而做出反饋，包括拋棄不良的信念和假定、采取積極的自我溝通和建設性思維策略3個部分[7,23]。這與Lee等[24]的研究結果相反，可能由于中老年UA病人在疾病突然發病時，對自己病情及預后出現消極的預判，而不良的信念評估假設通常導致習慣性的非正常思考過程，產生沮喪、憂郁等心理問題，進而產生高水平的疾病不確定感[25]。提示臨床工作者應對病人自身所持信念(UA疾病預后、治療等行為是否正確性等)進行辯證判斷，將不正確或者功能紊亂的自我信念體系摒棄，識別具有積極功能的信念，使病人疾病不確定感處于較低水平。

4 小結

中老年UA病人疾病不確定感處于中度偏上水平，自我領導力處于較低水平。要充分發揮家中有醫護人員這一積極變量，同時針對部分或完全不能自理的病人，醫護人員應加強疾病相關信息的健康宣教，增加病人對疾病的認知，減少消極的自我懲罰與信念評估假設，促進高水平的自我領導力，降低疾病不確定感。