基于移動醫(yī)療的家庭步行鍛煉計劃對食管癌術后病人生活質量的影響研究

食管癌是常見的消化道腫瘤，我國每年新發(fā)食管癌病例約占全球病例總數(shù)的70%[1]。隨著手術方式的不斷改進和醫(yī)療水平的不斷提高，食管癌術后病人5年生存率達到30%[2]。雖然手術能將病灶及時去除，提高生存率，但術后病人仍會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥[3]，如吻合口狹窄、運動能力下降等，嚴重影響了食管癌術后病人的生活質量[4]。國外研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過運動干預的癌癥術后病人的運動能力和生活質量明顯提高[5]。但是截至目前，國內(nèi)關于家庭運動干預與食管癌術后病人生活質量的相關研究報道較少。隨著信息技術發(fā)展，移動醫(yī)療因其突破時間和空間的限制，具有信息化程度高、速度快、效率高等特點[6]，近年來被廣泛應用，因此本研究旨在探討基于移動醫(yī)療的家庭步行鍛煉計劃在提高食管癌術后病人生活質量中的應用，為食管癌術后病人的護理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年8月—2020年12月河南省某三級甲等醫(yī)院胸外科106例食管癌術后病人為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②經(jīng)病理組織檢查確診為食管癌，且行食管癌根治術；③術后順利出院；④能夠口頭或書面交流；⑤病人或家屬可熟練使用手機、平板電腦或計算機；⑥知情同意，隨訪可靠，且簽訂知情同意書。排除標準：①合并其他嚴重疾病；②食管癌有轉移；③患有嚴重貧血或心臟病而無法執(zhí)行鍛煉計劃。將入選病人隨機分為對照組與觀察組各53例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 對照組實施傳統(tǒng)的運動鍛煉指導，即發(fā)放居家鍛煉手冊，物理治療師在出院前1 d指導并教會病人每天定期進行術后康復鍛煉的方法。出院后第1周，護士通過電話對病人進行10～20 min家庭鍛煉指導；出院后第2周，護士對病人進行電話隨訪，并為病人答疑；出院后第3周，再次通過電話對病人進行運動指導，詢問病人當前身體狀況，并為病人答疑；出院后前4周每周隨訪1次，之后每4周隨訪1次，直至12周。特殊病人根據(jù)需要，增加隨訪次數(shù)，隨時提供指導。

1.2.2 觀察組 觀察組病人出院后實施為期12周的基于移動醫(yī)療的家庭步行鍛煉計劃。具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 成立移動APP運動鍛煉指導小組 包括胸外科醫(yī)生1人，護士長1人，主管護師4人，物理治療師1人。小組成員需接受統(tǒng)一的專題培訓，包括疾病管理指南及相關疾病管理知識、移動健康教育應用程序(APP)的使用、溝通技巧等，經(jīng)考核合格后正式成為小組成員。

1.2.2.2 移動健康教育APP的開發(fā)和設計 采用文獻回顧，并參考市場上現(xiàn)有的健康管理類手機APP，小組成員通過頭腦風暴法充分討論，確定APP的基本模塊和功能。考慮到開發(fā)周期、病人和醫(yī)院信息安全、手機權限等因素，反復與工程師溝通，設計適合本研究的功能和模塊。該款APP主要分為病人端和醫(yī)護端。病人端有3項主要功能：①“健康知識”，根據(jù)家庭步行鍛煉計劃的內(nèi)容制定，包括運動形式、運動注意事項、運動量如何上傳、運動評估以及運動管理等。②“運動日記”，主要用于記錄病人的運動數(shù)據(jù)，包括體重、熱量、運動消耗數(shù)據(jù)等，可與運動手環(huán)綁定，自動上傳運動量，也可手動上傳。③“互動天地”，病人與病人互動，病人與醫(yī)護人員互動，相互學習，相互激勵，減少負性情緒，增強信心。醫(yī)護端包括病人管理、健康知識推送、病人運動監(jiān)測管理3項功能。

1.2.2.3 制訂家庭步行鍛煉計劃 物理治療師在出院前指導病人如何執(zhí)行家庭步行鍛煉計劃，對練習內(nèi)容進行評估，向病人解釋如何監(jiān)測血壓、心率和運動強度等生理參數(shù)。主要運動方式為中等強度的步行[7]，一般在早晨或者飯后1 h進行，每周3～5 d，每次30 min或每周總計150 min[8]。運動形式主要是勻速步行，行走距離起初以100 m為宜，速度應控制在30～50 m/min[9]。用智能手環(huán)監(jiān)測，收集運動量、步行量、血壓和心率等信息。如果病人運動前血壓低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或心率高于120 /min，應停止運動。此外，如果病人在運動期間感到不適，如出現(xiàn)心律失常、頭暈、惡心或胸痛等，應立即停止運動。

1.2.2.4 具體干預方法 ①病人出院前1 d，護士指導病人或家屬下載APP，并綁定手機號進行注冊登錄，演示各版塊的功能及使用方法，使其熟練掌握，介紹本研究干預時間及方法。②在平臺上發(fā)布關于家庭步行鍛煉計劃的相關內(nèi)容。③病人通過“互動天地”可以向平臺發(fā)送任何問題，由小組成員在后臺進行回答?？偨Y提問頻次高的問題，專門進行推送，統(tǒng)一解答。④實行運動監(jiān)督：小組成員鼓勵病人在平臺每日打卡，上傳運動數(shù)據(jù)，按時上傳者，給予獎勵，未及時上傳者，成員進行督促。⑤每周六20:00組織群體宣教，提前在平臺上發(fā)布通知，病人和家屬可通過平臺向研究者進行咨詢。⑥每周邀請1例病人分享運動經(jīng)驗，獲取同伴支持和鼓勵。

1.3 觀察指標

1.3.1 生活質量 采用目前國際通用的生存質量核心評定量表(EORTC QLQ-C30)對病人生活質量情況進行測定[10]，該量表包括5個功能領域(軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能、社會功能)、1個總體生存質量領域和3個癥狀領域(疲倦、疼痛、惡心與嘔吐)、6個單一條目(氣促、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經(jīng)濟困難，每個為1個領域)，每個領域評分滿分為100分，其中功能領域得分越高說明生活質量越好，癥狀領域得分越高說明癥狀越重、生活質量越差。該量表具有較高的信度及效度。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄兩組病人并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括吻合口狹窄、營養(yǎng)不良、疲乏、切口疼痛等，并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 運動能力 采用6 min步行測試(6 MWT)評定病人的運動能力。該測試指參與者在6 min內(nèi)的最大步行距離，已被證明是癌癥病人運動能力的有效評價指標[11]。6 MWT：在室外封閉走廊(50 m)，計時器設定為6 min，讓受試者來回折返走，中途允許受試者必要時放慢速度，停下休息，但試驗人員會鼓勵受試者盡量繼續(xù)行走。每隔1 min報時1次，當臨近6 min前15 s再次告知受試者時間，待時間結束受試者原地停止并做好標記，測量受試者行走總距離。距離越遠，最大氧攝取量越大，表示運動能力越好。

單位：分

表2 兩組食管癌術后病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例(%)

表3 兩組食管癌術后病人6 MWT結果比較 單位：m

2 結果

3 討論

隨著我國手術技術的發(fā)展與成熟，食管癌術后病人的住院時間日益縮短[12]，在一定程度上意味著病人在院內(nèi)接受運動管理的時間相應減少，而食管癌術后病人可能會經(jīng)歷疼痛、疲憊、咳嗽、呼吸急促、惡心、腹脹、腹瀉等不適癥狀，往往需要一個漫長的恢復期[13]，病人回家后在心理上陷于無助，因得不到及時的專業(yè)指導而陷入盲目狀態(tài)[14]，生活質量受到很大影響。此外，食管癌術后病人在治療階段通常會帶來疲勞、疼痛、抑郁、焦慮、影響神經(jīng)肌肉功能等不良反應[15]，在恢復階段，過分強調臥床休息和保存體能也可能導致身體功能受限與肌肉力量下降，使人體難以維持每日基本活動[16]。在醫(yī)護人員和康復治療師指導下進行康復運動是臨床上用于加速康復、改善疾病進程、提高生活質量的重要輔助手段[17]。

本研究結果顯示，干預后觀察組病人功能領域中的認知功能與總體生存質量領域得分明顯高于對照組(P<0.05)。觀察組病人癥狀領域中疲倦、疼痛得分與單一條目中的氣促、失眠、食欲喪失、腹瀉得分明顯低于對照組(P<0.05)。觀察組病人并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，6 MWT距離明顯長于對照組(P<0.05)。分析原因：首先，步行鍛煉的方式容易接受且簡便易行，具有經(jīng)濟性、安全性、重復性好的特點。其次，本研究醫(yī)護通過在平臺統(tǒng)一發(fā)布的家庭鍛煉內(nèi)容基礎上，再根據(jù)病人的出院時間，出院1周內(nèi)、1周后、1月后等分階段地推送分階段的運動計劃，并根據(jù)個人情況給予個體化指導。推送形式包括文字、圖片、視頻教學等，而且提供在線答疑，具有個性化、多樣化、科學性的特點。觀察組病人可以隨時隨地獲取專業(yè)指導，改善出院后病人盲目無助狀態(tài)，增強病人的認知功能。此外利用移動APP可以實現(xiàn)運動監(jiān)督，研究者鼓勵病人在平臺每日打卡，上傳運動數(shù)據(jù)，按時上傳數(shù)據(jù)者，給予獎勵，沒有及時上傳者，研究者進行督促，與傳統(tǒng)方式相比，能夠提高病人依從性，改善運動能力。Van Vulpen等[18]通過對150例食管癌術后病人進行運動干預，證明運動對食管癌術后病人生活質量的積極影響?；粝嫉萚19]研究結果顯示，運動干預可以減少癌癥疲勞，提高惡性腫瘤化療病人的生活質量。另有研究指出，運動干預可以促進癌癥病人改善心臟、肺和骨骼肌的功能，對全身的機能代謝有益[20]。推測正是上述機制的共同作用，使得接受步行鍛煉的食管癌術后病人運動能力狀況及生活質量狀況得到明顯改善。總之，運動不僅有助于減輕癌因性疲乏，改善睡眠障礙[21]，而且可以提高癌癥術后病人心肺功能[22]、緩解焦慮抑郁[23]、提高生活質量[24]。本研究中，兩組病人社會、軀體、角色和情緒功能領域的得分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其原因可能是由于食管癌術后病人患病后角色的改變、社交能力的下降以及預后差、多次治療、花費高，使得病人常有嚴重的悲哀、絕望、抑郁等負性情緒，僅憑步行鍛煉無法明顯改善，可能需要心理護理的介入；也可能是本研究跟蹤的時間不長，家庭步行鍛煉對于改善食管癌術后病人的相關功能在短期內(nèi)還無法顯現(xiàn)出來。因此，未來的研究可延長干預時間，以確定基于移動醫(yī)療的家庭步行鍛煉計劃對病人生活質量的長期干預效果。

綜上所述，利用移動醫(yī)療的信息技術，通過制定家庭步行鍛煉計劃，應用于食管癌術后病人，能明顯提升病人康復效果，提高運動能力，減少術后并發(fā)癥發(fā)生，提高病人的生活質量。