支持性護(hù)理聯(lián)合Orem自理模式對(duì)鼻咽癌化療病人自我護(hù)理能力、毒副反應(yīng)及生存質(zhì)量的影響

鼻咽癌是一種發(fā)生于鼻咽腔頂部和側(cè)壁的惡性腫瘤，其發(fā)病率位居耳鼻咽喉惡性腫瘤之首[1]。鼻咽癌發(fā)病機(jī)制與感染、遺傳、環(huán)境等因素有關(guān)，隨環(huán)境惡化及疾病譜改變，鼻咽癌病人例數(shù)呈逐漸上升趨勢(shì)，已逐步成為嚴(yán)重的社會(huì)公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[2]。目前化療是治療鼻咽癌的重要手段，可有效提高局部腫瘤控制率，降低病人死亡率[3]。但多數(shù)鼻咽癌病人對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)缺乏了解，自我護(hù)理能力不足，且化療藥物具有一定的毒副作用，易引起口腔黏膜炎、味覺(jué)下降、惡心嘔吐等毒副反應(yīng)，嚴(yán)重影響病人生存質(zhì)量[4]。如何提升鼻咽癌化療病人自我護(hù)理能力，降低病人毒副反應(yīng)，改善病人生存質(zhì)量是腫瘤科醫(yī)護(hù)人員研究的熱點(diǎn)話題。支持性護(hù)理是依據(jù)病人護(hù)理需求，給予其心理及生理方面的支持干預(yù)，有利于病人身心康復(fù)[5]。相關(guān)研究表明，Orem自理模式可明顯提高病人的自我護(hù)理能力，促使病人主動(dòng)參與疾病管理，改善治療效果，促進(jìn)病人疾病康復(fù)[6]。目前支持性護(hù)理聯(lián)合Orem自理模式已廣泛應(yīng)用于癌癥、慢性病病人護(hù)理中，取得良好效果。基于此，本研究旨在探討支持性護(hù)理聯(lián)合Orem自理模式對(duì)鼻咽癌化療病人自我護(hù)理能力、毒副反應(yīng)及生存質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用整群便利抽樣法選取2018年1月—2020年1月我院收治的鼻咽癌化療病人146例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)確診為鼻咽癌病人；首次接受化療者；預(yù)計(jì)存活期>6個(gè)月；化療前無(wú)口腔黏膜破損等；知情并自愿參加本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；合并嚴(yán)重并發(fā)癥者；存在語(yǔ)言溝通及理解能力障礙者；臨床資料不全者。將入選病人隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組各73例。研究組男38例，女35例；年齡40～75(57.54±6.21)歲；文化程度：初中及以下27例，高中25例，專科及以上21例。對(duì)照組男37例，女36例；年齡41～75(56.58±6.22)歲；文化程度：初中及以下27例，高中26例，專科及以上20例。兩組病人基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。①健康宣教：為病人發(fā)放鼻咽癌化療管理手冊(cè)，主要內(nèi)容為化療副反應(yīng)處理、疼痛管理、皮膚護(hù)理及心理指導(dǎo)等，并為病人講解手冊(cè)相關(guān)知識(shí)，及時(shí)解答病人相關(guān)疑問(wèn)。②基礎(chǔ)護(hù)理：密切觀察病人有無(wú)鼻咽部出血、皮膚破損、疼痛等不適反應(yīng)，出現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)給予麻黃堿、抗感染藥物，同時(shí)鼓勵(lì)病人自主調(diào)節(jié)負(fù)性情緒，保持心情舒暢。研究組病人實(shí)施支持性護(hù)理聯(lián)合Orem自理模式干預(yù)，具有措施如下。

1.2.1 成立干預(yù)小組 由主治醫(yī)師1人、護(hù)士長(zhǎng)1人、責(zé)任護(hù)士4人組成支持性護(hù)理聯(lián)合Orem自理模式干預(yù)小組，邀請(qǐng)護(hù)理專家統(tǒng)一對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)考核，主要內(nèi)容為Orem理論、支持性護(hù)理技巧、鼻咽癌護(hù)理要點(diǎn)、溝通技巧、資料收集方法等，考核通過(guò)后方可入組。護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各項(xiàng)護(hù)理工作，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)方案實(shí)施及資料收集，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)病人診療相關(guān)工作。

1.2.2 制訂支持性護(hù)理聯(lián)合Orem自理模式干預(yù)方案 責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與病人溝通，了解病人文化程度、疾病認(rèn)知、心理狀況、疾病癥狀及自我護(hù)理能力等，依據(jù)病人相關(guān)信息綜合評(píng)估病人自理缺陷及自理需求。干預(yù)小組成員查閱相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)，搜尋支持性護(hù)理、Orem自理模式相關(guān)文獻(xiàn)[7]，以會(huì)議討論形式共同制訂支持性護(hù)理聯(lián)合Orem自理模式干預(yù)方案。

1.2.3 支持性護(hù)理聯(lián)合Orem自理模式干預(yù)方案實(shí)施

1.2.3.1 支持性護(hù)理 病情癥狀較輕(Ⅰ期)、具有一定自理能力的病人有能力執(zhí)行自我護(hù)理措施，但需在護(hù)士教育及支持下完成，因此對(duì)此類病人實(shí)施以下支持性護(hù)理措施。①信息支持：為病人發(fā)放健康指導(dǎo)手冊(cè)，內(nèi)容主要包括口腔護(hù)理、康復(fù)鍛煉、化療副反應(yīng)識(shí)別、飲食指導(dǎo)、生活指導(dǎo)等相關(guān)知識(shí)，由主治醫(yī)師以多媒體形式為病人集中講解手冊(cè)內(nèi)容，并以歸類復(fù)述、圖表法等形式對(duì)重點(diǎn)知識(shí)進(jìn)行鞏固。②心理支持：化療過(guò)程中出現(xiàn)的副作用可導(dǎo)致病人機(jī)體免疫功能下降，引發(fā)焦慮、煩躁等負(fù)性情緒，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極與病人溝通，引導(dǎo)病人傾訴內(nèi)心感受，實(shí)施針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，幫助病人緩解心理壓力及負(fù)性情緒，囑咐家屬多給予病人鼓勵(lì)與支持，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提升配合度。③飲食指導(dǎo)：為病人講解合理飲食的重要性，并依據(jù)病人營(yíng)養(yǎng)狀況、口腔黏膜及吞咽情況制訂個(gè)性化飲食食譜，指導(dǎo)病人以高蛋白、高維生素、低脂、易消化的流食或軟食為主，如乳類、蛋類、肉湯、新鮮果蔬汁等，囑咐病人忌食辛辣、油膩等食物，以少量多餐原則維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求。④口腔護(hù)理指導(dǎo)：為病人講解口腔護(hù)理的重要性，以視頻、示范等形式指導(dǎo)病人選擇軟毛牙刷、牙線使用方法、含漱法等，囑咐病人早晚堅(jiān)持清潔口腔，用餐、嘔吐后及時(shí)漱口，同時(shí)指導(dǎo)病人關(guān)注口腔黏膜、味覺(jué)等變化，準(zhǔn)確識(shí)別口腔黏膜損傷征兆，出現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員處理。⑤功能鍛煉：為病人講解功能鍛煉對(duì)預(yù)防吞咽困難、味覺(jué)改變的重要性，指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉。張口鍛煉的方法是指導(dǎo)病人最大幅度張開(kāi)口腔，堅(jiān)持3～5 s，隨后緩慢閉合，同時(shí)根據(jù)開(kāi)口大小選擇合適木質(zhì)開(kāi)口器或圓錐形軟木塞，置于上下門齒間或雙側(cè)磨牙區(qū)交替支撐練習(xí)。彈舌的鍛煉方法是指導(dǎo)病人緩慢張開(kāi)口腔，輕輕彈動(dòng)舌頭，并發(fā)出噠噠響聲，預(yù)防舌肌萎縮。叩齒的鍛煉方法是指導(dǎo)病人輕輕叩擊上下齒，隨后舌尖繞牙周轉(zhuǎn)動(dòng)4圈或5圈，可充分鍛煉咀嚼肌。吞咽的鍛煉方法是指導(dǎo)病人少量多次飲水，緩慢做吞咽動(dòng)作，可刺激唾液分泌，濕潤(rùn)口腔，利于津液下咽。以上鍛煉強(qiáng)度均以病人耐受為宜，每次1～3 min，每日3～5次。

1.2.3.2 Orem自理模式干預(yù) 針對(duì)病情癥狀相對(duì)較輕(Ⅱ期和Ⅲ期)，仍存在一定自理能力者，為其提供部分補(bǔ)償護(hù)理，具體內(nèi)容如下。①自我口腔護(hù)理：指導(dǎo)病人依據(jù)口腔pH值選擇合適的含漱液，pH值<6.6時(shí)使用2%碳酸氫鈉溶液含漱，pH值在6.6～7.1時(shí)使用生理鹽水或涼開(kāi)水含漱，pH值>7.1時(shí)采用硼酸漱口液含漱，囑咐病人進(jìn)食后及時(shí)用漱口液漱口，并注意吸吮動(dòng)作與鼓頰，確保含漱液充分清除口腔殘留物。②飲水指導(dǎo)：告知病人增加飲水量可加快有害物質(zhì)清除速度，保持口腔濕潤(rùn)，并為其發(fā)放刻度飲水杯，設(shè)置每日飲水鬧鐘，提醒病人按時(shí)按量飲水，同時(shí)責(zé)任護(hù)士每天檢查病人飲水情況，確保病人每日飲水量≥2 500 mL，對(duì)未達(dá)標(biāo)者及時(shí)補(bǔ)充飲水量。對(duì)于自我護(hù)理能力不足、無(wú)法自理的病人，該類病人通常病情嚴(yán)重(IV期)，且口腔黏膜屏障喪失，若護(hù)理不當(dāng)易出現(xiàn)口腔黏膜炎，需行完全補(bǔ)償性護(hù)理，具體措施如下。①口腔護(hù)理：對(duì)出現(xiàn)口腔潰瘍、出血等癥狀者，應(yīng)遵醫(yī)囑給予抗感染治療，告知病人適當(dāng)減少刷牙次數(shù)，動(dòng)作宜輕柔，需高度關(guān)注病人口腔黏膜變化，依據(jù)口腔問(wèn)題選擇最佳漱口液，囑咐病人餐后反復(fù)漱口3次或4次，以消除齒縫間食物殘?jiān)_保口腔清潔。②對(duì)癥處理：對(duì)口干癥狀者，多食用生津養(yǎng)陰、清熱解毒、易消化食物，如獼猴桃、西瓜、綠豆湯、冬瓜湯、蜂蜜等，同時(shí)鼓勵(lì)病人多飲菊花、麥冬、金銀花茶；對(duì)吞咽疼痛者，餐前遵醫(yī)囑給予含利多卡因的漱口水含漱，鼓勵(lì)病人進(jìn)食，以緩解疼痛、增加食欲；對(duì)出現(xiàn)口腔黏膜炎者，遵醫(yī)囑給予皮膚護(hù)理及抗感染藥。同時(shí)密切關(guān)注病人情緒變化，對(duì)負(fù)性情緒較嚴(yán)重者，了解病人護(hù)理需求及想法，及時(shí)給予病人情感支持與幫助，對(duì)其進(jìn)步給予肯定，鼓勵(lì)病人積極面對(duì)疾病與生活。持續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自我護(hù)理能力 采用自我護(hù)理能力量表(Exercise of Self-Care Agency Scale,ESCA)評(píng)估病人的自我護(hù)理能力[7]，該量表主要包括自我概念、自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理技能、健康知識(shí)水平4個(gè)維度，共43個(gè)條目，總分為0～172分，得分低于56分為低水平，56～110分為中等水平，110分以上為高等水平，得分越高代表自我護(hù)理能力水平越高，該量表內(nèi)容效度為0.883，Cronbach′s α系數(shù)為0.910，具有良好信效度。

1.3.2 化療毒副反應(yīng) 根據(jù)美國(guó)腫瘤協(xié)作組織(Radiation Therapy Oncology Group,RTOG)的化療損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估病人毒副反應(yīng)[8]，主要包括黏膜反應(yīng)、皮膚反應(yīng)、惡心嘔吐、吞咽困難、味覺(jué)改變5個(gè)方面，每個(gè)方面均為0～3分，0分代表無(wú)反應(yīng)，1分代表輕度反應(yīng)，2分代表中度反應(yīng)，3分代表重度反應(yīng)，得分越高表示毒副反應(yīng)越嚴(yán)重，該量表內(nèi)容效度為0.874，Cronbach′s α系數(shù)為0.892，具有良好信效度。

1.3.3 生存質(zhì)量 采用生存質(zhì)量量表(Quality of Life Questionnaire,QOL)評(píng)估兩組病人的生存質(zhì)量[9]，量表從病人軀體、社會(huì)、心理、總體健康狀況4個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)分，共25個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分制，總分為100分，得分越高代表生存質(zhì)量越好，該量表內(nèi)容效度為0.891，Cronbach′s α系數(shù)為0.902，具有良好信效度。

表1 兩組病人干預(yù)前后自我護(hù)理能力比較 單位：分

單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后生存質(zhì)量評(píng)分比較 單位：分

2 結(jié)果

3 討論

鼻咽癌臨床主要表現(xiàn)為鼻出血、頭疼、頸淋巴結(jié)腫大、鼻塞、耳鳴等癥狀，隨病情發(fā)展會(huì)出現(xiàn)皮肌炎、惡病質(zhì)，甚至死亡，嚴(yán)重威脅病人生命健康[10]。目前鼻咽癌病人主要通過(guò)化療治療，可有效清除腫瘤細(xì)胞，防止腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移，控制病人病情，改善病人臨床預(yù)后，但化療藥物毒副作用會(huì)損傷機(jī)體正常細(xì)胞，易出現(xiàn)惡心、嘔吐、口腔黏膜炎、疲乏等不適反應(yīng)，嚴(yán)重影響病人生存質(zhì)量[11]。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)有效護(hù)理措施輔助鼻咽癌病人化療，以降低病人毒副反應(yīng)，提升病人生存質(zhì)量。鼻咽癌化療病人傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理中，通常由護(hù)理人員依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理，缺乏系統(tǒng)性護(hù)理措施，導(dǎo)致整體護(hù)理效果不理想[12]。相關(guān)研究表明，將支持性護(hù)理措施應(yīng)用于癌癥病人護(hù)理中，可明顯緩解病人負(fù)性情緒，提高病人生存質(zhì)量及滿意度[13]。王秀英[14]將Orem自理理論應(yīng)用于放療病人護(hù)理中，可有效提升病人自我護(hù)理能力，降低副反應(yīng)，促進(jìn)病人身心健康，提升病人生活質(zhì)量。支持性護(hù)理聯(lián)合Orem自理模式是一種創(chuàng)新型護(hù)理模式，該模式是將支持性護(hù)理與Orem自理模式二者優(yōu)點(diǎn)相結(jié)合，可相互彌補(bǔ)不足，提升護(hù)理效果，促進(jìn)病人疾病康復(fù)。

本研究將支持性護(hù)理聯(lián)合Orem自理模式應(yīng)用于鼻咽癌化療病人護(hù)理中，結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組病人的自我護(hù)理能力評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；研究組病人的毒副反應(yīng)各維度評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；研究組病人的生存質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。此研究結(jié)果表明，支持性護(hù)理聯(lián)合Orem自理模式能明顯提高鼻咽癌化療病人的自我護(hù)理能力，降低病人毒副反應(yīng)，提高病人生存質(zhì)量，此結(jié)果與既往研究[15]結(jié)果一致。究其原因：本研究支持性護(hù)理中，通過(guò)對(duì)病人實(shí)施知識(shí)宣教、心理支持、飲食指導(dǎo)、口腔護(hù)理指導(dǎo)、功能鍛煉指導(dǎo)等一系列措施，可增強(qiáng)病人主觀能動(dòng)性，促使病人堅(jiān)持規(guī)律功能鍛煉及口腔護(hù)理，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，提升機(jī)體免疫力，緩解毒副反應(yīng)。Orem自理模式強(qiáng)調(diào)當(dāng)人們罹患疾病導(dǎo)致自理能力下降或缺失時(shí)，可通過(guò)不斷學(xué)習(xí)改善自身自理能力。本研究Orem自理模式干預(yù)中，通過(guò)了解病人病情特點(diǎn)及自理能力，實(shí)施完全補(bǔ)償性護(hù)理、部分補(bǔ)償性護(hù)理等措施，并讓病人承擔(dān)部分自我管理責(zé)任，可增強(qiáng)病人主觀能動(dòng)性，提升其自我護(hù)理能力。完全補(bǔ)償性護(hù)理中，考慮Ⅳ期病人自理能力低下及癥狀較嚴(yán)重，通過(guò)對(duì)此類病人實(shí)施口腔護(hù)理、對(duì)癥處理等，可減少口腔損傷，緩解病人口腔黏膜炎、吞咽困難等毒副反應(yīng)，確保病人能夠正常進(jìn)食，維持病人機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求；部分補(bǔ)償性護(hù)理中，考慮Ⅱ期、Ⅲ期病人有一定的自我護(hù)理能力，通過(guò)對(duì)此類病人實(shí)施口腔自我護(hù)理、飲水指導(dǎo)等措施，可明顯增強(qiáng)病人的自我護(hù)理意識(shí)，促使病人自覺(jué)保護(hù)口腔屏障，降低口腔黏膜炎發(fā)生率，改善治療效果，促進(jìn)病人疾病康復(fù)，進(jìn)而明顯提升病人生存質(zhì)量。

綜上所述，將支持性護(hù)理聯(lián)合Orem自理模式應(yīng)用于鼻咽癌化療病人護(hù)理中，可明顯提高病人自我護(hù)理能力，緩解病人毒副反應(yīng)，改善病人生存質(zhì)量。