子宮下段平行垂直壓迫縫合術在兇險型前置胎盤產婦中的應用價值

周暢 欒雪峰 陳大立 陸件

兇險型前置胎盤（Pernicious placenta previa,PPP）指有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤，其發生胎盤植入的危險約為50%[1]。近年PPP 的發生率逐漸增高，被認為是以往高剖宮產率帶來的后果。PPP 產婦的手術平均失血量達2 500～3 000ml，死亡率高達7%[2]。前置胎盤作為引起孕晚期產后出血的主要原因之一，其手術方法與產婦的術中出血量以及預后相關。因此，對于手術方法的選擇以及改良是目前搶救兇險型前置胎盤的迫切要求[3]。本研究選取2017年4月～2020年12月在我院產科、由本醫療組救治的PPP 病例，以不同的手術方法為切入點，以術后出血量、凝血功能恢復情況、子宮是否保留、住院時間等數據作為分析目標，來探討PPP產婦采取不同手術方式對其預后的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料篩選2017年4月～2020年12月在我院產科門診接受孕期規范化管理，包括孕期積極糾正貧血、術前B 超和MRI 檢查、髂內動脈或子宮動脈預置管等在內的多學科系統化管理，并采用常規剖宮產方式分娩的PPP 產婦34 例作為對照組。篩選同期在我院接受上述孕期規范化管理，并采用常規剖宮產方式+子宮下段平行垂直壓迫縫合術生產的PPP 產婦25 例作為實驗組。PPP 的診斷標準：剖宮產后再次妊娠者超聲診斷為胎盤附著前壁疤痕處，術中證實原子宮下段疤痕處有胎盤附著，術后的子宮切除標本病理報告有胎盤植入。常規手術方式包括：多種止血縫合法（“U”形縫合、“8”字縫合、B-lynch 縫合）、Bakri 球囊填塞術、子宮動脈和髂內動脈栓塞術+雙側子宮動脈上行支結扎。子宮下段平行垂直壓迫縫合術通過縱向壓迫子宮弓狀血管，使血流減少、局部血栓形成而止血。其操作要點：進腹后，子宮切開胎兒娩出前下推膀胱至宮頸內口，充分暴露子宮下段，由子宮頸內口處或超過宮頸內口、右側緣內側0.5～1cm 處進針，經宮腔至子宮后壁相應位置肌層內，在肌層內垂直向上潛行1～2cm 后自前壁出針，自下而上，可縫合2～3 針，針針交S 鎖。同法縫合對側后分別打結。

1.2 方法將兩組產婦年齡、孕周、胎盤厚度、胎盤植入評分（PIS）、手術時間、術中出血量、術中輸血量、術后出血量、子宮保留率和術后住院時間進行比較。統計并比較兩組產婦凝血指標（PT、APTT、Fib、FDP、AT-Ⅲ）。

1.3 統計學分析采用SPSS 19.0 和Office 2007 Excel統計軟件進行數據處理。計量資料采用均數±標準差（±s）表示。兩組間均數比較采用方差分析和獨立樣本t檢驗，如果兩組樣本數據方差分析不具有方差齊性，則使用非參數Mann-Whitney U 檢驗進一步校正。兩組率的比較使用非參數χ2檢驗（Fisher 精確概率法）。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較兩組產婦的年齡、孕次、產次、孕周和胎盤厚度相比差異均無統計學意義（P＞0.05），兩組產婦的PIS 評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產婦一般資料比較（±s）

表1 兩組產婦一般資料比較（±s）

組別年齡（歲） 孕次（次） 產次（次） 孕周（天） 胎盤厚度（mm） PIS 評分（分）對照組（n=34） 32.2±5.6 3.4±1.1 2.1±0.5 253.1±10.4 41.7±13.3 4.3±2.2實驗組（n=25） 31.4±4.7 3.5±1.4 2.1±0.5 252.9±9.9 42.7±9.8 5.9±2.2 F 0.478 0.120 0.944 0.864 0.536 0.982 P 0.543 0.857 0.940 0.754 0.462 0.026

2.2 兩組術前、術后凝血結果比較兩組產婦術后的PT、APTT、Fib 和FDP 比較差異無統計學意義（P＞0.05），兩組產婦術后的AT-Ⅲ比較差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組產婦術后Fib、FDP 和AT-Ⅲ與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05）；實驗組術后FDP 與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產婦術前與術后凝血結果比較（±s）

表2 兩組產婦術前與術后凝血結果比較（±s）

組別 PT（s） APTT（s） Fib（g/L） FDP（mg/L） AT-Ⅲ（%）對照組（n=34）術前 11.45±0.66 29.29±2.79 3.46±0.51 11.87±2.39 85.73±10.51術后 13.15±2.54 37.49±15.94 2.16±0.99 32.85±64.03 57.11±22.55 F 0.412 0.151 0.092 0.724 0.212 P 0.558 0.126 0.042 0.021 0.026實驗組（n=25）術前 11.37±0.77 30.10±3.68 3.28±0.80 13.12±11.20 89.31±7.73術后 12.63±1.34 33.49±4.09 2.56±0.72 24.45±25.89 70.13±15.69 F 0.304 0.548 0.135 0.486 0.843 0.653 0.426 0.097 0.035 0.098 F 組間術前 0.259 0.191 0.020 0.054 0.434 P 組間術前 0.696 0.344 0.274 0.117 0.158 F 組間術后 0.339 0.114 0.041 0.137 0.124 P 組間術后 0.339 0.552 0.224 0.616 0.035 P

2.3 兩組手術時間、出血量、輸血量及住院時間比較兩組產婦手術時間、術中出血量和術中輸血量比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后出血量和住院時間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組產婦手術時間、輸血量、出血量以及住院時間比較（±s）

表3 兩組產婦手術時間、輸血量、出血量以及住院時間比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（ml） 術中輸血量（ml） 術后出血量（ml） 住院時間（d）對照組（n=34） 82.8±37.9 1674.3±1170.9 1171.8±742.3 202.9±96.9 6.7±1.9實驗組（n=25） 100.5±58.8 2464.6±2176.2 1724.8±1234.5 117.9±196.9 5.4±1.6 F 0.095 0.022 0.034 0.661 0.238 P 0.167 0.184 0.096 0.032 0.012

2.4 兩組產婦子宮保留情況比較對照組有6 例行子宮切除，實驗組子宮全部保留，兩組的子宮保留率比較差異有統計學意義（P=0.034）。見表4。

表4 兩組產婦子宮保留情況（n）

3 討論

對于PPP 手術方法的選擇，我院既往采用多種止血縫合法，包括：“U”形縫合、“8”字縫合、B-lynch縫合、Bakri 球囊填塞術、子宮動脈和髂內動脈栓塞術+雙側子宮動脈上行支結扎等多種術式相結合的方法，雖然取得了良好效果，但是患者的術中出血量以及子宮保留率始終未控制在理想范圍。近年來，我科對于PPP 產婦開始嘗試使用常規手術+子宮下段平行垂直壓迫縫合相結合的手術方法，力求PPP 產婦獲得臨床最佳預后。本研究對照組和實驗組的病例均為2017年以后同一醫療組施行的手術病例，去除了手術人員技術水平參差不齊的混雜因素，并將術中和術后的數據加以統計和整理，比較此聯合手術方式相對于單純常規手術方法是否具有優越性。

本研究中，術前對PPP 進行PIS 評分，嚴格執行病例入組的篩選標準。實驗組中PIS 評分略高于對照組，一方面是由于樣本入組時根據PIS 評分結果選擇的術式有關，另一方面也說明了新術式對于處置高風險PPP 的優越性。除了根據PIS 評分對兩組病例進行入組篩選，本研究還對入組后的產婦各項生理指標進行了歸納和總結，使得兩組的樣本基線在統計學上無明顯差異，從方法上嚴控兩組在術前的差異，而使對照組和實驗組在術后的比較更具有臨床意義。

AT-Ⅲ是血液系統中重要的抗凝物質，是一種由肝產生的糖蛋白，其水平高低通常反映了疾病的嚴重程度和凝血功能的恢復情況[4]。冼肖英等[5]發現，孕中期、孕晚期、待產期婦女的AT-Ⅲ均低于非孕婦，并且孕晚期、待產期婦女的AT-Ⅲ均低于孕早期、孕中期婦女，說明產婦產后的AT-Ⅲ的水平可以反映其機體的康復情況。本研究中，實驗組術后的AT-Ⅲ水平較對照組有明顯的統計學差異（P＜0.05）。除此之外，將對照組和實驗組術前與術后的凝血情況相比較發現，對照組術后的Fib 和FDP 與術前比較均有顯著的統計學差異，而實驗組術后的Fib 未見明顯下降，并且FDP 雖然與術前比較有顯著的統計學差異，但是其升高的幅度要比對照組小，說明PPP 對于產婦術后的凝血功能有著明顯影響。但是如果在術中采取子宮下段平行垂直壓迫縫合的方法，會減少對凝血功能的影響。同時，實驗組術前與術后的AT-Ⅲ水平比較無統計學差異，進一步說明實驗組的手術方式對于產婦的凝血功能不會造成明顯波動和影響。此外，本研究將兩組產婦的術中和術后情況進行了比較，結果發現實驗組的術中出血量和術中輸血量均較對照組有所增加，但差異無統計學意義，這可能與實驗組PIS 評分略高有關[6]。而實驗組的術后出血量和住院時間與對照組比較有統計學差異（P＜0.05），說明實驗組的手術方式可以減少PPP 產婦的術后出血量，對于患者的預后有明顯的改善作用。吳曉等[7]也發現，采用新型子宮下段平行垂直壓迫縫合能明顯減少產婦的術中出血量和術后輸血量，并且能加快產婦術后康復的進程。由于術后出血量的減少以及凝血功能的快速恢復，產婦的術后住院時間也隨之縮短，這對于減少患者的醫療費用支出、減輕國家醫保負擔以及加速患者的產后康復都有積極的推動作用。

子宮對育齡女性非常重要，不僅能維持生育和內分泌功能，也參與人體免疫[8]。隨著國家三胎政策的放開，育齡期婦女繼續生產的可能性大大增加，因此產后保留子宮具有重要的現實意義。本研究中，實驗組PPP 產婦的子宮保留率要明顯高于對照組，說明子宮下段平行垂直壓迫縫合能明顯減少由于胎盤前置而導致的大出血等并發癥，讓更多的PPP 產婦保留子宮，保持正常的生理結構和機能。

綜上所述，PPP 產婦在剖宮產術中除了常規手術方式外，行子宮下段平行垂直壓迫縫合是安全、有效的，有一定的臨床推廣價值。