關節鏡輔助下內固定治療后外側脛骨平臺骨折的臨床研究

龔有兵，何成文，孫大連，馮 宇，李 軍

1.安徽省宣城市中心醫院骨科，安徽 宣城 242000；2.上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院骨科，上海 200127；3.安徽省宣城市人民醫院骨科，安徽 宣城 242000

【關鍵字】 后外側脛骨平臺骨折； 關節鏡； 內固定； 膝關節功能

后外側脛骨平臺骨折(PTPF)為暴力作用于后外側脛骨平臺導致的骨折，臨床多表現為平臺塌陷或劈裂[1]。因腓骨頭對后外側平臺象限遮蓋面積較大，再加上周圍韌帶、神經影響，常規復位固定難度較大，若無法完成關節面解剖復位，常易導致術后膝關節不穩等并發癥，致使肢體功能障礙[2]。PTPF既往多行切開復位治療，盡管可達到復位固定的目的，但卻存在創傷大、并發癥多、術后恢復慢等缺點[3]。關節鏡輔助下內固定可經微創通道完成操作，可減輕手術創傷，減少并發癥，有助于術后平臺功能恢復[4]。本研究回顧性分析2017年1月—2020年12月宣城市中心醫院骨科收治的關節鏡輔助下內固定治療PTPF患者69例，以探究其臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡>18歲；(2)經影像學診斷為單側PTPF；(3)SchatzkerII型骨折；(4)具有手術適應證。排除標準：(1)病理性或開放性PTPF；(2)具有手術及麻醉禁忌證；(3)具有骨筋膜室綜合征；(4)肝腎功能異常；(5)手術不耐受；(6)合并重要臟器嚴重損傷。

本組PTPF患者69例，男性46例，女性23例；年齡38～65歲，平均49.6歲；左膝41例，右膝28例；道路交通傷39例，高處墜落傷25例，其他5例。依據手術方法不同分為觀察組(32例)與對照組(37例)，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。本研究患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術方法

對照組行切開復位內固定。患者全麻或硬膜外麻醉，取俯臥位，于腓骨小頭上約3cm縱向切開，分離顯露腓總神經主干，并向外側適當牽拉，避免術中損傷。將深筋膜縱向切開，腓腸肌外側頭鈍性分離，并牽拉至內側，暴露腘肌，保護脛前動脈及膝下外側動脈，拉開腘肌，充分顯露并縱向切開后關節囊，探查修復外側半月板后將其牽開，認真觀察平臺骨折骨塊。關節面塌陷者行撬撥復位并以同種異體骨或自體骨填充，確保關節面平整，復位骨折并以T形或直形鋼板固定，修復韌帶、半月板后將負壓吸引裝置置入后關閉切口。

觀察組行關節鏡輔助下內固定治療。患者硬膜外麻醉，取仰臥體位，患肢大腿近端安放氣囊止血帶，術區常規消毒，鋪無菌手術巾。首先建立關節鏡觀察和操作通道，屈膝位在髕韌帶內外側作小切口，沖洗關節直至視野清晰，依次探查半月板、關節軟骨、前后交叉韌帶損傷情況，膝關節屈膝呈 “4”字體位，加壓增大外側關節間隙，刨削刀置入進一步清除骨折部淤血，觀察平臺骨折移位及塌陷情況。 骨折處理：關節鏡監視下，將脛骨前交叉韌帶導向器置于骨折部，在脛骨結節外側 1.5cm左右鉆入導針，關節鏡監視見導針至骨折中央部鉆出約2mm，取出導向器，監視下將8mm空心鉆頭經導針鉆取骨隧道至關節軟骨下1.0cm處，取出空心鉆頭及導針，關節鏡監視下用 6mm實心圓柱棒經骨隧道行撬撥復位，可適當擴大骨隧道， 便于調整撬撥范圍，經骨隧道行自體髂骨或同種異體骨打壓植骨。關節鏡監視見骨折復位滿意，關節面平整。在骨折復位完成以后，使用克氏針臨時固定關節面骨塊，C型臂X線機透視確認復位滿意，于前外側長切長約4cm切口，切口位于股二頭肌肌腱前緣至腓骨頭處。屈曲膝關節松弛外側副韌帶，通過膝關節內翻和內旋便可清晰暴露脛骨平臺后外側，作皮下游離將解剖鋼板插入使之緊貼脛骨干皮質，鎖定鋼板偏后放置，鋼板橫型臂跨越腓骨頭上方間隙進行固定，一般最多可有2枚鎖釘固定后外側平臺骨塊。 如后外側骨塊較粉碎，在鋼板后上方置入4.5mm空心拉力螺釘以增強內固定穩定性。在骨折固定完成以后再次通過C型臂X線機透視或關節鏡監視確認關節面復位效果與內固定位置。術畢縫合切口，患肢采用彈力繃帶加壓包扎。術后處理：術后抬高患肢支具固定，術后第1天行股四頭肌舒縮、踝泵鍛煉。按照“早期活動、晚期負重”的原則，鼓勵患者早期下地扶拐行走，4周內不負重，8周內避免屈膝負重。

3 觀察指標

觀察兩組患者切口長度、出血量、手術時間及住院時間等手術相關指標；術后6個月Rasmussen放射學及功能評分；術前及術后6個月疼痛及日常生活能力；術后并發癥。Rasmussen放射學評分[5]包括膝內外翻、脛骨平臺寬度增加及平臺塌陷3個維度，每個維度6分，滿分18分。其中優：18分，良：12～17分，可：6～11分，差：6分以下。Rasmussen功能評分[5]包括膝關節穩定性、膝關節活動度、膝關節伸直缺失度、行走能力及疼痛等5個維度，每個維度6分，滿分30分。優：27分以上，良：20～26分，可：10～19分，差：10分以下。疼痛以視覺模擬評分法(VAS)[6]進行評價，滿分0～10分，得分越高說明疼痛程度越嚴重。日常生活能力以Barthel指數[7]進行評價，滿分100分，得分越高說明日常生活能力越強。

4 統計學分析

結 果

觀察組切口長度、出血量、手術時間及住院時間等手術相關指標均少于對照組(P<0.05)。見表2。術后6個月，兩組患者Rasmussen放射學及功能評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。術前兩組患者VAS、Barthel指數評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月，兩組患者VAS均較術前減小，Barthel指數評分均較治療前增大(P<0.05)；術后6個月兩組患者VAS、Barthel指數評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。觀察組并發癥發病率低于對照組(P<0.05)。見表5。典型病例見圖1。

表2 兩組患者手術相關指標比較

表3 兩組患者Rasmussen放射學及功能評分比較[n(%)]

表4 兩組患者VAS、Barthel指數評分比較分)

表5 兩組患者術后并發癥比較[n(%)]

圖1 患者女性，54歲，跌倒致左脛骨平臺骨折。a.術前膝關節X線片，箭頭所指為骨折區域;b.術前膝關節CT示塌陷關節面在后外側;c.術中膝關節鏡監視下復位后外側脛骨平臺;d.術后膝關節X線片示平臺復位固定可靠

討 論

PTPF為伸膝或屈膝狀態下，軸向暴力沖擊膝關節，后外側脛骨平臺遭受股骨踝撞擊導致的骨折[8]。解剖復位關節面，保證力線恢復良好，堅強固定，恢復膝關節功能是臨床治療PTPF的關鍵[9]。但因PTPF解剖結構較為復雜，臨床治療存在一定困難[10]。近年來，隨著支撐鋼板的使用，上述不良事件顯著減少，但切開復位仍存在繼發性損傷大、并發癥多等問題[11]。在手術過程中，若選擇外側及后外側入路，常存在多次牽拉肌肉等軟組織，引發或加重軟組織損傷，致使粘連嚴重，瘢痕組織形成，增加膝關節僵硬發生概率。若發生后外側肌腱復合體損傷，術后常易出現膝關節不穩[12]。前外側入路盡管不增加后外側結構損傷，血管、神經損傷風險小，但需廣泛剝離軟組織，且常需剝離關節囊、顯露半月板，也易加重膝關節損傷[13]。

觀察組切口長度、出血量、手術時間及住院時間等手術相關指標均少于對照組且并發癥發生率低于對照組，說明關節鏡治療PTPF可有效減小患者創傷，促進患者術后康復，降低并發癥發生率。研究證明，與切開復位相比較，關節鏡治療PTPF存在以下優勢[14-17]：(1)可于鏡下清晰察看、評估PTPF嚴重程度，妥善制定手術方案；(2)鏡下可徹底清理關節腔，精準解剖復位，處理關節面塌陷；(3)創傷小，術中軟組織剝離少，可有效避免骨折端血運、神經損傷，減少相關并發癥；(4)術中無需將關節囊徹底切開，術后早期即可進行膝關節功能鍛煉，避免膝關節粘連，提高活動度，改善活動功能。資料顯示，術后關節僵硬是關節鏡治療PTPF常見并發癥[14]。為避免術后關節僵硬發生，本研究鏡下操作時不但徹底清理關節面骨粒、骨屑，還注意保護關節周圍韌帶、血管，從而有效避免了關節周圍韌帶及關節面繼發性損傷，保護了局部血供，為術后關節功能恢復奠定了基礎，有效減少了術后關節僵硬的發生。

本研究術后6個月，兩組患者Rasmussen放射學、功能評分及VAS、Barthel指數評分比較差異無統計學意義，說明關節鏡內固定治療PTPF能夠有效恢復外側脛骨平臺功能，減輕患者疼痛，提高其日常生活能力，達到與切開復位內固定一致的療效。盡管本研究達到了預期目的，但因PTPF較為復雜，術前需認真分析其骨折特點，恰當選擇適應證，術中謹慎處理，避免導致嚴重繼發性損傷，影響患者預后。本方法局限性是術中不能重復暴露骨折端，無法于直視下行骨折復位。

總之，關節鏡輔助下內固定治療PTPF可有效恢復外側脛骨平臺功能，減輕患者疼痛，提高其日常生活能力，且具有創傷小、并發癥發生率低、術后恢復快等優勢，可推薦于PTPF的臨床治療。

作者貢獻聲明：龔有兵：資料搜集、論文撰寫、研究設計；何成文：論文修改、文獻檢索；孫大連：術前評估及手術操作；馮宇、李軍：研究指導、論文修改