胸部爆炸傷的緊急救治
——從指南到臨床實(shí)踐解讀

易云峰，張連陽(yáng)

1.解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇九醫(yī)院心胸外科，福建 漳州 363000；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心，創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400042

近年來(lái)，隨著國(guó)際局勢(shì)多變，軍事沖突頻發(fā)，軍事爆炸、恐怖爆炸在世界范圍內(nèi)從未消弭，且愈演愈烈；各種爆炸性武器也不停的更新?lián)Q代，高能量武器推陳出新[1-2]。我國(guó)隨著工業(yè)技術(shù)的不斷革新，新技術(shù)帶來(lái)新希望的同時(shí)不可避免的帶來(lái)工業(yè)創(chuàng)傷，如各類生產(chǎn)作業(yè)爆炸、化學(xué)品爆炸、高壓氣體爆炸、交通工具內(nèi)爆炸等非軍事爆炸在日常生活中屢見(jiàn)不鮮，嚴(yán)重威脅人民生命安全[3]。爆炸傷傷情復(fù)雜且危重，其中胸部爆炸傷是致死率最高的類型之一[4]。盡管近年來(lái)隨著救治水平的發(fā)展，胸部爆炸傷的救治效果有所提高，但傷員的總體預(yù)后仍不令人滿意，進(jìn)一步降低其傷亡率的工作依然任重道遠(yuǎn)。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷急救與多發(fā)傷學(xué)組牽頭，組織全國(guó)27位胸外科和創(chuàng)傷外科等領(lǐng)域的專家，遵循科學(xué)性、實(shí)用性和先進(jìn)性的原則，制訂“胸部爆炸傷緊急救治臨床指南”[5](以下簡(jiǎn)稱“臨床指南”)，此項(xiàng)工作與2020年12月啟動(dòng)，并于2021年4月在福建漳州909醫(yī)院召開線下和線上結(jié)合的專題研討會(huì)。本文從該“臨床指南”中有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)救援、院前急救、生命支持和臟器功能維護(hù)等內(nèi)容，闡述主要推薦意見(jiàn)的依據(jù)。

1 立足評(píng)估特殊致傷因素的現(xiàn)場(chǎng)救援

回顧爆炸物的發(fā)展歷史，可清晰發(fā)現(xiàn)其從低能量逐步向高能量、射程由近及遠(yuǎn)、爆炸合成物自簡(jiǎn)到繁的發(fā)展軌跡；尤其20世紀(jì)以來(lái)，多種高爆速炸藥得到了發(fā)展，并廣泛應(yīng)用于軍事，由此可以大膽預(yù)測(cè)未來(lái)必然會(huì)出現(xiàn)超高能量的未知爆炸物。目前被廣泛使用的爆炸傷類型為4種，隨著科技進(jìn)步，化學(xué)品的種類與數(shù)量日益增多,并被廣泛應(yīng)用于工業(yè)與生活中，爆炸物成份及添加物的種類日益復(fù)雜[6]，諸如化學(xué)制劑、放射性物質(zhì)等甚至細(xì)菌、病毒均可能成為特定爆炸添加物。此類爆炸傷現(xiàn)場(chǎng)救援時(shí)，救援人員需要特殊防護(hù)，另外其所致機(jī)體損傷更加嚴(yán)重、復(fù)雜、多樣，因而需明確第五型爆炸傷[7-8]，即由細(xì)菌、病毒、化學(xué)制劑或輻射等特定添加物對(duì)機(jī)體造成的損傷，如放射性元素、化學(xué)或生物制劑所致的特殊損傷。故“臨床指南”的首條推薦意見(jiàn)就是關(guān)于爆炸傷的分型，并特別強(qiáng)調(diào)該分型對(duì)現(xiàn)場(chǎng)救援的指導(dǎo)意義。因爆炸傷復(fù)雜的致傷機(jī)制，救援人員需要理解此類損傷的特點(diǎn)和救治策略，先防護(hù)好自身再應(yīng)對(duì)此型的救治。與國(guó)外各種爆炸事故比較，我國(guó)爆炸事故由于國(guó)情、管控和人口特點(diǎn)等的差異性，爆炸沖擊傷傷員須立足于精準(zhǔn)個(gè)體化診治[9]。

2 強(qiáng)調(diào)遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的院前急救

爆炸傷致傷機(jī)制復(fù)雜，極易造成人員傷亡重、財(cái)產(chǎn)損失大、環(huán)境污染強(qiáng)和社會(huì)影響惡劣。根據(jù)爆炸能量大小可分為高能和低能爆炸物。不同的爆炸能量造成不同損傷類型，不同的損傷類型診療過(guò)程存在一定的差異。對(duì)于臨床救治情況，規(guī)范的診療尤其重要。西方發(fā)達(dá)國(guó)家的急救體系建設(shè)起步早、發(fā)展較完善，各方面都比較成熟；我國(guó)急救體系建設(shè)較晚，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，急救理念、急救模式、整體救治水平等均存在一定差距[10-11]。對(duì)于胸部爆炸傷導(dǎo)致嚴(yán)重致死和致殘的急救處置，不論是胸外科專科醫(yī)師，還是創(chuàng)傷外科、急診醫(yī)學(xué)科或重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師，在一定程度上都存在經(jīng)驗(yàn)不足，尤其是在院前傷情評(píng)估和救治上，問(wèn)題更是不少[12-13]。

國(guó)內(nèi)學(xué)者提出采用腹部提壓心肺復(fù)蘇法完成心肺復(fù)蘇，以避免胸部原有損傷進(jìn)一步加重，同時(shí)也可避免出現(xiàn)胸肋骨骨折、血?dú)庑氐柔t(yī)源性的并發(fā)癥[14]。Smith等[15]的RCTs研究結(jié)果指出，對(duì)于一些胸部創(chuàng)傷的患者，如雙側(cè)多處肋骨骨折，胸部外按壓可能會(huì)造成嚴(yán)重的傷害。目前尚無(wú)明確的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或人類證據(jù)支持胸部以外的其他部位按壓來(lái)治療創(chuàng)傷性心臟驟停傷員，尚無(wú)證據(jù)支持更改或延遲胸外按壓。故“臨床指南”將胸外心臟按壓作為A級(jí)推薦，以強(qiáng)調(diào)及時(shí)心肺復(fù)蘇(CPR)是對(duì)心臟驟停唯一有效的救治方法的重要性和規(guī)范性。另外，對(duì)于張力性氣胸和心臟壓塞的緊急救治，既遵循國(guó)內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)的先穿刺緩解胸腔和心包內(nèi)壓力，又推薦在緊急開胸止血前心包內(nèi)置管持續(xù)引流，防止心臟驟停，為下一步治療贏得時(shí)間等。

3 針對(duì)心肺功能維護(hù)的生命支持

胸部爆炸傷救治主張?jiān)缙谀茉绫M早，對(duì)于災(zāi)難爆炸現(xiàn)場(chǎng)救援，建議搶救小分隊(duì)或方艙醫(yī)院前伸，早期應(yīng)用生命支持系統(tǒng)進(jìn)行救治和轉(zhuǎn)運(yùn)，并推薦使用直升機(jī)等現(xiàn)代化快速轉(zhuǎn)運(yùn)手段。

胸部爆炸傷中肺部損傷, 輕者導(dǎo)致肺毛細(xì)血管損傷、肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)血液滲出、間質(zhì)水腫及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；重者肺泡嚴(yán)重充血、泡壁破裂融合成團(tuán)，肺組織呈空泡樣變，產(chǎn)生肺內(nèi)氧氣及二氧化碳交換和彌散功能障礙，最終出現(xiàn)低氧血癥和呼吸功能衰竭。這時(shí)使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣解決不了肺組織的交換功能，“臨床指南”推薦早期應(yīng)用體外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)替代肺的功能，為肺功能的恢復(fù)及后期傷員轉(zhuǎn)運(yùn)提供有利條件和寶貴的時(shí)間。對(duì)于心臟、大血管以及肺部功能受損嚴(yán)重且運(yùn)用臨床上常規(guī)呼吸支持和輔助治療無(wú)效，甚至心肺功能較長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法恢復(fù)的患者，及時(shí)運(yùn)用ECMO技術(shù)是一種較合理、有效的新的治療方法[16-17]。但ECMO技術(shù)是一把“雙刃劍”，其出血、感染、血栓等并發(fā)癥仍然是目前沒(méi)有完全解決的問(wèn)題[18]，同時(shí)對(duì)于ECMO的治療時(shí)機(jī)、生存率提高情況、干預(yù)時(shí)間及撤機(jī)指征等尚存在爭(zhēng)議[19]。但是ECMO應(yīng)用于胸部爆炸傷的救治本身就是技術(shù)進(jìn)步的使然，有益于提高傷員的生存率。

將嚴(yán)重的胸部爆炸傷傷員快速轉(zhuǎn)運(yùn)至能獲得確定性處置的醫(yī)院尤為重要，如距離擬轉(zhuǎn)送醫(yī)院遠(yuǎn)、估計(jì)地面轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，“臨床指南”推薦具備條件者首選使用直升機(jī)等進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，以實(shí)現(xiàn)傷后黃金時(shí)間內(nèi)的救治。

4 突出貫穿全程的臟器功能維護(hù)

胸部爆炸傷病情較其他部位爆炸傷相對(duì)更為危重，無(wú)論是否合并第五型爆炸傷，“臨床指南”強(qiáng)調(diào)救治的關(guān)鍵始終是早期維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，遵循限制性液體復(fù)蘇和藥物治療的策略，針對(duì)各型爆炸傷導(dǎo)致胸部損傷，早期實(shí)施損害控制手術(shù)。

肋骨骨折是胸部爆炸傷的一種常見(jiàn)類型，對(duì)于肋骨骨折嚴(yán)重度的界定尚未明確，從而影響手術(shù)治療的選擇依據(jù)。Bemelman等[20]認(rèn)為45歲以上和超過(guò)4根肋骨骨折是選擇手術(shù)治療的閾值。“臨床指南”中指出，嚴(yán)重肋骨骨折是指肋骨骨折導(dǎo)致的胸壁畸形、呼吸或循環(huán)功能障礙需手術(shù)處理的骨折，如連枷胸等。移位明顯或合并斷端插入肺內(nèi)或合并活動(dòng)性出血的單根肋骨骨折也屬于嚴(yán)重肋骨骨折，對(duì)嚴(yán)重肋骨骨折致連枷胸進(jìn)行早期手術(shù)治療，可有效穩(wěn)定胸壁，恢復(fù)胸腔容積，減輕疼痛，并最終改善傷者的通氣功能及循環(huán)功能[21]。

5 結(jié)語(yǔ)

胸部爆炸傷傷情必將隨著合成爆炸物成份多樣化而變得更加復(fù)雜，救治難度不斷增大、并發(fā)癥多且病死率高。如何提高救治率、降低病死率，需要政府、公眾、醫(yī)院和醫(yī)師共同推動(dòng)。希望本臨床指南的發(fā)布能為各級(jí)醫(yī)院開展緊急救治提供一些參考，促進(jìn)各項(xiàng)救治措施的規(guī)范、普及，進(jìn)一步提高臨床救治水平。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，“臨床指南”中未能涉及或解決的問(wèn)題，也將在今后發(fā)展過(guò)程中不斷更新斧正。

作者貢獻(xiàn)聲明：易云峰：資料收集、論文撰寫、文獻(xiàn)檢索；張連陽(yáng)：論文修改及審校