4枚空心釘菱形固定與動力髖螺釘加防旋釘治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折的比較

王 靜，孫彥豹，金寶城，付 瑩，侯 艷

1.承德市中心醫院老年科,河北 承德 067000;2.承德市中心醫院骨二科，河北 承德 067000

目前治療股骨頸骨折常用的方法是3枚空心釘倒三角形平行固定，但PauwelsⅢ型股骨頸骨折斷端垂直，剪切力比較大，在進行骨折內固定治療時容易發生內固定失敗、髖關節內翻、股骨頸短縮、骨折不愈合及股骨頭壞死等并發癥[1]。許多學者采用動力髖螺釘(DHS)聯合空心螺釘、髓內固定系統、股骨近端接骨板等內固定物來治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折，可以更好地改善髖關節功能[2]。但應用DHS聯合空心螺釘內固定治療股骨頸骨折相對創傷較大，出血較多。有學者[3]通過有限元分析發現在股骨頸骨折治療時，應用4枚菱形固定的空心釘可以分散應力，對抗剪切力作用會增強，骨折固定后穩定性更好，但實際應用在臨床中的報道相對較少。本研究回顧性分析2015年10月—2019年10月筆者醫院收治的采用4枚空心釘菱形固定與DHS加防旋釘治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折62例的臨床結果，為PauwelsⅢ型股骨頸骨折治療方式的選擇提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)有明確創傷史，年齡18～65歲；(2 )既往髖關節功能正常，可以正常行走；(3 )影像學診斷符合PauwelsⅢ型股骨頸骨折。排除標準：(1)合并其他髖部骨折或脫位；(2)陳舊性骨折或病理性骨折；(3)合并嚴重內科疾病不能耐受手術；(4)長期應用大劑量激素或大量飲酒。

本組PauwelsⅢ型股骨頸骨折患者62例，男性34例，女性28例；年齡21～65歲，平均50.1歲。按照內固定方法不同分為4釘組(29例)和DHS組(33例)，4釘組采用閉合復位4枚空心釘菱形內固定，DHS組采用閉合復位DHS加防旋釘內固定。兩組患者一般資料包括性別、年齡、骨折解剖位置分型、Garden分型、術前等待時間，比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。患者術前均簽署知情同意書，本研究獲醫院醫學倫理委員會批準(2016010號)。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術方法

兩組患者均采用腰麻，仰臥位，應用骨科牽引床透視引導下閉合復位。術中復位質量采用Garden對線指數[4]評價，正位Garden對線指數155°～160°，側位180°。

4釘組：復位成功后，取患側粗隆下縱切口約5cm，逐層分離達股骨近端外側皮質，正側位透視引導下由股骨外側皮質經股骨頸向股骨頭內穿入4枚導針，導針呈菱形分布。近端1枚中間2枚遠端1枚，中間2枚導針分別分布在股骨頸前方和后方，4枚導針貼近股骨頸四壁，末端距離股骨頭軟骨面以下約5mm。然后用5mm空心鉆沿導針分別鉆入，鉆頭遠端通過骨折線后停止。測量釘道長度，選擇直徑6.5mm空心釘，沿導針分別擰入，透視正側位，位置合適后，逐層縫合。

DHS組：復位成功后，取大粗隆下約10cm縱行切口，分離暴露股骨近端外側皮質，在透視引導下由股骨外側皮質，經股骨頸向股骨頭內鉆入2枚臨時固定導針。注意避開DHS主釘進針點，利用DHS導向器，鉆入DHS主釘導針，用電鉆擴孔后，擰入主釘。安裝3孔DHS鋼板，遠端應用皮質骨螺釘固定。安裝DHS鋼板完畢后，拔出臨時固定導針，于主釘上方平行鉆入1枚導針，盡可能與DHS主釘平行，用電鉆擴孔后，擰入合適長度直徑6.5mm空心螺釘，加壓固定。正側位透視內固定物位置合適后，沖洗切口，清點器械，逐層縫合切口。

3 術后處理

兩組患者術后24h停用抗生素，術后第2天復查X線片，術后第3天扶雙拐患肢不負重下床，術后2周拆線。術后定期門診復查，根據骨折愈合情況逐漸完全負重行走。

4 觀察指標

圍術期一般情況、末次隨訪時間、完全負重時間、Harris評分、股骨頭壞死率、骨折不愈合率及股骨頸短縮發生率。股骨頸短縮率：文獻報道[5]，與對側對比，當股骨頸短縮≥5mm時對髖關節功能才會有影響，所以本研究將空心釘退出，股骨頸短縮≥5mm視為陽性。髖關節功能采用Harris髖關節功能評分表[6]。

5 統計學分析

結 果

患者均獲14～35個月隨訪，平均22.8個月。兩組患者術中均閉合復位成功，無神經血管損傷等并發癥發生，無死亡病例，術后無切口感染發生。圍術期相關情況比較，4釘組手術時間、出血量、切口長度、透視次數、住院時間等方面均優于DHS組(P<0.05，表2)。術后隨訪4釘組發生骨頭壞死1例，DHS組股骨頭壞死2例，均行髖關節置換手術。兩組患者各1例發生骨折不愈合，均行翻修內固定植骨手術，兩組患者各有3例發生股骨頸短縮，均行非手術治療，出現并發癥患者均以再次接受手術為隨訪終點。兩組患者隨訪時間、完全負重時間、Harris評分、股骨頭壞死、骨折不愈合及股骨頸短縮發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05，表3)。典型病例見圖1、2。

表2 兩組患者圍術期相關術情況比較

表3 兩組患者隨訪資料比較

圖1 患者女性，57歲，墜落傷致左側股骨頸骨折，診斷為頭頸型，PauwelsⅢ型股骨頸骨折，行閉合復位4枚空心釘菱形內固定。a、b.術前正、側位X線片；c、d.術后正、側位X線片；e、f.術后18個月正、側位X線片

圖2 患者女性，55歲，道路交通傷致右側股骨頸骨折，行閉合復位DHS加防旋釘內固定治療。a、b.術前正、側位X線片；c、d.術后正、側位X線片；e、f.術后20個月正、側位X線片

討 論

股骨頸骨折內固定治療效果的影響因素比較多，其中Pauwels分型是影響骨折治療預后的一個重要因素，尤其是PauwelsⅢ型股骨頸骨折相對比較特殊，由于骨折垂直應力及剪切力比較大，骨折不穩定，容易出現髖內翻、內固定失效、股骨頸短縮等情況。Collinge等[7]提出根據Pauwels分型能夠更好地評估損傷能量的大小及應力方向，預測術中維持復位的難度，更好地指導內固定手術治療。Samsami等[8]不推薦在PauwelsⅢ型股骨頸骨折采用3枚空心釘固定。為此國內外許多學者做了大量研究，胡家朗等[9]研究發現動力加壓鎖定釘板系統能夠為PauwelsⅢ型股骨頸骨折提供更為堅強的固定，生物力學穩定性比3枚空心釘更好，所以目前臨床上PauwelsⅢ型股骨頸骨折的固定方式多種多樣，主要有DHS聯合防旋螺釘、股骨近端接骨板、動力髖螺旋刀片系統等[10-11]，但均未得到廣泛應用。

任棟等[12]通過有限元分析四種不同數量與空間構型的空心拉力螺釘固定股骨頸骨折的生物力學實驗發現4枚菱形排列的空心釘可以起到應力分散作用和抗扭力作用，具有更佳的生物力學優勢，為臨床提供了一定的指導作用，但臨床應用報道較少。本研究應用4枚空心釘菱形固定可以達到與DHS聯合防旋螺釘相同的治療效果，但空心釘手術操作時間更短，出血量更少，創傷更小。與3枚平行空心釘比較，4枚空心釘菱形分布，緊貼四壁皮質，可以一定程度上分散應力，起到支撐作用，增加抗剪切力作用。4枚空心釘是在原來倒三角頂點增加1枚空心釘，隨訪結果證明未增加外側壁骨折的發生。多枚空心釘時建議選擇直徑6.5mm的空心釘，不會增加置釘的難度。但相對于3枚空心釘，應用4枚空心釘固定時一定程度上延長手術時間及術中透視時間，且4枚空心釘增加內置物的橫截面積，遠期是否會增加股骨頭壞死的發生率，仍需進一步擴大樣本量，延長隨訪時間。

綜上所述，4枚空心釘菱形固定與DHS加防旋釘均能有效治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折，而4枚空心釘有創傷小、出血少、住院時間短等優點，但對于PauwelsⅢ型股骨頸骨折內固定物的選擇方面仍需進行大樣本、多中心的前瞻性隨機對照研究來更好地指導臨床。

作者貢獻聲明：王靜：資料收集、論文撰寫、文獻檢索；孫彥豹：論文修改及審校、參與手術、資料搜集、論文撰寫；金寶城：術前評估及手術操作、病例資料整理及統計學分析、研究(內容)設計；付瑩：研究指導、論文修改、經費支持 ；侯艷：病例隨訪、數據整理