基本醫保約束下惠民保運行機理、發展趨勢與政策建議※

○馬振濤臧春靜

1.安陽師范學院馬克思主義學院 河南安陽 455000

2.北京師范大學政府管理研究院 北京 100875

3.北京環境衛生工程集團有限公司 北京 100101

一、厘清認識：惠民保內涵、形態與基本屬性

惠民保也稱城市定制型商業醫療保險，是以城市定制、商保承保方式，由政府、保險公司、第三方機構合作推出的新型保險產品，具有低保費、高保額、低準入門檻、理賠便捷、城市定制等特色和優勢。從產品形態看，惠民保可看作各個城市根據實際情況推出的定制化補充醫療保險，即建立在基本醫療保險報銷基礎上，對部分自付和自費再次報銷的保險產品。從各地實踐來看，深圳市2015年推出的重特大疾病補充醫療保險被認為是惠民保的“雛形”；2020年以來，惠民保作為獨特險種逐漸成熟，在深圳、上海、北京等城市帶動下快速復制推廣，通過允許和鼓勵使用職工醫保個人賬戶支付保費，借助互聯網等渠道，惠民保更廣泛、便捷地觸達用戶。不僅東部發達地區，廣大中西部欠發達地區也開始涉足惠民保業務。

（一）惠民保是基本醫保與商業醫保間的連接“紐帶”

惠民保是具有一定社會政策目的的商業健康險，投保門檻低、核保簡單，一般無年齡、職業和戶籍限制，申請人參加當地社保即可，且無須告知健康狀況；多采取集中采購、統一定價方式，以一年為一個保障周期，投保價格較低。例如，2021年各城市惠民保平均價僅71元/人/年；2022年北京、上海、廣州和深圳推出共8類惠民保平均價為142元/人/年。惠民保保障范圍較廣，以上海為例，包括住院自費費用、特藥費用、質子重離子治療費用、海外特藥費用、CAR-T（嵌合抗原受體T細胞免疫療法）費用等服務項目。惠民保保障范圍補充了醫保報銷空缺之處，有助于緩解基本醫療保險保障額度低、范圍有限的難題。從保障范圍和金額看，多數惠民保在醫保目錄內保障了醫保未報銷部分，也保障了醫保目錄外的住院費，并覆蓋了醫保外高額特藥，整體保額較高。以北上廣深2021年推出的8款惠民保產品為例，平均總保額達到266萬元。

2021年以來，惠民保類保險產品進入爆發期，數量與質量齊升。據統計，2021年惠民保在28省122地推出177款產品，參保人數1.4億，約為2020年的3倍，保費收入達140億元。在數量增長的同時，惠民保也實現了項目整體質量的提升。惠民保項目參保率顯著提升但差距較大，2021年上市的項目參保率為9.1%，各地參保率最高的達85%，最低的僅0.8%；賠付率差別也很大，在運營較好的地區，惠民保確實發揮了一定的保障作用，如上海2021—2022年度惠民保賠付率約為90%，深圳重疾補充保險在過去5年（除了2017、2018年）賠付率均高于100%，當然，也有一些地區賠付率很低。此外，很多地方對惠民保項目的賠付率也提出了明確要求。例如，浙江省《關于進一步推進商業補充醫療保險促進共同富裕示范區建設的通知》要求，惠民保實際資金賠付要達到協議賠付率90%以上，待遇覆蓋面也要達到一定比例，并及時調整賠付責任和起付線。

作為與社會保險高度銜接的新型商業保險體系，惠民保突破了基本醫療保險“保基本”限制，又彌補了普通商業健康險涵蓋不足等缺陷，兼具基本醫療保險和商業醫療保險優點，易于普及并實現普惠（如圖1所示）。從服務社保體系角度看，惠民保構建了以個人繳費為主，銜接醫保，滿足更高層次醫療保障需求的“新醫療保障層”，符合政策導向；對于個人而言，以較低成本甚至盤活沉淀的個人醫保賬戶資金獲得可觀保障，也容易被接受。尤其對于低收入群體、帶病體、老齡群體，惠民保能夠提供普惠的保障選擇，在降低居民醫療費用支出，提高居民醫療水平，防止“因病返貧、因病致貧”上發揮積極作用。

圖1 惠民保兼具基本醫療保險和商業醫療保險各自優點

（二）惠民保是商業模式運作的社會政策性保險

惠民保是一種獨具中國特色的健康保險，國外并無先例，其同時具有商品利己性和互助幫扶的利他性。根據中國銀保監會《關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知》要求，“城市定制型商業醫療保險應符合商業健康保險經營規律”，惠民保運營主體必須是保險公司及第三方服務機構，根本上要靠商業運作模式維系，但惠民保不是純粹的商業保險，其包含著更多社會價值和社會責任因素。同市場化運營的商業保險相比，惠民保具有較強的實現社會安全的政策性目的，關注基本醫療不足的特殊群體，并通過對弱勢群體實行補貼費率等，激發社會參保積極性。對于正在構建的多層次醫療保障體系，惠民保作為具有“普惠”性質的商業醫療險，是對基本醫療保險的重要補充，這一模式既保障了商業運營效率，為商業保險打開了新的業務空間，又撬動了政府增信杠桿，在基本醫保面前筑起一道“防護墻”，還對居民普及了風險防御意識，提升了居民自我保障能力。

惠民保是保險公益性與營利性、商業屬性與社會屬性不斷調和，共同致力于構建多層次醫療保障體系的產物，通過銜接行政權力與市場兩種資源，明確行政權力職責邊界，充分彰顯了市場主體價值。結合各地實踐看，惠民保產品設計具有區域公共性、特定指向性，并不能解決基本醫保外的所有問題，只能解決大病醫療的補充保險問題，部分滿足家庭及個人身體健康或財務健康需求。尤其是，惠民保對于普通疾病報銷比率不高，這也是其在實踐中多被詬病之處。鑒于惠民保產品的獨特性，監管政策層面已出臺多項政策文件進行規范并予以支持。例如，中國銀保監會、人民銀行聯合發文，鼓勵保險機構加強與醫保部門合作，推動商業健康保險與基本醫療保險有效銜接，開發不與戶籍掛鉤的普惠型商業健康保險產品，提升商業健康保險覆蓋面。近兩年地方政府工作報告（如北京、江蘇等）中，都將惠民保業務作為惠民重要舉措提出。

（三）惠民保是保險功能系統嵌入治理體系的組成部分

保險是現代社會治理的工具，是經濟“減震器”和社會“穩定器”。作為保險服務社會管理和民生改善的實踐，惠民保是保險功能系統嵌入治理體系的組成部分，是社會治理能力現代化的應有之義，也是促進普惠保險供給創新的積極探索。所謂“普惠金融”即立足機會平等要求和商業可持續原則，以可負擔的成本為有金融服務需求的社會各階層和群體提供適當有效的金融服務（國務院,2016）。針對包括惠民保在內的普惠金融體系建設，國內研究和實踐形成了一定共識：堅持目標導向、問題導向，圍繞提升服務覆蓋面、可得性和滿意度，著眼于金融服務空白和不足的地區、人群，是普惠金融發展的基本思路；發揮市場主導作用，尊重市場規律，保護市場創新驅動力，提升市場主體發展普惠金融的自覺意識，構建成本可算、風險可控、商業可持續的模式，是普惠金融發展的根本動力；大力發展數字普惠金融，運用互聯網、大數據、云計算等金融科技手段，延伸服務半徑，擴大服務覆蓋面，降低服務門檻和服務成本，提升服務質量和服務效率，是普惠金融發展的重要出路（中國銀行保險監督管理委員會,2018）。既有研究還梳理了新加坡、美國等國家的醫療體系，并指出普惠與有償相結合有利于形成供需循環。在政府保基本的前提下，讓民眾共同參與到自身醫療保障的建設過程中來，是實現醫療保障機制更高效運行、可持續發展的有力保障，科學的產品形態與規則確保交易公平性；專業與精細化管理賦能商保可持續經營（《“惠民保”發展模式研究》課題組,2022）。

惠民保產品的產生和推廣，高度契合了發展普惠金融的根本要求和健康保險發展的核心宗旨，即解決“看病難、看病貴，因病致貧、因病返貧”社會問題。在這方面，惠民保產品優勢表現在：一是價格親民的普惠性與商業保險的補充性相結合；二是城市地域的專屬性與可保可賠的靈活性相結合；三是基本運作的商業性與產品設計的區域公共性相結合。惠民保被各界認可并得以快速推廣的實踐表明，保險是整個社會保障網的“關鍵一環”，在發展普惠金融方面有著巨大空間。未來的保險保障創新，要站在保障經濟和社會和諧穩定發展高度，以推動實現社會治理體系和治理能力現代化為統領，強化保險的社會性和公共性特征，把保險定位為社會保障體系的重要補充。可以預見，隨著人口老齡化過程加快和金融服務實體經濟的呼聲越來越高，保險的社會屬性越來越強；對低收入群體的關注，對老年人、年輕人群體的關注，以及強調普惠性、公共性特質，有望成為保險行業長期發展“總基調”。

二、產生背景：基本醫保約束與惠民保發展必要性

追求共同富裕的過程，不僅要關注財富分配，還要密切關注風險分配（朱銘來等,2022）。惠民保的成長與我國宏觀經濟環境、醫保基金狀況、人口結構變化等密切相關。當前，我國宏觀經濟增速、財政收入增速放緩，多層次醫療保障體系建設存在較大覆蓋缺口；伴隨人口老齡化程度不斷加深，醫保基金面臨加速消耗的困境。與主要依靠商業醫療保險的國家相比，我國醫療支出長期依賴基本醫保的國情短期難以改變，但基本醫保制度存在覆蓋面與支付能力“難兼顧”矛盾，且具有制度剛性，在人口結構變遷、“基金池”難擴容的情況下支撐能力將愈發不足，需要創新制度設計予以回應。

（一）多層次醫療保障體系存在缺口，國內醫療自付費用占比高

2020年發布的《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》，明確了建成覆蓋全民的多層次醫療保障體系的總體思路，包括以提升醫療資源可及性為目標，由醫療救助/醫療互助、慈善捐贈構成的“托底層”、基本醫療保險構成的“主體層”，以及大病醫保等構成的“補充層”組成，涵蓋醫保、醫院、商保和藥企等參與主體（如圖2所示）。社保和商保是構建社會保障體系的“一體兩面”，也是多層次醫療保障體系的核心組成部分。早在2015年，李克強總理在國務院常務會議上就提出，“將社會保障一部分資金用來購買商業保險，放大倍數優勢，這是我們在醫改上探索出的一條富有特色、卓有成效的新路徑”。但梳理近年來發展情況，我國商保與社保始終處在平行發展狀態，缺乏中間連接“紐帶”，醫保商保間壁壘難打通，醫療保障體系仍以基本醫保為主，多層次保險和多元籌資發揮的作用尚未體現，這客觀上造成了個人承受的醫療負擔相對較重的事實。例如，2020年國內醫療相關自付費用占比達27.7%，高于18%的世界平均水平（如圖3所示）。

圖2 中國多層次醫療保障體系構成情況

圖3 全國衛生費用支出結構

結合統計數據看，近年來，我國基本醫療保險支出占全國衛生費用比重保持在45%左右，占據主導位置，但處于“廣覆蓋、保基本”階段，保障力度不足。基本醫保僅實現了普惠性質的最基本醫療給付，醫保目錄內存在免賠、自付等費用，需居民自行支付；醫保目錄外的所有費用，尤其是患大病的特效藥需要居民自費支付，“因病致貧、因病返貧”現象仍時有發生。另外，根據2021年國家醫保局下發的《關于建立醫療保障待遇清單管理制度的意見》，“國家統一制定國家基本醫療保險藥品目錄，各地嚴格按照國家基本醫療保險藥品目錄執行”，各省醫保局不再具有調整基本醫療保險目錄的權限，基本醫保的參保者將難以獲得特藥等更高層級的待遇（張璐瑩等,2021）。

與依賴商業保險模式的國家不同，我國商業健康險尚未發揮應有作用。2020年，國內商業健康險賠付承擔的保障在全國醫療總費用支出占比為6%，商業保險投保門檻與保費相對較高，保障覆蓋面較窄。價格低的商業醫療保險產品主要圍繞基本醫保保障范圍設計，在賠付責任上與基本醫保高度重合，未能形成對醫保的有效補充。商業健康險主流產品中，僅部分百萬醫療、高端醫療，以及少量的特藥險、專病險可支付醫保外藥品，總體保費較少，對醫保目錄外的醫療費用保障覆蓋不夠。此外，補充醫療保險僅覆蓋了較少部分的企事業單位，連同醫療救助、互助和慈善捐贈等占比小，可忽略不計。多層次醫療保障體系建設面臨較大制度覆蓋缺口，需要兼具覆蓋面和保障力度的新型保險，填補制度覆蓋空白，共同培養和提升民眾的商保意識，減輕醫保基金與個人支出壓力。惠民保的出現順應了這一趨勢，發揮了彌補基本醫保與商業醫療保險缺口的作用。

（二）醫保基金負擔重、持續性弱，需探索政企合作多種實現途徑

從基本醫保資金情況看，不考慮新冠肺炎疫情沖擊等短期因素，我國醫保基金收支保持了相對平穩的增長態勢，近年來，部分年份的基金支出增速超過收入增速（如圖4所示）。社保基金每年仍有結余，但收入中很大部分來自財政補貼資金。根據國家醫保局、財政部、國家稅務總局近年來發布的關于做好城鄉居民基本醫療保障工作的相關通知，2021年、2022年居民醫保人均財政補助標準每人每年不低于580元、610元，人均籌資標準達到900元、960元；財政補貼資金占據籌資總額的近2/3，且補貼額度處于剛性增長狀態，財政負擔較大。展望未來，一方面，自2018年起全國基本醫療保險參保率維持在96%以上，基本實現全覆蓋，未來難通過“擴面”增加醫保基金收入；另一方面，結合人口變化趨勢預測，中國老年人和帶病人群的醫療支出在總醫療支出中占比高達60%，這部分人群的商業醫療險保費在商保總保費中占比僅約5%。2030年人口老齡化將使我國慢性病負擔增長40%，加之年均10%左右的醫療費用通脹，醫療總費用在進入老齡社會后將具有指數式增長的趨勢，嚴重沖擊醫保“基金池”，加快迎來基本醫療保險基金缺口。

圖4 2012—2021年中國醫保基金收入及增速

如何緩解社保基金壓力，強化資金的可持續性？在經濟增速放緩、人口結構調整趨勢下，一個政策共識是，應在發展多層次醫療保障體系上發力。近年來，國家政策演變遵循了這一導向，堅持發揮政企合力，形成更加健全的創新制度設計，以減輕醫保壓力、降低個人醫療支付占比，滿足人們對生活質量和多元化醫療保障的需求。《關于深化醫療保障制度改革的意見》《“十四五”全民醫療保障規劃》《“十四五”國民健康規劃》等一系列文件，都提出加快發展商業健康險，豐富健康保險產品供給，明確了2030年底全國建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系的目標。但是，現有模式下基本醫保覆蓋面過寬，留給商業保險的空間不大；商業保險的營利屬性也決定了其服務對象傾向高收入人群，產品和服務難以全面轉向普惠，商保與社保間的壁壘難以打破，商業保險公司不可能承擔解決醫療費用負擔主體責任的角色。追求商業化與普惠之間平衡，單靠保險公司等機構顯然難以實現，必須依靠政企合力尋求能夠平衡各方訴求的新的制度設計。惠民保的出現，作為實現政企合作的有效模式和突破口，有望成為確保醫保基金持續健康運行的一道“屏障”。惠民保的發展實踐也表明，隨著參與人口增加，惠民保對緩解各地政府醫保收支壓力產生了積極作用。例如，根據各地理賠報告，廣州“穗歲康”2021年理賠金額達4.7億元，杭州“西湖益聯保”總賠付金額達5.42億元，上海“滬惠保”全年賠付超過7億元。

（三）減少信息不對稱，降低交易成本，新技術為惠民保提供可能

惠民保制度構想并未超越傳統保險互助范疇，但之所以近些年才出現，很大程度上與信息技術發展有關。新技術至少解決了困擾惠民保產生和發展的兩個重要問題，即增進信任和降低成本。結合經濟學分析，邊際成本的結構性改變是互聯網經濟對傳統經濟的最大沖擊。從技術層面看，互聯網上的信息分享邊際成本幾乎為零，所帶來的用戶規模理論上沒有上限；不僅如此，以互聯網為代表的數字技術以虛擬空間代替真實的地理空間，極大地壓縮了溝通交流的時間成本和人、財、物等有形資產成本，為孕育惠民保之類的大規模普惠產品提供了適宜的土壤。在信息技術尚不發達的時期，保險人與被保險人，保險公司與政府部門、醫療機構間均存在信息不對稱問題。保險公司傳統盈利結構中很大部分依賴信息不對稱或“監管套利”，社會認可度不高；同時，被保險人中也存在較多的詐保、騙保等道德風險問題；保險機構與醫療機構之間的信息亦難以有效、及時打通，二者間也存在極大不信任。對類似惠民保這種大范圍的由商業機構參與的保險保障項目，參與各方之間信任度低、預期不足，將直接影響各參與者的積極性，影響參保率，進而更快進入“死亡螺旋”。

新技術條件下，信息手段的引入降低了信息獲取、使用成本，以及信息不對稱產生的信任危機，努力將不確定性變為確定性，將不可知變成可知。例如，移動互聯網技術的快速發展，為惠民保的宣傳推廣和精準觸達提供了有力的技術支撐；大數據應用和人工智能技術的成熟，也讓精準定價、理賠直付等成為現實。通過人臉識別等智能化技術，保險人實時、準確判斷被保險人信息，避免冒名頂替等；借助線上化數據共享平臺，保險人能夠低成本獲取被保險人就醫信息，降低道德風險。作為被保險人，也能有效地獲取產品信息、理賠信息，維持對產品本身運營的信心。此外，信息技術在降低交易成本方面也發揮著關鍵作用，能將更多交易成本節省出來用在產品“降價提質”上。傳統保險業經營過程中，面臨著銷售成本、管理成本、風控成本居高不下等問題。對于普通健康險產品，除信任成本外，日常運營成本也是重要組成部分，如投保流程的體檢、核保，出險時的查勘、核賠等，成本較高。而在技術條件成熟情況下，邊際成本有望壓縮至極低，包括降低投保、核保及理賠成本，壓縮產品購買、索賠時間成本，確保產品的低價格、高杠桿和客戶服務的良好體驗，從而獲得更廣泛認可。

三、運行機理：政府部門、保險公司與第三方機構合作

惠民保業務運作大致包括資金籌集（保障設計、保費收繳等）、賠付結算（待遇結算、資金對賬、資金支付等）和支付管理（支付審核、醫藥管理等）三個模塊。各地實踐中，借助政府部門、保險公司，以及信息技術公司、健康管理公司、經紀公司等第三方機構優勢共同運營的模式較普遍。惠民保的出現為政府、保險公司和第三方機構的合作提供了基礎，滿足了三方基本的利益訴求。其運行邏輯：首先，明確普惠產品定位及“銜接醫保、突破目錄、補償大病”保險責任，與城鄉居民、職工基本醫療保險形成互補，在基本醫保賬戶前加構一道“保護墻”，減緩財政壓力，獲取政策支持；其次，借助政策推動和統籌協調，招標引進保險公司開發特定產品，聯合第三方搭建承保等服務平臺；最后，以較低成本實現對當地基本醫保參保人批量承保，重點吸引低收入群體及高危職業、高齡、既往癥人群投保。同時，將職工醫保個人賬戶中的閑置資金利用起來，發揮杠桿效應，降低醫保支出。

（一）政府部門：架構、增信與督導

不同于基本醫保體系，惠民保發展過程中，由于行政職責邊界約束、運作方式差異、數據共享缺乏明確政策法規支持，各地政府并不能將自身資源直接用于支持商業保險發展，政府在惠民保中的職責和作用在不同城市有較大差異。通常，政府負責指導保障體系設計工作，制定基本運行規則，定期監督項目運行。醫保、衛生健康、民政、金融監管、稅務等部門會提供相應的宣傳、數據、醫保個賬等資源支持，有的地方甚至會發動行政力量推廣。在具體方式上，各地政府作用主要包括：一是保障設計。醫保局是醫療保障的主管部門，熟悉本地醫療保障待遇缺口，對保障設計有一定的專業認知，其專業人員的參與更有利于提升惠民保可持續發展能力。二是形象加持。政府在民眾中的信譽度顯著高于保險行業，政府支持的隱形“擔保”價值提升了民眾參與惠民保的信心。三是宣傳渠道。在推廣惠民保產品時，地方政府大都會給予多方面的宣傳支持，比如政府領導出席產品發布會、官方網站/微信號宣傳產品、醫保服務網點提供咨詢服務等，有的甚至采取行政手段進行產品宣傳、促銷，從而保證較高的參保率。

鑒于政府參與的重要性及地區間的實踐差異，惠民保“政企合作”又可細分為四種模式：一是政府支持模式，此模式基本依靠商業運作，政府僅出席產品發布會“站臺”；二是醫保指導模式，由醫保局牽頭，聯合銀保監局、財政局、稅務局等部門指導實施，部分地方政府還通過發布政策文件規范發展模式；三是政府推動模式，在醫保指導模式基礎上，地方醫保局參與整個產品設計，在推廣方面提供一定行政手段支持，尤其是由各級基層政府加入，部分地市甚至將參保率納入基層黨委政府績效考核；四是政府主導模式，政府參與程度最深，幾乎以政府為主，政府主導產品設計，籌資方面直接隨大病保險繳費由行政代繳，或完全開放個人賬戶購買惠民保產品，理賠結算實現一站式結算（見表1）。

表1 按政府參與程度劃分的惠民保四種典型模式

（二）保險公司：承辦、運營及開發

惠民保首先是一種商業產品，由商業保險機構參與承辦、運營。作為惠民保業務的承辦方，保險公司涉足產品設計、營銷推廣、風險保障和損失賠付等環節。包括專業人才、專業分群、專業定價、專業產品、專業醫療、專業理賠、專業服務等，都是開展惠民保業務所需要的。經營管理方面，惠民保考驗精細化運營能力，要求承保公司具備必要的核保、核賠條件，應對和處理消費投訴的能力，以及科技賦能下的風險控制、健康服務能力等。同時，保險公司要積極拓展增值服務，通過為參保人提供健康管理服務提高客戶黏性，應對逆向選擇和道德風險。惠民保產品無法直接為保險公司帶來利潤，甚至短期可能會出現一定虧損，但其帶來的后續價值才是保險公司關注的重點。由于掌握了更多參保人信息，也讓客戶“二次開發”成為可能。例如，深圳普惠保險業務長期處于虧損狀態，承辦險企主要通過對客戶資源的二次開發，拓展百萬醫療和重疾險等業務；東莞、湛江等地市則在承辦惠民保項目基礎上對家財險、學平險等客戶成功進行了二次開發，但由于披露數據較少，難以整體上判斷保險公司參與惠民保業務的投入產出情況。另外，加強與基本醫保合作，是商業保險公司實現健康保險經營破局和可持續發展的選擇，惠民保產品的推出，正是基于這一理念的積極探索。

（三）第三方機構：賦能、服務和增值

在以往各類保險業務參與方中，極少出現第三方服務平臺角色。惠民保作為覆蓋范圍廣、技術能力需求高且致力貫通醫療健康鏈條上下游的重要產品，需要多元主體共同參與發揮支撐作用。第三方服務公司以各自不同的專業稟賦進入惠民保領域，主要分為保險科技類公司、流量平臺公司、大數據陣營、特藥服務陣營和官方背景運營商陣營五大類，這與惠民保業務自身屬性緊密相關：一是保險公司并未承接過大體量、海量數據的群體，短期也難以具備相應條件，必須依托具有長期技術積累和硬件條件支持的互聯網公司發揮平臺優勢；二是惠民保產品對罕見病用藥提供了院外特藥責任的保障，因此，能提供特藥服務的第三方機構也成為重要參與主體；三是伴隨惠民保重心由事后賠付向事前預防轉移，一些健康管理公司、社區服務機構等也參與其中發揮作用，包括信息科技公司、藥品供應商、藥店、健康管理公司、社區服務機構等，借助惠民保平臺形成了“閉環”的健康生態系統。結合已有實踐看，服務平臺長期價值仍在探索中，或應兼具三重角色，包括協調者、技術專家、鏈接平臺服務，并形成了兩種運作模式：一種是將核心實施工作委托給一家第三方服務公司，由單一的第三方去承擔（全流程模式）；第二種是將核心服務工作拆分給不同的第三方，由商保聯合體自行協調（分拆型模式）。

盡管惠民保發展迅猛，前景樂觀，但其潛在的問題也不容忽視。既有研究總結了逆向選擇引發的“死亡螺旋”，物美價廉難以兩相兼顧，以及“一城多保”產生的市場內卷等問題（朱銘來等,2022）。結合實踐看，部分地區存在冒用政府名義虛假宣傳、夸大宣傳等行為；惠民保方案數據基礎不足、缺乏風險測算，未結合當地經濟發展、醫療費用水平、基本醫保政策、投保規模等要素，也未充分利用既往醫保數據精算定價。此外，商業健康險目錄缺失，理賠不規范；醫保、商保數據未打通，保險公司控費能力不足，支持惠民保業務的產品定價和風險管控弱，項目可持續性差，協調政策的公平追求、企業的營利屬性及居民保障需求之間的關系也面臨很大不確定性。總之，惠民保作為一款銜接社保與商保的特殊產品，除了普通商業健康險面臨的問題，還需要經受更多在政策安排、產品設計、經營管理等方面的挑戰。以下將對惠民保的兩個趨勢進行探討。

四、趨勢研判之一：能否發展成為“第二醫保”

根據中再壽險（2022）的預測，到2025年惠民保有望覆蓋4億人，潛在增量規模100億元—200億元。亦有測算表明，2030年惠民保全國平均參保率有望達到27%，平均保費156元，總體規模達619億元。這表明，普惠型政企合作是可行的、值得推廣的模式，未來惠民保覆蓋范圍有望持續擴大，政府作用也將更深層次發揮，更廣泛的共保模式成為主流；同時，行業標準逐漸規范、明晰，惠民保運營持續豐富和規范，產品形態趨向精細化、長期化，并不斷完善新的增值服務。基于這些優勢，惠民保被賦予了類似基本醫保的職責，這引申出新的問題，惠民保能否發展成基本醫保體系基礎上強制繳納的“第二醫保”？

（一）惠民保業務的發展趨勢

覆蓋范圍擴大，新市民群體逐步被納入。惠民保市場呈現出更下沉、多元、細分的態勢：覆蓋范圍由東部地區向中西部地區、由發達城市向普通中小城市下沉，保障人群也由常住居民不斷拓展至新市民。例如，2022版“杭州市民保”首次開放“新市民”參保；2022版“滬惠保”明確，投保人有外地醫保且屬于在上海部分大型企業（如物流配送、快遞外賣等）工作的務工人員，可由共保體各保險公司對接企業，在企業提供白名單的前提下投保。惠民保有低價和政府參與的屬性，如果保險公司推廣到位，會使其成為很多低收入者和缺乏保險意識者擁有的人生第一份商業保險，有助于普及保險教育，增強全社會抵御風險的能力。在發生賠付后，消費者即能感受到保險的保障作用，激發起更強的保險意識。

政府引導作用增強，共保模式成主流。隨著人口老齡化程度加深及各地醫保支付壓力越來越大，政府對惠民保的態度有望更加積極。目前，惠民保已納入很多地方的政府“惠民工程”和“為民實事”項目，通過政府主流渠道和公益宣傳陣地推廣產品，提高社會認知度，確保業務惠民、可持續。同時，惠民保屬于短期健康險產品，包括財壽險等各家公司均有參與資格，競爭激烈。采用“共保方”是保險行業達成統一市場共識的前提，也能有效分散早期參保率不足時的經營風險。惠民保正由一家公司承保逐漸演變為多家公司共保的情況，單個公司的角色和品牌認同弱化，采取競標選擇多家保險公司組成共保體方式，引入一定市場競爭機制，成為主流。但問題同樣不可忽視，多家公司共保能夠提高保險公司承保能力，也可能帶來利益分割、責任認定等方面問題，影響其穩定性。

行業標準規范明晰，助力商保社保聯動。盡管部分地區存在一個城市多個惠民保項目的情況，但整體上惠民保“一城一策”模式已逐漸成熟，在賠付比例、帶病人群、免賠金額、藥品保障等方面更貼近民眾保障需求。隨著惠民保推廣，準入和退出、激勵與約束等長效機制有望逐漸健全。同時，商保和社保聯動在惠民保產品中得以實現，部分地區惠民保產品推行一站式結算服務，民眾在醫院就醫完成后直接醫保和商保統一結算，避免了傳統理賠的復雜手續和流程。例如，青島“琴島e保”對于符合理賠條件的醫療費用，與基本醫保、大病保險實行同步一站式結算；福建三明市推出了C-DRG（中國版按疾病診斷相關分組）醫保報銷政策關聯的惠民保產品，全面銜接當地醫保報銷政策，醫保范圍內賠付比例高達100%，統籌區域內住院和特殊門診的起付線僅5000元，實現同類產品最低的免賠額。從行業發展視角看，多年來，商保因為觸碰不到社保數據和醫療核心資源，即使擁有大量精算人才，也未能完全發揮出醫療保險優勢，迫切需要暢通社保、商保、民政等多方數據銜接與流動。基于各地商保社保聯動探索，惠民保有望通過構建數據信息共享平臺，在保證用戶隱私安全、最小化可用、數據脫敏等原則基礎上，打通傳統醫療機構、醫保和商保間信息交互通道，推動醫保商保數據適度共享，打破長期存在的“數據孤島”格局。

增值服務逐漸納入，健康管理功能增強。惠民保產品的核心矛盾在于，保險公司的綜合服務能力是否能夠跟得上惠民保市場不斷攀升的覆蓋群體需求（宋占軍等，2022）。秉承“保險+醫藥”理念，惠民保在特藥方面有積極嘗試，成為國家基本醫保藥品目錄外高額醫藥費用保障缺口的重要補充；各地將罕見病高值藥品納入地方惠民保，探索將目錄外罕見病高值藥品納入趨勢更明顯。此外，普惠保險應聯合相關公司發揮醫藥服務及健康管理機構的作用，拓展重大疾病、慢性病等相關增值服務，打造市民健康網，不斷連接政府政策、保險產品、健康服務、醫療技術，為全民健康管理網絡建設提供支持。此外，目前市場上的惠民保產品多數包含健康管理服務，但使用率普遍很低，未形成“事前—事中—事后”全流程健康管理模式。未來，隨著各項運營不斷精細化，為投保人提供切實有效的服務內容有望成為惠民保發力方向，充分利用科技手段幫助健康管理與普惠險深度融合，延伸健康管理服務觸點，優化健康管理服務，使惠民保產品真正惠及投保人生活，并從改善健康狀況、控制醫療費用支出方面降低賠付。

（二）發展成“第二醫保”可能性

所謂“第二醫保”并非一個嚴謹的被公認的概念，引入此表述目的在于探討惠民保能否成為強制繳納的覆蓋面等同全民醫保的一種保障項目。目前，惠民保“政府指導、市場運作”的實踐已被證明可行。一方面，社會保障體系建設離不開商業機構參與，面對未來伴隨人口結構調整不斷增長的醫療保障需求，“大包大攬”的計劃模式必然難以承接，需要發揮多層次醫保體系作用，讓商業機構、第三方平臺等參與其中，以提高效率，降低財政負擔；同時，把政府職責更多地放在對特定人群（如老人、小孩及低收入人群）和因病返貧“兜底”，以及多層次醫療保障體系架構、督導上。另一方面，商業保險機構必須站在推進國家醫保治理體系現代化的高度，探索保險保障與社會管理融合的職能定位。只有積極對接國家基本醫保，持續承辦大病保險、補充醫療保險、長期護理保險等政策性健康保險業務，積極發展各類商業健康保險，助力各地政府部門織密筑牢民生保障網，為保障社會民生、守護人民美好生活作出貢獻，才能超脫市場競爭的高度“內卷”，在服務社會中獲得價值，實現可持續的健康經營。

假定惠民保轉化為同基本醫保類似的“第二醫保”，實現全民普及、強制繳費并完全由政府主導運營，那么，一方面，考慮到承保人的支付能力，惠民保保障范圍和服務項目可能大打折扣，其效果或將等同于擴大基本醫保的報銷范圍和水平，并不能解決更高層次、更高水平的費用攤銷及服務升級問題。另一方面，惠民保的運營服務要求遠高于普通醫保，所需要的人財物支撐條件更為嚴苛，必須在基本醫保運營系統基礎上構建新體系。例如，產品方案的設計需要在第三方平臺精算下進行，確保目標產品可持續，風險可控制；重大疾病判定、賠付等需要大量的核保、核賠及運維人員，如何維系這部分人員、其與現有基本醫保機構和人員是什么關系等問題都很難界定。結合既有實踐看，盡管各地醫保部門參與程度不斷加深，從僅提供產品指導、形象支持的模式轉向協助產品測算、宣傳推廣、理賠結算的模式，但只有極少部分城市選用政府主導模式，且沒有一款惠民保產品完全依靠政府運營，與商業運作完全“切割”。不可否認，政府推動和政府主導模式確實可以做到比較高的人群覆蓋率，但醫療產業鏈條長且環節割裂，如診療、藥品銷售、支付屬于服務業，而藥品生產則屬于制造業，每個環節都面臨著各自領域的嚴格監管，過分依靠政府主導，在資源整合方面無疑將付出較大成本，且難以實現動態調整。過多的資源和投入，用于支付管理、協調成本，難以直接用于賠付，降低了惠民保運營效率，甚至會壓縮附加服務的種類和質量，對其長期健康發展更為不利。

基于此，我們認為，多層次醫保體系應從降低個人醫療自付比例入手，考慮怎樣發揮多元主體作用，降低對單一主體的依賴，在人口老齡化趨勢下強化制度的可持續性，而不是在基本醫保基礎上再增加一個“第二醫保”。惠民保模式的發展完善，應持續堅持開放思路，基于多層次健康生態體系構建目標，聚焦基本醫保目錄外保障發展，逐步放開既往癥限制、納入罕見病人群，真正做到為抵御重特大疾病風險提供保障，把政府和市場作用更好地結合起來，在多層次醫療保障中發揮價值。其中，政府機構要做“協調員、裁判員”，統籌惠民保制度設計，并給予必要政策支持，如放開個人醫保賬戶購買惠民保產品等；保險公司要發揮“主角”作用，堅定惠民保運營商、支付方定位，做好風險管控，共同打造惠民保生態圈（張琳,2022），通過政企合作，共同解決市民生活所需，增加人民群眾幸福感、安全感和獲得感，確保惠民保業務服務高質量和運營可持續。

五、趨勢研判之二：如何避免陷入“死亡螺旋”

政府政策支持、互聯網平臺崛起及居民需求涌現，帶來了惠民保等普惠保險產品的迅速發展。受益于保費低、核保寬松、保額高等優勢，惠民保迅速在全國推廣，但長期也面臨“死亡螺旋”風險與挑戰，需要關注參保率、盈利性兩大核心要素。一方面，籌資要低，讓參保者接受，確保有足夠多的健康人群參與；另一方面，報銷比例不宜過高，封頂線適度，做好商業運營與公益普惠平衡。

（一）關注“參保率”與穩定“資金池”

參保率是惠民保的一項重要指標（朱銘來等,2021），也是擴大籌資規模和降低風險的關鍵。參保率越高，惠民保可及性就越強，發展基礎就越穩固；參與人過少，則保費資金池規模不足，一旦健康人參保率不足，而參保人群中罹患過重疾的人群占比逐漸提高，整體產品就會進入“死亡螺旋”。實踐表明，政府支持力度、保障內容、參保門檻和服務管理水平是影響惠民保參保率的主要因素。政府支持力度在政府公信力和醫保支持的作用下，將對民眾參保意愿起核心作用；保障內容影響民眾獲賠感并影響民眾參保意愿；參保門檻關系潛在參保人群規模；服務管理水平則體現了投保人的獲得感，影響參保率。測算表明，參保人群覆蓋率達70%—80%才能有效分散風險，但從已參保情況看，大部分城市惠民保第一年承保人數有限，平均值在10%左右，顯然難以達到要求。

分析已推出的參保率較低的惠民保產品，通常存在如下問題：一是產品未能獲得政策支持，缺少政府公信力推動。那些推進不理想的地區，通常為政府介入程度不高，或未采取行政手段，以及缺乏優惠政策鼓勵的地區。二是無法獲取完整的本地市場，一城出現多個惠民保產品，出現消費者困擾的消極影響。例如，北京市惠民保產品在第二個運營年度出現了兩種并行的產品，部分起到了分流作用。三是惠民保核心定位為普惠性，各地惠民保對于參保人群未設置門檻，吸引不具備參保其余商業醫療險資格的風險人群；但在很多城市，如外賣騎手、快遞小哥、家政阿姨等靈活就業、沒有本地醫保的“新市民”卻并不能享受這份低保費、低門檻、高保額產品帶來的保障，惠民保覆蓋面仍有待拓展。四是惠民保產品保障整體實效弱，多數產品免賠額設定高，將多數患者排除在外；此外，部分產品醫保目錄外費用保障能力低、保額虛高，有的產品拒保既往癥人群，或對既往癥只保不賠，將大部分帶病人群排除在外，影響了整體參保率。

基于此，惠民保要破解參保率問題，必須從政府層面予以重視和推動，在政策設計上將符合條件的更多參與主體納入；保險公司定價要合理，要真正結合城市當地的疾病狀況和經濟水平開發設計保險產品，并且總體上保持微利水平。此外，在機制設計方面，要建立激勵和約束機制，既防止保險公司從中獲得過高利潤，更要避免同一個城市出現多個惠民保產品產生無序競爭和過度競爭。

（二）費率設計“保本微利”與動態調整

保險的本質是風險分攤與互助，科學合理的產品形態和規則設計能保障風險分攤機制持續、有效運行，讓所有參與者得到公正平等待遇。發揮政企合力，平衡公益性與營利性，是確保惠民保模式穩定運行的基本邏輯。這一原則下，“保本微利”是可持續發展的主要方式和運營關鍵。如果惠民保高盈利，則意味著賠付率較低、參保人參保獲得感低，可能導致未來續保率、新增參保率不足，難以持續運營。而假設產品費率過于平均，其對高齡人群和帶病體的價值就要遠高于對年輕人群和健康體，隨著時間拉長，健康人群可能因為支付保費沒有得到回報而逐漸退出。在留下人群繼續產生費用和賠付的情況下，保險機構為控制成本不得不提高保費；之后，次健康人群也因為付出的保費得不到同等回報而選擇退出，惠民保項目最終進入“死亡螺旋”，面臨失敗。

“保本微利”體系設計的核心在于控制風險，主要方式包括優化投保人群結構、動態調節保費、針對既往癥人群差異調整產品賠付設計方式等。從參保群體出發，要盡可能覆蓋更多年輕與健康群體；同時，結合歷史賠付情況梳理與未來賠付情況預測，使保費價格與風險相匹配，動態調節保費。目前健康險領域的商保目錄缺失，是影響惠民保產品設計的一大制約。商業醫療保險通過合理制定商保目錄能夠提升基金的支付效率，實現有限的基金支付滿足更多更好的衛生需求。在此基礎上，針對既往癥人群差異設計產品，在具體保障內容上降低對既往癥人群保障力度，按照商保目錄等調整產品賠付設計等也應被提上議程，確保惠民保資金池不出現大面積“虧空”。結合已有實踐看，經歷完整保險期間的惠民保項目，賠付率受項目賠付條件設置、當地基本醫保政策和參保率影響大，由于風險暴露不充分，部分地區出現虧損的概率很大。惠民保采用了商業化產品設計與精算定價，短期內整體賠付可控、居民參與度較高，能夠確保資金池穩定。但中長期看，保持穩定或持續增長的參保率、控制賠付率，則需通過提高產品風控能力，幫助民眾建立合理心理預期，且在這一過程中需對產品形態持續、動態優化，確保籌資、理賠可控，從而降低“死亡螺旋”發生概率。

（三）整體普惠基礎上的商業可持續性

惠民保的多方參與屬性決定了其必須既有一定普惠性，維持較低的價格，也要讓保險機構及第三方平臺獲得一定商業利益，確保運轉可持續。過于強調普惠，會打擊保險公司參與積極性；而過于看重盈利，則意味著難以實現更高的參保率。各方關系不平衡造成的結果是，要么政府對于項目支持力度會減弱，要么保險公司對于項目失去熱情。無論哪方衰弱或退出，都會帶來不確定性，影響長期發展。

惠民保作為一項社會政策性目的的商業保險，其業務屬性決定了政府部門對保險公司有著絕對議價權和主導權，項目必然是微利、持平的，以滿足普惠民眾需求為導向和原則。對于保險公司而言，則需實現一定盈利，以確保商業化運營手段和方法持續下去。因此，險企應秉承穩健經營、長期發展的理念，精準定價、科技賦能，探索如何維系普惠保障和商業利益之間的平衡。一方面，產品設計應在對地區歷史醫療數據準確分析的基礎上，結合自愿參保的特點，整體評估風險后確定。需要動態優化和調整產品設計體系，通過推進政府、監管、共保體各方及分支機構合作，共同開展測算評估、調整、審批等工作，構建低成本運營能力，做好產品籌資與賠付的動態平衡。另一方面，應以服務提升黏性，構建全流程全周期健康管理體系，降低大病發生、減少賠付支出（中再壽險,2022）。需要明確的是，惠民保不僅僅是一項保險產品，而是居民健康生態體系的組成部分。要借助科技賦能，聯合平臺公司，通過線上賦能和線下服務相結合的模式，持續服務于客戶增長和變化需求，打造可持續、有競爭力的健康服務生態，建立穩固的客戶關系和良好的服務體驗，夯實惠民保長期、穩固發展基礎。

六、主要結論與建議

惠民保因時而生、因需而興，迎合了時代變遷、保險轉型發展趨勢和要求，是社保和商保融合發展的一大創新，但惠民保不會也不應當發展成基本醫保體系基礎上強制繳納的“第二醫保”，而是要在政企合作模式下持續改進和完善，避免“死亡螺旋”問題。對此，本文提出以下建議：

（一）做好頂層設計，提升社會認知度和覆蓋面

雖然惠民保“一城一策”，但發揮多元主體作用已形成共識。在惠民保推行過程中，需要商業保險機構與各地醫保、衛生健康等部門通力合作，并借助基層政府協助推廣，這離不開明確的政策支持和制度規范。建議下一步在分析總結地方實踐基礎上做好頂層設計，從國家層面制定專項發展意見，規范行業發展。一是瞄準彌補多層次醫療保障缺口目標，堅定普惠定位不動搖，從加大政府支持、規范保障內容、降低參保門檻及提升服務管理水平四方面出臺具體政策。二是明確界定保險公司、地方政府、第三方平臺職責范圍，做好參與主體的預期管理，合理平衡公益性與商業性。三是引導、鼓勵地方政府提供優良的經營環境，包括允許和鼓勵各地使用職工醫保個人賬戶支付保費，鼓勵將“新市民”等符合條件的各類人群納入惠民保項目等，確保較高的覆蓋率水平。四是借力惠民保契機探索商保目錄落地機制。制定目錄是控制基金支出、維護基金安全、促進臨床醫藥技術合理使用的有效手段，建議借助惠民保落地契機，制定惠民保目錄，對耗材、診療項目進行清單管理，推動醫藥險產業融合發展，以科學、規范機制，穩定投保者預期，滿足商業保險參與各方的創新發展訴求。

（二）完善商業模式，搭建基于平臺的健康服務生態

以惠民保為代表的普惠險種可持續發展，要在項目持續發展中秉承穩健經營、長期發展理念，探索普惠保障和商業利益之間的平衡。一是監管部門應督促保險機構科學制定保障方案，科學測定費率水平，圍繞減輕居民醫療自付費用壓力和大病保障兩端發力，聚焦基本醫保目錄外的保障發展，逐步放開對既往癥的限制，在此過程中也要注意產品價格與保障內容的權衡（孔維政等，2022）。二是堅持費率與報銷水平動態平衡，動態優化和調整產品設計體系，按照“保本微利”體系設計產品，基于年度賠付情況測算，并在政府指導下調整產品責任或費率，盡快建立自費項目的正面清單和調整機制，控制賠付率且給予企業一定盈利空間，構建激勵保險公司、第三方服務機構持續參與的商業模式。三是在前端放開投保門檻的同時，在運營過程和后端增值服務等環節做好風險控制，確保資金池穩定；圍繞健康服務生態建設，吸引健康領域多元主體參與，以服務提升黏性，構建全流程、全周期健康管理體系，降低大病發生率并最大限度減少賠付支出。

（三）強化政企合作，提升惠民保服務針對性和有效性

惠民保打破了過往保險公司“單打獨斗”的局面，吸引了政府、第三方機構等跨行業參與，其可持續發展需要各市場主體發揮各自資源稟賦創新合作。從惠民保發展趨勢來看，政府主導模式對于增強居民認知、形成保險意識具有至關重要的作用，對此應強化政企合作，提升惠民保服務針對性和有效性。一是在運營端把合理的賠付率作為度量普惠性的關鍵指標，確定保險公司運營費用率上限。二是在資金端堅持政府指導下強化籌資部署。遵循國家引導、省級統籌、地市主導的原則，探索將部分企業的補充醫療轉化成惠民保業務，提升參與度和擴充資金池；建立資金調劑機制，將盈余資金用于投資等，獲取滾動收益，助力可持續發展。三是在服務端發揮多方合作優勢，將醫療資源或者健康管理資源使用場景通過產品設計巧妙銜接，通過具象化的產品設計，助推參保人主動做出使用增值服務的選擇。四是在基礎設施端針對醫保商保“數據孤島”問題，推進市場與行政機制數據賦能，加快基本醫保數據脫敏和商業應用，將“沉睡”的數據資源利用起來，更好地發揮險企專業精算技術和大數據分析能力。

（四）規范運行機制，確保惠民保真正長期惠民利民

惠民保業務要長期持續做好，必須建立規范運營的長效機制，包括明確參與主體的資質標準，完善準入和退出機制、信息披露機制、績效評估機制等。一是明確“一城一保”原則，避免惠民保品牌濫用，在市場準入上引導保險公司對惠民保專業化經營，增強持續經營預期，鼓勵保險公司增加資源投入，提升服務質量。二是建立市場化退出機制。對于經營行為不規范、侵犯參保人利益、經營績效低下的市場主體，要堅決清除出惠民保市場，提升市場主體的違規成本，發揮市場機制的正向激勵作用。三是完善信息披露機制。按年度從費用、賠付、參保等方面向社會公眾披露惠民保數據，增強公眾知情權，提升獲得感。四是構建普惠性和可持續性評價體系。動態、科學評估惠民保歷年發展情況，并建立產品回溯機制，及時根據參保和理賠情況調整方案，真正實現項目長期、均衡可持續發展。五是建立行業自律組織和制定行業標準。實現區域統一品牌運營，以行業服務標準或自律公約的形式，統一各公司的服務標準，建立相對獨立的專屬服務及質量控制體系。