腫瘤患者失眠評估與護理干預的最佳證據總結

李繁榮，唐如冰，龐春華，覃蕾，趙鳳娟，游雪梅

腫瘤患者在病程的各個階段常存在不同程度的睡眠障礙，可發生于診斷前，并于治療期間惡化，持續至治療結束后[1]。失眠是腫瘤患者中最常見的睡眠障礙，發生率為20%～59%，是普通人群的2～3倍[2]，通常伴隨著疼痛、疲乏等多種癥狀，影響腫瘤患者的生存質量和預后[3]。對腫瘤失眠患者進行非藥物干預，如認知行為干預，不僅可以改善患者主觀、客觀睡眠質量，還可以減輕患者疲乏、焦慮、抑郁癥狀，提高其生活質量[4]。然而睡眠問題通常被患者和醫護人員忽視，大部分腫瘤患者的失眠癥狀未得到及時、充分的干預[5]。目前國內外關于睡眠障礙管理的指南數量在不斷增加，針對腫瘤患者的癥狀管理指南主要由美國國家綜合癌癥網絡更新與發布，但這些指南往往篇幅過長，內容較分散，缺乏針對失眠評估與護理相關證據的凝練與總結。同時，針對腫瘤患者失眠的非藥物干預措施日益增多，但研究質量參差不齊，證據可信度有待探究。2021年4月，本研究以循證理論為指導進行證據總結，形成針對成年腫瘤患者失眠評估與護理的最佳證據和實踐意見，為改善腫瘤患者失眠癥狀提供實踐依據。

1 資料與方法

1.1文獻納入和排除標準 納入標準：①研究對象為腫瘤失眠患者，年齡>18歲；②涉及腫瘤患者失眠評估與護理的指南、專家共識、臨床決策、最佳實踐、證據總結、系統評價和Meta分析；③語種為中文和英文。排除標準：原始研究；文獻綜述；數據不全和無法獲取全文；已被更新的指南和已被納入指南的系統評價；文獻質量評價為C級。

1.2文獻檢索策略 按照證據資源“6S”模型[6]逐層檢索。檢索UpToDate、JBI循證實踐數據庫、Cochrane圖書館、國際指南協作網(GuidelinesInternational Network, GIN)、美國國家綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)、美國國家癌癥研究所(National Cancer Institute, NCI)、加拿大心理社會腫瘤協會(Canadian Association of Psychosocial Oncology, CAPO)、醫脈通、PubMed、CINAHL、中國知網等數據庫。中文檢索關鍵詞為:失眠、睡眠障礙，腫瘤、癌癥，指南、臨床實踐指南、指引、常規、共識、推薦、證據總結、系統評價、Meta分析、Meta整合。英文檢索關鍵詞:neoplasms，cancer，oncology，tumor；sleep initiation and maintenance disorders，insomnia，sleep disorder，sleep disorders，sleep disturbance；guideline，practice guideline，consensus，routine，recommendation，summary，evidence summary，practice recommendation，Meta-analysis，systematic review，Meta-analysis and systematic review。檢索時限為建庫至2021年4月22日。

1.3文獻質量評價 由經過系統循證護理培訓的2名研究人員獨立評價文獻質量，采用中文版臨床指南研究與評價系統(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREEⅡ)[7]評價指南質量。采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心的文獻質量評價工具(2016版)[7]對系統評價和專家共識進行質量評價。因臨床決策來源于UpToDate，屬于證據資源金字塔中最頂層的證據，制訂過程嚴謹，質量高，故直接采用符合本研究的證據。采用證據總結的質量評價工具CASE(Critical Appraisal for Summaries of Evidence, CASE)清單[8]對證據總結進行質量評價。當出現評價結果分歧時，由循證護理專家參與討論和判斷，并最終形成一致意見。當來源不同的證據結論沖突時，遵循高質量證據優先、新發表優先。

1.4證據匯總、分級及推薦級別 對納入的文獻逐篇閱讀并逐條提取證據內容。對缺乏證據分級系統的文獻采用JBI2014版證據預分級系統，按照生成最佳證據納入的原始文獻類型進行分級,分為5個級別(Level 1～5)。對有證據分級系統的文獻，采用原有的分級系統。根據JBI證據的FAME結構即證據的可行性、適宜性、臨床意義和有效性確定推薦級別[9]，分為強推薦(A級)和弱推薦(B級)。

2 結果

2.1納入文獻的基本特征 共檢索到2 929篇文獻，導入NoteExpress去重后獲得文獻1 954篇。通過閱讀標題和摘要剩余35篇文章，通過閱讀全文篩選，納入11篇文獻，追溯參考文獻獲得專家共識1篇，包含3篇指南[10-12]、1篇專家共識[13]、1篇臨床決策[14]、3篇證據總結[15-17]、4篇系統評價[18-21]，均為英文文獻。5年內發表的文獻10篇，1篇專家共識發表已超過10年，該專家共識來源于 NCI 2021年發表的關于睡眠障礙的證據總結所引用的原始文獻，因該專家共識涉及的多導睡眠圖對評估失眠具有指導意義，因此予以納入。納入文獻來源及基本特征，見表1。

表1 納 入 文 獻 的 基 本 特 征

2.2文獻質量評價結果

2.2.1指南 本研究納入3篇指南，1篇[10]推薦級別為A級，2篇[11-12]推薦級別為B級。3篇指南的范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應用性、獨立性領域的標準化百分比為33.33%～100.00%，≥60%領域數分別為6、3、5個。

2.2.2專家共識 本研究納入1篇專家共識[13]，僅條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方？”為“否”，條目1～5均為“是”。

2.2.3證據總結 本研究納入3篇證據總結，均為2021年發表。其中1篇[17]來源于NCI，另外2篇[15-16]來源于JBI循證實踐數據庫，且作者相同。3篇文獻制作嚴謹，質量高，予以納入。

2.2.4系統評價 本研究納入4篇系統評價[18-21]，2篇[19-20]文獻11個評價條目結果均為“是”。1篇文獻[18]的質量評價條目6“由2名以上的評價者獨立完成文獻質量評價”、條目7 “提取資料時采用一定的措施減少誤差”評價為“不清楚”，條目9“對可能的發表偏倚進行評估”為“否”外，其他條目均為“是”。1篇文獻[21]的質量評價條目9“對可能的發表偏倚進行評估”和條目10“在數據的支持下對政策和(或)實踐提出推薦意見”評價為“否”，其他條目均為“是”。

2.3證據匯總 對證據進行歸納和匯總，從失眠篩查與評估、評估工具、轉診、睡眠健康教育、心理干預、運動干預和中醫護理7個方面進行綜合，最終形成證據24條，見表2。

表2 腫瘤患者失眠評估與護理干預最佳證據

3 討論

3.1總結形成的腫瘤患者失眠評估與護理干預證據具有可靠性和參考性 本研究通過系統、全面檢索相關證據，并選用科學的文獻質量評價工具如AGREEⅡ和CASE清單等，使文獻納入的過程更嚴謹和高效。通過2名研究者嚴格的篩選和質量評價，最終獲得12篇文獻，其中3篇指南[10-12]、1篇專家共識[13]、1篇臨床決策[14]和3篇證據總結[15-17]均來源于專業、權威的機構，質量較高；4篇系統評價[18-21]經過質量評價均為高質量文獻，整體文獻質量較好且具有時效性。證據推薦級別的形成經過團隊共同探討，根據JBI證據的FAME結構，并參考原文獻的推薦級別，結合我國臨床實際確定最終的推薦級別，使證據更具可靠性和參考性。

3.2準確、全面評估是腫瘤患者失眠管理的基礎 研究顯示，失眠會發生在腫瘤患者的疾病各個階段，且容易復發和持久。對于診斷初期出現的失眠如果沒有及時發現和干預，易導致慢性失眠，引起一系列負面影響[22]。因此，需選擇合適的工具對腫瘤患者進行定期、動態的失眠篩查和評估。NCCN指南[10]和CAPO指南[12]均強調定期篩查和動態評估的重要性，同時需要評估引起失眠的相關因素及其導致的不良后果，可幫助全面了解失眠特點，進而選擇更有針對性的干預方案，因此篩查與評估均為A級推薦。對于評估工具的選擇，目前絕大多數失眠評估工具已經過臨床驗證，具有簡便、有效的特點。本證據總結A級推薦的評估工具有埃德蒙頓癥狀評估量表-修訂版、埃普沃思嗜睡量表、匹茲堡睡眠質量指數和失眠嚴重程度指數，這4個主觀評估量表能較為詳細地了解失眠及其伴隨癥狀，5～10 min可完成評價，不會對患者和醫護人員造成負擔。睡眠日記能夠幫助全面評估失眠模式，但需要患者在幾天內(如2周內)詳細記錄睡眠情況，這對患者的文化程度和依從性有一定的要求，因此B級推薦。在臨床實際情境中，醫護人員也可以對于文化程度較高、愿意配合的患者使用睡眠日記進行評估。雖然多導睡眠圖被認為是睡眠監測的“金標準”，能準確全面地評估睡眠客觀指標，但鑒于其經濟成本高，應用困難，且其本身檢查方式又可能會對睡眠造成干擾[23]，綜合考慮其可行性和適宜性給予B級推薦。

3.3睡眠健康教育是失眠的預防策略 研究表明，許多經歷失眠的患者都有不良的睡眠習慣，如睡前吸煙和酗酒，這可能會加劇或導致持久失眠[17]。NCCN指南[10]指出，雖然目前尚未證實單一的睡眠健康教育能有效改善失眠，但它是失眠治療的基礎，同時也是失眠的預防策略。患者睡眠習慣不良往往是自我管理能力不足的體現，而醫護人員在提高患者自我管理能力方面發揮著重要作用，對患者進行睡眠健康教育可以提高其睡眠行為的管理能力，從而減少不良的睡眠習慣，提高整體睡眠質量[10]。基于此，建議醫護人員為腫瘤患者提供睡眠健康教育，教育形式可以是口頭宣教，也可以制作成手冊，證據可操作性強，適宜臨床工作，為A級推薦。

3.4適宜可行的護理干預可改善腫瘤患者失眠癥狀 心理干預是治療腫瘤患者失眠的基礎措施。研究表明，腫瘤患者的睡眠障礙與消極的思維方式有關[24]。因此，醫護人員應該對患者進行心理疏導，經常表達支持、安慰和關心，與患者多交流溝通，幫助患者建立積極心態。CAPO指南[12]建議采用階梯式護理方法來解決睡眠問題，對于基礎心理干預后仍存在失眠癥狀者，應提供失眠認知行為干預。NCI[17]表明由腫瘤科護士提供的失眠認知行為干預是有效的，且JBI證據總結[16]指出其干預可以多種形式進行。腫瘤科護士可以根據需要選擇更有利于患者依從的干預方式，提高干預效果，為A級推薦。但在證據提取和整合的過程中，發現部分干預措施的證據級別參差不齊，相關文獻[18,21]指出目前關于正念減壓療法、氣功和太極拳的原始研究存在樣本量小、干預方案異質性大的問題，因此未來仍需更高質量、大樣本原始研究驗證和探索其有效性。同時，研究表明，瑜伽在改善腫瘤患者失眠中的作用證據有限[15]。但可以肯定的是瑜伽鍛煉是令人愉悅的支持性療法，在保證安全的前提下可以尊重患者參與瑜伽鍛煉的意愿。未來基于本證據總結開展臨床應用時，需根據我國臨床實際和患者身體狀況，在充分考慮安全性的前提下開展護理干預。此外，本研究發現要達到更好的干預效果，建議組建由腫瘤科醫護人員、睡眠專科醫生或精神科專科醫生以及中醫專業醫護人員參與的多學科團隊。NCCN指南[10]提出，當出現難治的失眠癥狀和慢性失眠(>3個月)時應轉診至睡眠專科醫生。提示對于腫瘤患者的失眠問題不僅需要臨床醫護團隊，也需要睡眠專科醫生或者精神科醫生的參與，在對患者進行全面評估和干預后，若不能改善失眠癥狀，應讓患者及時接受更專業的治療，防止癥狀持續和惡化。CAPO指南[12]也建議當臨床醫護人員提供的認知行為干預未緩解失眠癥狀時，腫瘤患者應進一步接受睡眠專科醫生提供的失眠認知行為治療。在臨床工作中也發現，我國患者在接受西醫抗腫瘤治療的同時，會尋求中醫輔助治療。研究表明，常用的中醫護理干預對失眠安全有效[25]，且指南[11]提出藥枕、按摩、藥膳和針灸有利于改善腫瘤患者的失眠。但這些干預實施需要專業的中醫知識，若有專業的中醫科醫護人員的參與和指導就能更好地辨證施治。由此可見，多學科團隊合作更有利于為腫瘤失眠患者提供科學、有效和個性化的護理干預。

4 小結

本研究運用循證方法，總結了腫瘤患者失眠評估與護理的最佳證據共24條，涉及失眠篩查與評估、評估工具、轉診、睡眠健康教育、心理干預、運動干預和中醫護理7個方面，旨在為臨床醫護人員對腫瘤失眠患者評估和干預提供依據。本證據總結表明，定期篩查和動態評估腫瘤患者的失眠，對其進行及時有效的干預是必要且有益的。鑒于部分干預措施的有效性仍待進一步臨床驗證，期待未來更高質量的原始研究開展探索。建議今后在證據應用時需積極開展多學科團隊合作，結合臨床實際、患者意愿和患者的身體情況開展循證實踐。