青少年精神障礙患者非自殺性自傷體驗的質性研究

張小梅，韓利，張紅，吳雅萍，米瀅，石艷

非自殺性自傷(Non-Suicidal Self Iniury，NSSI)是指在沒有自殺意圖的情況下蓄意傷害自己身體的行為，常見的非自殺性自傷有切割、灼傷、刺傷、擊打、過度摩擦等[1]。非自殺性自傷通常首發于青春早期，在青春中期達到峰值。據文獻報道，2020年估計1 360～3 000萬青少年出現非自殺性自傷行為[2],非自殺性自傷已經成為影響青少年健康的重要問題。有關研究表明，非自殺性自傷與多種精神障礙相關，精神障礙與非自殺性自傷相互作用，不僅嚴重影響個體身心健康,也給家庭、社會帶來極大的疾病負擔[3]。目前，國內對精神障礙患者非自殺性自傷行為的研究以現狀調查和影響因素分析為主[4]，干預性研究尤其是臨床隨機對照研究較少。青少年精神障礙患者住院期間由于疾病原因及特殊住院環境影響，非自殺性自傷事件發生率居高，且不易預防，給病房安全帶來極大隱患，日益成為護理安全管理難點，是亟待解決的臨床問題。相關研究已表明，情緒失調與自傷之間存在顯著的關聯[5]，因此了解非自殺性自傷患者內心感受尤為重要。本研究對青少年精神障礙住院患者非自殺性自傷體驗進行質性研究，以探討非自殺性自傷患者內心感受，為精神科兒少病房非自殺性自傷行為的預防管理提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2020年8～12月，采用目的抽樣法選取武漢市精神衛生中心兒少病區發生非自殺性自傷行為的精神障礙患者為訪談對象。納入標準:符合CCMD-3中國精神疾病診斷標準；年齡12～18歲；住院期間發生非自殺性自傷行為≥1次；理解力正常，能正常溝通和充分表達自身感受；訪談時情緒、病情穩定，意識清楚；知情同意，自愿參加本研究。排除標準:嚴重消極，有自殺意圖；躁狂癥、自閉癥、智力障礙或邊緣性人格障礙等不能配合訪談；嚴重腦、軀體疾病及精神活性物質濫用。樣本量以信息飽和為原則，最終納入有非自殺性自傷行為的青少年精神障礙患者18例，男8例，女10例；年齡12～17(14.28±1.41)歲。文化程度：初中14例，高中4例。疾病診斷：抑郁發作11例，通常在童年和青少年期發病的行為和情緒障礙4例，雙相障礙1例，社交焦慮障礙1例，強迫性障礙1例。精神障礙病程1～3(1.44±0.62)年。院內自傷次數1～4(2.17±0.86)次。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 2名訪談者(1名有10年工作經驗的精神專科護士、1名精神科護理碩士研究生)在訪談前系統學習質性訪談相關內容及訪談技巧。采用現象學研究方法對患者進行半結構式訪談。研究者在文獻分析基礎上結合專家咨詢，并根據研究目的制訂訪談提綱，正式訪談前對2例患者進行預訪談，對訪談提綱內容進行修訂和完善。提綱內容: ①您能詳細描述自傷事件的經過嗎？②自傷前后您的身體感受是怎樣的？③自傷前后您有哪些心理感受及情緒變化？④關于自傷您是否求助？是如何求助的？⑤您希望得到怎樣的幫助？訪談在患者發生非自殺性自傷后、情緒恢復平靜且經詢問管床醫生無異議即開始進行。訪談前向受訪對象詳細說明本研究的目的和方法，取得同意后簽署知情同意書。為保護受訪對象隱私，將患者以編號A1～A18代替。訪談地點設在科室心理治療室，訪談時間30～40 min。征得受訪對象同意后，全程訪談同步錄音，記錄關鍵信息。

1.2.2資料分析方法 訪談結束后24 h內將訪談錄音轉錄為文字。采用Colaizzi 7步分析法分析資料，即仔細閱讀全部訪談資料，摘錄有意義的陳述并進行編碼，匯總編碼內容，寫出完整的描述，提煉關鍵詞并升華主題概念，再次與研究對象核實求證。

2 結果

2.1主題1：難以應對的負性情緒

2.1.1住院帶來壓力 精神科病區通常采取封閉管理制度，杜絕患者與外界接觸及實施保護性約束等，這些措施容易激發患者不滿、自尊受損[6]。精神障礙患者住院周期通常較長，住院生活相對刻板單調，患者年齡較小，長時間與家人分離，容易產生孤獨、抑郁感，為了排解這種情緒患者會選擇自傷。A1：“自傷前，我特別想家，想我的狗，可我又不能回家，不能見到他們，我只能自傷。”A3：“我待在醫院感覺特別壓抑，心情不好，控制不住自己。”A4：“我很無聊，不知道該干啥，所以劃手。”

2.1.2抑郁情緒 心境障礙患者抑郁發作時，往往比一般人體驗到更多的消極情緒[7]，常陷入對痛苦事件的回憶、反芻，不能自拔而產生自傷念頭及行為。A5:“我心情不好，莫名其妙的煩，想到很難過的事情，控制不住自己。” A18:“我想到了媽媽說的一些話和行為，我非常難過，就用牙齒咬手腕了”。A16：“我想起以前不好的事情，莫名其妙心情不好，我特別討厭自己，哭了。”

2.1.3溝通不暢所致情緒爆發 青少年精神障礙患者情緒穩定性差、敏感多疑，即使經受一些微小刺激也可能導致情緒爆發，常因情緒失控導致自傷。A7：“剛剛好友刪我微信了，我不知道他為什么這樣做，我心情不好、郁悶。”A17:“我想出院，打電話給爸爸，爸爸不同意，我們大吵了一架。”

2.1.4尋求歸屬感 封閉的住院環境將患者與原有社會支持系統隔絕，患者迫切需要交友，建立新的社交網絡，以獲得歸屬感。然而精神障礙患者往往社交能力不足，在好奇心和從眾心理的驅使下，他們會模仿彼此的行為，以期獲得認同感，求得關注。A2：“我莫名煩躁，我看到病房其他病友把口罩里的鐵絲拿出來劃手，我也想試試。”A4：“我看到同病室患者在劃手，我想跟他們一起玩，我劃手的話她們就會喜歡我，和我做朋友。”

2.2主題2：癥狀支配 精神障礙患者常伴有幻覺妄想等精神癥狀，在癥狀支配下會出現自傷行為。A9：“突然一下有個念頭，特別想做有攻擊性的事情。”A17：“我出現了幻聽，有個聲音讓我喝洗發水，我也不知道自己為什么要這樣”。

2.3主題3：自我矛盾心理

2.3.1自傷行為不受控制 部分自傷患者并不認可自傷行為，但卻不能控制自己，希望有人能阻止他們的自傷行為。A1：“我自己也不想發生，但是手控制不住，自己不能阻止，希望別人阻止。”A12：“我有點控制不住，怕被約束，但不能控制自己。”A3、A10認為自傷行為很蠢，一時沖動，但控制不了，擔心被人發現和留下瘢痕。A5：“我不擔心其他的，就是怕醫生發現了我出不了院，但我控制不住自己。”

2.3.2自傷帶來愧疚與身體不適 自傷時患者注意力集中在心理體驗，軀體常無疼痛感或疼痛感較弱，自傷發泄后消極情緒有所釋放，但常伴頭暈、胸悶等不適，會感到后悔、愧疚與擔憂。A2：“割手時手一直在抖，我感覺很累，不開心，我沒有感覺到疼痛，割手后我感覺煩躁的心情平復了，但我擔心造成不好的影響。” A9:“自傷前我心情特別差，想哭、想打人，自傷之后我感覺頭昏，喘不過氣來，胸悶，我想我為什么要做這件事；擔心別人知道后說我，擔心身體受到傷害，擔心如果真的成功之后家人怎么辦。”

2.4主題4：求助動力不足

2.4.1求助意識淡薄 部分患者將自傷作為自我情緒處理的優先方式，忽略了外部支持力量，求助意識淡薄。A1：“只有口罩里的鐵絲可以劃，劃得不明顯，又快樂又不明顯，不需要幫助。” A6:“自傷之后我很快樂，我不需要醫護人員的幫助。”A8：“我心里煩，就是想劃，快點劃，血流出來有快感，有一點痛，劃手后我感覺很平靜，我不需要幫助。”A3：“我沒有尋求過幫助，最多轉移下注意力，和同伴說下話，我父母強制送我過來的，我不需要醫護人員幫助。”

2.4.2缺乏求助方法和行動 患者有求助意愿，但通常因為對醫護人員不夠信任及不知道如何求助而未實施求助行為。A5：“我沒有尋求過幫助，但是希望得到醫護人員的幫助，讓我斷掉自殘的念頭。”A17:“我想得到醫護人員幫助，但我不敢說，希望醫生護士能夠開導一下我，我不想一直這樣傷害自己，但是我不敢和別人說。” A13:“我覺得自己很傻，但還是忍不住，我不愿意告訴別人，我希望得到幫助，希望能有人陪我聊聊天，希望能控制自己。”

2.4.3擔心被懲罰 患者因擔心自傷行為受到懲罰而不敢告訴醫護人員。A2：“我對自傷這件事并不擔心，我覺得不會對自身有很大的傷害，但有點擔心護士會約束我。”A5：“我不擔心其他的，就是擔心醫生不讓我出院。”

3 討論

3.1需重視青少年精神障礙患者負性情緒所致的非自殺性自傷 研究表明，負性生活事件和情緒難以調節是自傷行為發生的主要影響因素[7]。青少年情緒調節能力差，對消極感受敏感度高，情緒管理失調是導致非自殺性自傷高發的主要原因[8]。大部分自傷者往往存在不同程度的情緒問題[9]，非自殺性自傷是其釋放、表達或傳遞情緒感受的方式。由于青少年生理發展與心理發展不同步，呈現半成熟、半幼稚的特征，因而容易出現心理失衡，出現輕或重的矛盾心理問題[10]，而當個體不能正確處理消極情緒時，非自殺性自傷行為就成了發泄不良情緒的出口[11]。醫護人員應正視精神障礙患者非自殺性自傷發病率高的客觀事實，持續關注患者情緒，及時識別非自殺性自傷高風險患者。定期對患者進行評估，對于高風險患者增加巡視頻率，評估患者情緒狀態，及時捕捉異常信號，并給予護理干預；加強病情監測，若患者病情不穩出現幻覺、妄想，及時制訂應對策略，盡快控制精神癥狀；加強環境和物品安檢，及時排除安全隱患；在特殊時段(如患者集中使用手機時段)加強人員配置，如發現患者爭吵、哭泣等情緒不穩等現象及時干預，以保障患者安全。

3.2需加強對青少年精神障礙患者的社會支持 家庭成員的情感支持是青少年獨立與自主發展的重要積極因素，積極的溝通能夠提高青少年社交和解決問題的能力[12-13]。護士有必要及時指導家屬與患者有效溝通的技巧，如注意傾聽、理解、接納患者，避免激惹患者，通過恰當的方式給予患者更多支持和關愛。家屬適時探視對患者也是一種重要的心理支持，因此在條件允許情況下，病房應適時啟動探視制度，建立合理的探視流程，在保障病房安全的前提下滿足患者家庭支持需要，避免消極情緒累積。此外，研究表明，青少年尤其注重他人對自己的認知，希望得到他人認可，人際關系更為敏感，為釋放壓力或者博得他人關注所致的非自殺性自傷增加[14]。護士應意識到患者歸屬感和社交需要，在工作中充當引導者角色，教會患者社交技巧，幫助患者與病友建立相互信任關系。同時，在護理過程中護士應重視人文關懷理念，改進溝通技巧，真誠主動為患者服務，消除患者對病區的恐懼和陌生感；陪伴患者，接納患者的思維、行為、情感紊亂狀態，傾聽患者心聲，耐心做好引導，降低其病恥感；鼓勵其勇敢說出內心的感受；及時回應患者的合理訴求，讓患者感受到更多的溫暖和支持。充分發揮工娛療活動作用，充實患者住院生活，釋放其不良情緒，避免自傷行為的發生。

3.3需對青少年精神障礙患者加強心理干預 訪談結果顯示，非自殺性自傷患者內心非常矛盾，他們雖然意識到自傷的危害性，但卻不能控制自傷行為；在享受非自殺性自傷帶來的短暫快感同時，又擔心后續身心傷害；既想求助于醫護人員又擔心因此受到懲罰。研究表明，患者求助意愿及求助行為與非自殺性自傷呈負相關[15]。Watanabe等[16]研究發現，專業的求助對象、方式能夠降低非自殺性自傷發生的風險，說明求助行為是預防非自殺性自傷事件的重要環節。醫護人員應重視患者訴求，鼓勵患者任何時候都可以向醫護人員求助。護士接到患者求助信息后及時為患者提供心理支持，幫助其解決困惑，渡過難關，并逐步引導患者以合理的方式發泄不良情緒。同時，對于患者的求助行為給予肯定，對于非自殺性自傷患者謹慎使用約束、批評教育等懲罰手段，盡可能在理解他們感受、接納他們處境的基礎上給予正確引導。可應用正念減壓療法技術和階梯護理模式等[17-18]對患者進行有計劃的個體或團體心理干預訓練，誘導患者產生積極應對的內在動機，形成積極思維，以平和心態看待生活中的負性事件，減輕身心負擔，避免陷入心理困擾，不再以消極自傷來平復內心沖突[19]。在健康教育中對患者積極引導，宣傳自傷誘因、機制、危害和預防方法，幫助患者分析自傷原因與后果，鼓勵患者說出內心的感受，教會患者情緒管理辦法，避免發生非自殺性自傷。

4 小結

本研究結果顯示，青少年精神障礙患者院內非自殺性自傷事件與難以應對的不良情緒有關，自傷同時伴隨著自我矛盾感，且患者求助動力不足。青少年精神障礙患者院內非自殺性自傷反映了患者對情緒調節、有效溝通、社交支持、心理干預的需要。護理人員應關注青少年精神障礙患者非自殺性自傷感受與護理需求，不斷改進服務模式，理解患者感受、接納患者不成熟的行為方式，加強患者情緒觀察與評估，爭取家庭社會支持，提供個性化心理護理，以減少非自殺性自傷發生率，實現保障患者安全的目標。