ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹脹預(yù)防及管理最佳證據(jù)總結(jié)

米元元，黃培培，吳白女，包磊，向成林，盧紹偉，黃海燕

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為營(yíng)養(yǎng)支持治療方式之一，不僅能保證患者早期獲得營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，還可以保護(hù)腸黏膜功能，調(diào)整腸內(nèi)環(huán)境，維護(hù)腸黏膜屏障[1-3]。美國(guó)危重癥與腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN)[4]和歐洲危重病學(xué)會(huì)(European Society of Intensive Care Medicine,ESICM)[5]指出，對(duì)于沒(méi)有禁忌證的重癥患者，推薦早期(24～48 h)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。但早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間，患者可能會(huì)出現(xiàn)嘔吐、誤吸、腹瀉及腹脹等喂養(yǎng)不耐受癥狀[6]。西班牙開展的一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究顯示，重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間腹脹發(fā)生率為13.2%[7]；國(guó)內(nèi)重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者腹脹發(fā)生率為26.9%～43.8%[8-9]。重癥患者一旦發(fā)生腹脹，腹腔臟器因血流灌注不足，直接導(dǎo)致腹腔臟器急性損傷，重則致腹腔多器官功能障礙或衰竭，嚴(yán)重影響患者疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后[10-11]。目前，國(guó)內(nèi)外針對(duì)重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥預(yù)防及管理指南或?qū)I(yè)共識(shí)缺乏，國(guó)內(nèi)有關(guān)于重癥患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉、誤吸等喂養(yǎng)不耐受的最佳證據(jù)總結(jié)[12]，但缺乏腹脹癥狀管理的指導(dǎo)意見。鑒此，本研究系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外關(guān)于成人ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹脹的文獻(xiàn)，并進(jìn)行質(zhì)量方法學(xué)評(píng)價(jià)和最佳證據(jù)綜合，為腹脹的有效干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹脹的成人ICU患者；涉及營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹脹的評(píng)估、監(jiān)測(cè)、干預(yù)的研究；結(jié)局指標(biāo)包含腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹脹和(或)因營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹脹導(dǎo)致的其他臨床營(yíng)養(yǎng)結(jié)局(如白蛋白含量、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率、營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不足或營(yíng)養(yǎng)缺乏等)；研究類型為最佳實(shí)踐、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、指南(近5年)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)以及與本研究主題密切相關(guān)的原始研究(近10年)；研究語(yǔ)種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)類型為研究方案或計(jì)劃書、案例報(bào)告、文獻(xiàn)綜述等；無(wú)法獲取全文的研究；低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.2檢索方法 按照證據(jù)金字塔“6S”模型[13]進(jìn)行證據(jù)檢索。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括Best Practice(BMJ)、UpToDate、Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(kù)(NICE)、美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)、歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)(ESPEN)、歐洲危重病學(xué)會(huì)(ESICM)、世界腹腔腔室綜合征協(xié)會(huì)(WSCAS)、Cochrane Library、PubMed、Embase、護(hù)理文獻(xiàn)累積索引數(shù)據(jù)庫(kù)(CINAHL)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(SinoMed)、維普網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)于ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹脹預(yù)防及管理的相關(guān)證據(jù)。英文檢索詞：enteral nutrition，tube feeding*，nutrition support，abdominal distention，intensive care patient*，critically ill/critical illness*，ICU*。中文檢索詞：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，管飼，營(yíng)養(yǎng)支持，腹脹，ICU，重癥監(jiān)護(hù)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年4月26日。

1.3證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 最佳實(shí)踐、臨床決策、證據(jù)總結(jié)等的質(zhì)量較高，直接提取證據(jù)；指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)使用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(Appraisal of Guidelinesfor Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)[14]；系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照研究、類試驗(yàn)研究、病例對(duì)照研究、橫斷面分析研究、專家共識(shí)等采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)對(duì)應(yīng)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 納入的文獻(xiàn)由2名具有循證護(hù)理學(xué)研究背景的人員分別完成質(zhì)量評(píng)價(jià)。對(duì)難以確定的文獻(xiàn)或評(píng)價(jià)意見沖突時(shí)，由本院循證護(hù)理小組裁決。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)，本研究所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

1.5證據(jù)描述及匯總 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)，對(duì)納入的證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)及等級(jí)劃分。根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型的不同，將證據(jù)等級(jí)劃分為L(zhǎng)evel 1～5，由10名專家根據(jù)研究設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性與可靠性、證據(jù)的可行性與適宜性、證據(jù)的臨床意義等開展專家討論會(huì)，形成證據(jù)的推薦強(qiáng)度，并將證據(jù)推薦等級(jí)劃分為A級(jí)推薦與B級(jí)推薦。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)374篇，通過(guò)剔除重復(fù)文獻(xiàn)及閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要、全文等，排除與本研究主題和內(nèi)容不符的文獻(xiàn)后，最終納入24篇文獻(xiàn)。其中最佳實(shí)踐1篇[15]，臨床決策1篇[16]，證據(jù)總結(jié)1篇[17]，指南4篇[4-5, 18-19]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)4篇[20-23]，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)5篇[24-28]，類試驗(yàn)研究2篇[29-30]，病例對(duì)照試驗(yàn)1篇[31]，橫斷面分析研究1篇[32]，專家共識(shí)3篇[6，33-34]，專家意見1篇[35]。納入文獻(xiàn)的一般資料，見表1。

表1 納 入 文 獻(xiàn) 的 一 般 資 料

2.2納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入4篇[4-5, 18-19]指南，質(zhì)量評(píng)價(jià)的范圍和目的、牽涉人員、指南開發(fā)的嚴(yán)格性、指南呈現(xiàn)的清晰性、指南的適用性、指南編撰的獨(dú)立性領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比為52.08%～100.00%，≥60%領(lǐng)域數(shù)4～6個(gè)，≥30%領(lǐng)域數(shù)均為6個(gè)；2項(xiàng)指南[5，19]推薦級(jí)別為A級(jí)，2項(xiàng)[4，18]為B級(jí)。納入4篇[20-23]系統(tǒng)評(píng)價(jià)。4篇所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。納入5篇[24-28]隨機(jī)對(duì)照研究，其中Uysal等[24]和Kahraman等[25]的研究在條目4～6的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不適用”，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”；劉珊珊等[26]的研究在條目1～2、4～6的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”；劉志光等[27]的研究在條目1的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”，條目2、4、5、6的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”；葛爭(zhēng)紅等[28]的研究條目1～2的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”，條目4～6的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不適用”，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。納入2篇[29-30]類試驗(yàn)研究，其中Li等[29]的研究所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”；伍麗霞等[30]的研究在條目3的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”，其他其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。納入的1篇[31]病例對(duì)照研究、1篇[32]橫斷面分析性研究、3篇[6,33-34]專家共識(shí)、1篇[35]專家意見，所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.3最佳證據(jù) 對(duì)ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)腹脹預(yù)防及管理證據(jù)進(jìn)行匯總，歸納形成營(yíng)養(yǎng)相關(guān)腹脹的定義、評(píng)估、體位及用藥干預(yù)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、腹內(nèi)壓監(jiān)護(hù)、中醫(yī)護(hù)理6個(gè)方面共17條最佳證據(jù)，具體見表2。

表2 ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹脹的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1腹脹定義與評(píng)估 正確、全面地評(píng)估患者腹脹是確保腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)順利實(shí)施的關(guān)鍵。通過(guò)評(píng)估重癥患者的主訴及嘔吐、腹瀉、腹脹等臨床癥狀，可指導(dǎo)護(hù)理人員監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)耐受性并及時(shí)做出正確的臨床決策[33]。腹部觸診作為腹脹的主觀評(píng)估方法，需得到客觀測(cè)量結(jié)果的支持。本研究推薦采用測(cè)量腹圍值和腹部的深、淺觸診方法對(duì)腹脹進(jìn)行評(píng)估。可在患者呼氣末進(jìn)行腹圍測(cè)量，操作者使用150 cm的軟尺從患者臍部開始測(cè)量腹圍，每次測(cè)量體位和部位均需一致；腹部觸診采用深淺觸診評(píng)估腹部的柔軟度、移動(dòng)度及緊張度，當(dāng)患者腹圍較鼻飼前增加且腹部觸診較硬、緊張度增高時(shí)為腹脹[22，28]。腹脹的發(fā)生與嚴(yán)重程度不僅影響營(yíng)養(yǎng)支持效果、降低患者舒適感，還會(huì)導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)其他并發(fā)癥，甚至終止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，最終致使臨床結(jié)局發(fā)生改變。因此，護(hù)理人員早期識(shí)別與評(píng)估腹脹程度，及時(shí)干預(yù)和調(diào)整喂養(yǎng)方案對(duì)患者疾病預(yù)后有重要意義。

3.2體位管理 嘔吐、腹脹的發(fā)生與胃排空減慢、胃潴留等導(dǎo)致的胃腸道不良反應(yīng)有關(guān)[36]。高度應(yīng)激狀態(tài)的重癥患者，更易引起胃潴留。抬高床頭30～45°,可利用食物的重力作用，加速胃排空，降低反流，減少誤吸和預(yù)防腹脹的發(fā)生。雖然護(hù)理人員均認(rèn)同進(jìn)食時(shí)應(yīng)抬高床頭30～45°，因?qū)w位管理的重視度不高及照護(hù)者知識(shí)缺乏，患者床頭抬高角度達(dá)不到規(guī)范要求。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員和照顧者的健康教育，采取多種措施將體位管理落實(shí)到臨床實(shí)踐中，如使用角度尺、設(shè)立床頭抬高參照物等。

3.3藥物干預(yù) 益生菌通過(guò)調(diào)節(jié)腸黏膜屏障功能，減少細(xì)菌生長(zhǎng)和毒素移位，使體內(nèi)菌群重新達(dá)到平衡來(lái)實(shí)現(xiàn)改善胃腸功能的目的。通過(guò)補(bǔ)充益生菌，可促進(jìn)腸道菌群達(dá)到新的平衡，加速腸道蠕動(dòng)，并增強(qiáng)腸黏膜屏障的作用，進(jìn)而促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。對(duì)于胃排空延遲患者，可使用多巴胺受體阻斷劑，如甲氧氯普胺，通過(guò)阻滯多巴胺受體,增加胃部收縮的頻率和幅度來(lái)促進(jìn)胃排空。比沙可啶是一種雙酚類刺激性緩瀉藥,針對(duì)頑固性便秘患者效果較好，一般在其他瀉劑均失效的情況下使用。比沙可啶會(huì)導(dǎo)致腹痛、胃痙攣、惡心等不適，臨床醫(yī)務(wù)人員使用該藥時(shí)需謹(jǐn)慎。

3.4腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 重癥患者無(wú)法維持正常的呼吸、循環(huán)及胃腸道等功能，常需行機(jī)械通氣、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等有效的治療支持手段，但由于自身疾病因素、治療方式和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施環(huán)節(jié)的影響，患者出現(xiàn)腹腔壓力增高，胃腸道淤血和腸道菌群移位，易發(fā)生腹脹。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注速度越快，其腹內(nèi)壓的變化越大[26]。因此應(yīng)嚴(yán)格控制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)初始速度，然后逐漸增速至目標(biāo)喂養(yǎng)速度，可預(yù)防機(jī)械通氣患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹脹。對(duì)ICU機(jī)械通氣和腸內(nèi)喂養(yǎng)患者，肛管排氣可將腸道內(nèi)積聚的氣體引流出來(lái)，達(dá)到降低腹內(nèi)壓，改善腸壁血液循環(huán)的目的，從而有效緩解腹脹。纖維素能顯著增加糞便中的含水量，可使大便體積增大和柔軟，促進(jìn)排便，以預(yù)防胃腸道脹氣。

3.5腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與管理 腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)于危重患者具有十分重要的意義，危重患者腹內(nèi)壓一般處于5～7 mmHg,當(dāng)腹內(nèi)壓超過(guò)12 mmHg時(shí)，會(huì)呈現(xiàn)腹內(nèi)高壓[30]。當(dāng)腹內(nèi)壓增高一定程度，可能壓迫腎臟血管影響腎功能，甚至壓迫下腔靜脈導(dǎo)致血壓循環(huán)受阻，也可能造成膈肌上抬影響呼吸功能[34，37]。腹內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)方法主要分為直接測(cè)量法和間接測(cè)量法，臨床采用間接膀胱測(cè)壓法比較常見。有研究顯示，在危重癥患者中IAP與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性存在相關(guān)性，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施前的IAP可以預(yù)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性[32]。

3.6中醫(yī)護(hù)理 重癥患者出現(xiàn)腹內(nèi)壓升高，中醫(yī)辨證為氣滯、食阻熱結(jié)等[38]。根據(jù)中醫(yī)辨證論治理論，針對(duì)患者個(gè)體情況采取中藥內(nèi)服、灌腸、外敷及針灸穴位等治療[34]。腹部按摩可以有效促進(jìn)胃排空，降低胃殘余量和腹脹的發(fā)生，對(duì)于使用呼吸機(jī)和實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重癥患者，每日2次腹部按摩可以防止呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)展和減少胃殘余量[25]。目前，國(guó)內(nèi)外腹部按摩的頻率、手法尚未統(tǒng)一，建議今后能夠規(guī)范腹部按摩的操作標(biāo)準(zhǔn)。

4 小結(jié)

本研究采作循證護(hù)理方法學(xué)總結(jié)成人ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹脹預(yù)防及管理的最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)務(wù)人員管理ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹脹提供循證依據(jù)。由于本研究納入文獻(xiàn)大部分以外文為主，用證人員需充分評(píng)估證據(jù)應(yīng)用障礙及促進(jìn)因素，并結(jié)合臨床情境，以便制訂出有效的變革策略促進(jìn)證據(jù)在臨床轉(zhuǎn)化，使患者獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療照護(hù)。