腹式呼吸聯合電刺激生物反饋對產后盆腔肌筋膜痛的干預效果

焦子珊，王娜娜，邱金花，沙凱輝

盆腔肌筋膜痛是盆底功能障礙性疾病的一種，通常表現為持續的腰背痛、性交痛、尿頻、尿急等，其特點為盆底肌觸診時可以找到劇烈痙攣且嚴重疼痛的區域，即肌筋膜觸發點(Myofascial Trigger Points，MTrPs)[1-2]。產后盆腔肌筋膜痛多發生在產后1～2個月，多為急性或亞急性起病，其癥狀和體征較單純的慢性盆腔痛更為嚴重，對患者的日常生活、性生活質量及心理健康有較大的影響[3]。臨床常采用電刺激生物反饋治療盆腔肌筋膜痛，電刺激可以促進肌肉的被動收縮，而生物反饋訓練則通過計算機模板指導患者進行盆底肌主動收縮與放松，兩者主被動鍛煉相結合可以改善盆底肌力，緩解肌肉痙攣[4]。然而多數盆腔肌筋膜痛患者的盆底肌本身就處于緊張狀態，若僅給予電刺激及生物反饋訓練容易加劇盆底肌疲勞。相關研究表明，腹式呼吸可以降低交感神經的興奮性、放松盆底肌，緩解膀胱逼尿肌的過度活動，減輕盆底肌的疲勞狀態[5]。本研究采用腹式呼吸聯合電刺激與生物反饋治療方案，觀察其對產后盆腔肌筋膜痛的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2020年6～12月，選取在濱州醫學院附屬醫院產后康復門診被診斷為產后盆腔肌筋膜痛的患者作為研究對象。納入標準：①產后3個月內；②符合國際盆腔肌筋膜痛的診斷標準[6]。排除標準：①因泌尿生殖系統感染、神經系統疾病、腰椎相關疾病導致的盆腔痛；②既往有慢性盆腔痛病史、盆底相關手術史或患有盆底腫瘤；③患有心臟病、高血壓或裝有心臟起搏器等不適合電刺激治療；④患有精神及認知功能障礙。剔除標準：①研究過程中進行其他盆底功能康復訓練，如瑜伽鍛煉等；②因各種原因退出本研究。86例患者納入研究，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組43例。研究過程中觀察組因未能堅持實施鍛煉方法脫落1例；對照組因身體出現其他疾病而退出研究脫落1例。兩組一般資料比較，見表1。本研究通過醫院倫理委員會審批。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預方法

1.2.1.1對照組 ①采用盆底康復治療儀(加拿大Thought Technology公司產品；型號：SA-9800)行低頻電刺激聯合生物反饋治療，電刺激頻率為50 Hz，脈寬為200～400 μs，電流強度<40 mA，具體強度以患者自覺有肌肉收縮而無刺痛感為宜，刺激時間為15 min；電刺激結束后指導患者根據計算機出現的場景進行盆底肌肉鍛煉，并教會患者觀察計算機模板的肌電信號，識別正常與異常圖形，鍛煉時間為15 min；每周3次，1個療程10次，連續2個療程。②指導患者進行居家盆底肌肉鍛煉，患者可取坐位、站位或臥位，用力收緊陰道與肛門3～10 s，之后緩緩放松，休息3～5 s后重復上述動作；囑患者在收縮過程中保持正常呼吸，不可憋氣，收縮時大腿與腹部肌肉放松，每日1次，每次15 min，于哺乳后進行。③加強健康教育，向患者介紹居家盆底肌肉鍛煉的重要性及意義，并囑其嚴格按照療程及方法訓練。指導患者養成良好的生活習慣，產后半年內避免重體力勞動，避免久蹲、久站，不做彎腰提舉重物等活動；飲食上葷素搭配，預防便秘，戒煙戒酒。

1.2.1.2觀察組 在對照組基礎上于電刺激生物反饋前、居家盆底肌肉鍛煉前行腹式呼吸訓練15 min，每日1次。由產后康復科護士長、2名有10年以上工作經驗的護理帶教老師及1名護理學研究生組成腹式呼吸訓練小組，根據相關文獻并結合臨床經驗制訂腹式呼吸訓練指導手冊，用以指導患者居家訓練。①鍛煉方法：患者取臥位、坐位或站位，左手置于胸前，右手置于臍下，感受呼吸時胸腹部的起伏變化；用鼻深而慢地吸氣，腹部隨之隆起，吸氣末時屏氣3 s，然后緩慢地經口將氣體呼出，呼吸時胸部保持不變，吸呼比為1∶2～1∶3。正式鍛煉前由帶教老師對患者進行一對一指導，并進行示范，直到患者掌握動作要點及注意事項，治療過程中由護理研究生評估并記錄患者居家鍛煉情況。②注意事項：指導患者居家鍛煉時于哺乳后進行，以保證周圍環境安靜、不受外界干擾，鍛煉時盡可能全身放松。

1.2.2評價方法 于干預前及干預后(2個療程后)由科室帶教老師負責測評以下指標。①盆底肌觸診、腰背部疼痛評分：采用視覺模擬評分法(VAS)[7]，評分為0～10分，得分越高表明癥狀越嚴重。盆底肌觸診時取膀胱截石位，用單手指腹以0.5 kg壓力觸診盆底肌，包括肛提肌、前庭肌群、髂骨尾骨肌、坐骨尾骨肌等，觀察是否存在MTrPs。②盆底肌表面肌電值(sEMG)：囑患者排尿后取平臥位，將評估電極放入陰道內，患者根據計算機指令開始測試。測試包括5個部分，第1部分為1 min放松測試(前靜息水平)，用于檢測盆底肌放松時的肌肉狀態；第2部分為盆底肌的快速收縮階段，用于檢測盆底肌I類肌纖維肌力；第3部分為持續5 s的緊張收縮階段，用于檢測盆底肌Ⅱ類肌纖維肌力；第4部分為持續1 min的收縮階段，用于檢測盆底肌收縮時的肌肉耐力；第5部分是1 min放松測試(后靜息水平)，用于檢測盆底肌鍛煉結束后肌肉的放松狀態。測試結束后系統根據盆底肌收縮程度自動計算肌電值。③復發情況：治療結束1個月后入院復查，若盆底肌、腰背肌疼痛評分較干預結束后增加大于30%，或重復2次sEMG前后靜息電位較干預結束時增高大于30%認為復發。

1.2.3統計學方法 運用SPSS20.0軟件處理數據，行t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1干預前后兩組盆底肌、腰背部疼痛評分比較 見表2。

表2 干預前后兩組盆底肌、腰背部疼痛評分比較 分，

2.2干預前后兩組sEMG比較 見表3。

表3 干預前后兩組sEMG比較

2.3兩組復發情況比較 干預結束1個月后對照組復發12例(28.57%)，觀察組復發5例(11.90%)，兩組比較，χ2=3.614，P=0.057，差異無統計學意義。

3 討論

肌筋膜是由膠原纖維互相連接而成的筋膜系統，它可以通過感受相關肌肉的張力變化而激活該區域的神經，從而使相關肌肉發揮平衡與穩定機體運動、調控機體姿勢的作用[5]。妊娠后期，胎兒及子宮逐漸增大，肌筋膜受壓而出現不同程度的損傷；另一方面，孕婦腰背伸肌、盆底肌長期處于緊張收縮狀態而不斷牽拉、損傷盆腔肌筋膜[8]。長此以往，局部盆底肌、肌筋膜缺血缺氧，甚至出現無菌性炎性滲出、瘢痕增生，形成MTrPs。分娩時，盆底肌肉、肌筋膜再次受到損傷，若產后修復不佳，最終可發展為盆腔肌筋膜痛[9]。Laimi等[10]的系統綜述發現，多數盆腔肌筋膜痛患者盆底肌處于過度活動狀態，淺層和深層盆底肌肉張力高、不容易放松，導致患者出現慢性盆腔痛、腰背肌疼痛等癥狀。電刺激聯合生物反饋是目前治療盆腔肌筋膜痛最常應用的方案。一方面，一定強度的電刺激可以阻斷疼痛信號的傳遞并刺激大腦產生內啡肽、嗎啡肽，作用于骨骼肌從而緩解疼痛；另一方面，電刺激促使盆底肌被動收縮與放松，令肌肉的僵硬狀態得以緩解[11-12]。而生物反饋治療則教會患者根據計算機場景進行主動的盆底肌收縮與放松[13]。本研究應用電刺激與生物反饋治療，對照組盆底痛評分較干預前顯著降低，也進一步說明該方法對產后盆腔肌筋膜痛的有效性。但是產后盆腔肌筋膜痛是多因素綜合作用所引起，患者盆底情況復雜，多數患者盆底肌處于高度緊張的痙攣狀態。電刺激結合生物反饋訓練雖然能在短期內減輕疼痛、改善盆底肌力，但是并不能從根本上緩解盆底肌的過度活動狀態，部分患者治療結束后MTrPs仍然存在，治療效果相對較慢，也容易復發。

腹式呼吸以膈肌、腹肌運動為主，腹內斜肌、腹橫肌、腹外斜肌通過肌筋膜與盆底深層肌肉相連接，腹肌與膈肌的呼吸運動不僅可以牽拉、按摩盆底肌，還可以通過調節腹內壓，直接刺激、推動胃腸道蠕動，緩解肌肉的緊張狀態；腹式呼吸還可以降低交感神經的興奮性，提高迷走神經的活力，使人體進入全身心的放松狀態，從而緩解因肌肉緊張痙攣引起的腰背痛[14-15]。盆腔肌筋膜痛患者的盆底肌長期受壓，產后處于疲勞損傷狀態，局部缺血缺氧形成MTrPs。柳淑云等[16]研究證明，腹式呼吸可以增加肺通氣量，加快微循環，改善組織的缺血、缺氧狀態。本研究結果顯示，觀察組盆底肌觸診疼痛評分、腰背肌疼痛評分顯著低于對照組，說明腹式呼吸可以減輕盆底肌、腰背肌的緊張痙攣，緩解疼痛。干預后觀察組前后靜息階段的肌電值顯著低于對照組，說明腹式呼吸對降低盆底肌張力、抑制肌肉過度活動具有較好的治療效果。由于盆底肌筋膜痛患者的治療以緩解盆底肌痙攣、緊張狀態為主，因此僅給予最小電刺激及盆底肌鍛煉強度；部分肌張力極高的患者在盆底肌痙攣狀態改善后會出現短暫的盆底肌收縮力下降情況，從而導致兩組快速收縮肌電值、緊張收縮肌電值、耐力收縮肌電值改善效果不明顯。本次研究結果顯示，觀察組干預結束1個月后復發率低于對照組，表明腹式呼吸的諸多有利因素能使盆底肌肉得以更好的放松，改善盆腔肌筋膜痛，提高臨床治療效果。但兩組比較差異無統計學意義，可能與樣本量較小有關。

綜上所述，電刺激生物反饋可以刺激神經與肌肉，改善肌肉痙攣；而腹式呼吸訓練則可以抑制肌肉的過度活動，放松盆底肌，減輕盆腔肌筋膜痛的癥狀。將腹式呼吸訓練與電刺激生物反饋方案相結合治療產后盆腔肌筋膜痛，可以明顯提高其臨床療效與治療效果。本研究為小樣本、單中心研究，且受到課題時間限制，未能對患者的治療效果、盆底功能進行長期隨訪調查，其長期的可行性與治療效果仍需要進一步的大數據研究。