醫護合作決策危重患者身體約束縮減方案的實施

林輝，潘月帥，林靜，萬香玉，孫松松，劉蓓蓓，劉霞

ICU患者病情危重，常需采取各種侵入性治療措施，在救治過程中不可避免地給患者帶來身體及心理上的不適感，從而誘發護理不良事件的發生[1-2]。為保證此類患者安全，防止患者自行中斷各種侵入性治療措施，醫護人員多采用身體約束，以限制患者身體自由活動，保障治療護理工作的順利進行[3]。由于患者個人、護士人力資源、鎮痛鎮靜藥物方案等多種因素，ICU患者常存在約束使用率偏高，約束時間較長等情況[4]。相關研究表明，過度約束及不恰當的約束不僅不能預防患者非計劃拔管等不良事件的發生，反而會誘發患者發生煩躁、譫妄甚至自傷，增加患者病死率和住院費用[5-7]。2016年，我國國家衛計委醫院管理研究所護理中心將住院患者約束率作為護理敏感指標之一，提出降低身體約束率，提高患者的護理質量[8]。此外，中華護理學會最新頒布的《住院患者身體約束護理》[9]也明確指出，對患者實施身體約束前應對患者的意識狀態、肌力、行為、治療/設備進行評估。身體約束并不是簡單的捆綁技術，而是以患者安全為中心的一系列復雜的決策過程[10]。研究顯示，醫護合作決策可以共同為患者提供全面、安全及優質的醫療護理服務，改進患者的安全結局，提高工作效率[11]。為加強約束評估，從而及時縮減患者的身體約束，本院ICU醫護人員合作制訂危重患者身體約束縮減方案并實施，效果較好，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便抽樣法，選取2019年7月至2021年11月青島市某三甲醫院ICU收治的危重癥患者作為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；病情危重，且入住ICU>24 h；獲得患者或家屬知情同意。排除標準：有精神疾病病史；入住ICU前已發生譫妄。本次研究納入危重癥患者580例，將2019年7月至2020年2月收治的273例患者作為對照組，2020年4～11月收治的307例患者作為干預組。所有研究對象知情同意，且自愿參與本研究。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組給予常規身體約束護理，即患者入院后由護理人員對其意識狀態、肌力、行為及治療/設備進行評估，符合約束指征的患者在征得家屬知情同意后，選擇合適的約束用具對其進行適當約束。約束帶固定松緊適宜，以能伸入一指為宜。每2小時放松約束帶1次，注意觀察約束部位皮膚是否紅腫、破潰。患者病情穩定、意識清楚或無拔管傾向后方能解除約束。干預組實施醫護合作決策的身體約束縮減策略，具體如下。

1.2.1.1成立多學科合作身體約束縮減管理小組 該小組成員共有18人，其中重癥醫學科主任醫師1人，主治醫師2人，康復科及關節外科主治醫師各1人，重癥醫學科護士長2人，主管護師4人，護理碩士研究生2人，臨床護士5人。重癥醫學科主任醫師負責患者身體約束質量評價；主治醫師負責對患者疾病狀況進行整體評估；康復科及關節外科主治醫師主要負責評估患者約束的合理性，包括約束工具的選擇，約束時患者的體位等；護士長及主管護師負責約束方案的制訂、人員培訓以及質量改進；護理碩士研究生負責相關文獻檢索，約束方案的初步構建以及臨床資料的整理和統計分析；臨床護士負責約束方案的落實及反饋。

1.2.1.2制訂患者身體約束縮減方案 2名碩士研究生檢索PubMed、Cochrane、中國知網、萬方數據等數據庫中關于患者約束的文獻、指南、證據總結、操作標準等，參考《住院患者身體約束護理》[9]中約束評估的基礎上，初步擬定ICU患者身體約束縮減評估流程。由科室護士長組織召開約束縮減管理小組會議，針對此流程進行討論，共同修改，形成約束縮減評估標準化流程，見圖1。患者首次入住ICU、手術后、意識改變、使用或停用鎮靜鎮痛藥物、首次置管后、病情變化時均應進行約束評估。初次使用鎮靜鎮痛藥物時，在給藥1 h后重新進行約束評估；當患者持續使用鎮靜鎮痛藥物且達到理想鎮靜狀態時，每4小時進行約束評估1次。無特殊情況下，每2小時進行約束評估1次。

注：RASS為RASS鎮靜程度評估表(Richmond Agitation-Sedation Scale)

1.2.1.3身體約束縮減方案的培訓 為保證約束評估的質量，護士長組織小組內團隊成員進行培訓，培訓內容包括理論知識、技能操作及情景體驗等，培訓周期為1個月。①理論培訓。培訓內容有身體約束基礎知識、身體約束評估工具的使用、身體約束工具的選擇、身體約束下功能位的擺放、身體約束倫理知識、身體約束的觀察內容、身體約束的解除及交接班注意事項等。采用線上線下相結合的形式培訓，培訓后可觀看視頻回放。②技能操作培訓。設定不同場景，由醫護團隊共同對所設定場景中患者的肌力等級、意識狀態、是否發生譫妄、管路情況及行為配合能力等進行評估，評估患者約束的必要性、約束工具選擇、功能位擺放、約束期間觀察、交接班注意事項及約束解除等。③情景體驗。將醫護團隊分為4個小組，每組4～5人，組內成員自行設計約束體驗場景，所有成員輪流體驗護士角色和患者角色，體驗時間為20 min。④考核與質量改進。針對以上培訓內容進行考核，考核合格后方能進入管理小組。由護士長組織小組內成員進行討論，反饋培訓過程中出現的問題，對出現的問題及時糾正。

1.2.1.4實施身體約束縮減管理方案 患者入住ICU后，由約束縮減管理小組中的臨床護士根據約束縮減方案對患者進行初次評估，初步篩選出需約束的患者并上報科室護士長，護士長組織協調醫生對患者進行二次評估，共同評估身體約束的必要性及約束方法的選擇。需約束者，獲取家屬的知情同意后，由醫生下達約束醫囑，責任護士選擇合適的約束工具對其進行約束，并注意觀察保護約束部位皮膚；非約束患者密切觀察病情變化并給予相應的干預或替代方法。之后，每2小時動態評估患者約束的必要性和合理性。主管護師每天檢查約束縮減方案的實施情況，及時反饋方案實施過程中出現的問題，做好質量控制。主任醫師每周對患者約束質量進行評價反饋。

1.2.2評價方法 由責任護士觀察并記錄ICU患者身體約束情況及身體約束時間，多次約束時累計記錄時間，并統計譫妄(由醫生和護士采用中文版CAM-ICU[12]共同測評)、非計劃拔管、皮膚損傷(指約束導致的皮膚紅腫、淤青、擦傷、破潰等)發生情況。

2 結果

2.1兩組身體約束情況比較 見表2。

表2 兩組身體約束情況比較

2.2兩組譫妄、非計劃拔管率、皮膚損傷發生率比較 見表3。

表3 兩組譫妄、非計劃拔管率、皮膚損傷發生率比較 例(%)

3 討論

3.1醫護合作決策身體約束縮減方案的實施可降低身體約束率及縮短約束時間 ICU患者病情危重，常伴有譫妄、躁動等情況，因此，為預防意外突發事件，確保關鍵操作和治療的順利進行，臨床護士常根據經驗對患者實行保護性約束，約束決策缺乏客觀性及規范性。此外，對于ICU出現不同意識障礙和不同鎮靜狀態的患者而言，護士對身體約束的決策困難較大[13-14]。決策主體直接影響約束判定的準確性，進而影響醫療護理質量[15]。研究表明，醫護合作決策能為患者提供更優質的醫療護理服務，有利于患者的安全結局[16]。本研究結果顯示，干預組身體約束率顯著低于對照組，同時約束時間顯著縮短(均P<0.01)。本研究醫護合作制訂并實施ICU 患者約束縮減方案，將患者肌力水平、意識水平、譫妄評估、管路評估以及行為能力評估納入ICU患者約束評估流程，患者肌力水平是決定其是否能自主發生不良事件的基礎，隨著患者肌力增高，身體活動范圍及幅度增大，患者發生不良事件的風險越高。因此，本研究方案首先評估患者肌力水平，規定患者肌力≥3級才啟動身體約束評估，規范身體約束操作流程，有利于提高醫護團隊對身體約束指征的認識度，提高身體約束評估的積極性和依從性，保障約束的合理性。醫生針對患者整體病情特征為約束評估提供指導，保證了約束評估的準確性，也促進了醫護良好合作。同時提高了臨床護士對身體約束的正確認知，有效減少了不必要的約束。

3.2醫護合作決策身體約束縮減方案的實施可降低相關并發癥發生率 研究顯示，身體約束對減少意外事件發生的作用并不明顯[17]。相反，身體約束是患者非計劃拔管、譫妄、躁動、皮膚壓力性損傷的重要風險因素[18-19]。身體約束可使患者產生強烈的不適感，使其煩躁、易怒，從而發生拔管[18]。本研究結果顯示，干預組非計劃拔管發生率低于對照組，但兩組差異無統計學意義，這可能與臨床護士重視預防非計劃拔管事件發生有關。近年來，導管安全日益受到國內護理同仁的重視[20-21]，臨床護士對非計劃拔管的危險因素進行控制，加強護理干預，避免非計劃拔管事件的發生，取得了良好效果，兩組患者非計劃拔管事件發生率均處于較低水平。實施身體約束會降低患者的舒適度，但合理約束策略可降低ICU患者譫妄發生率[22]。本研究中干預組譫妄發生率顯著低于對照組(P<0.05)，與Pan等[23]的研究結果一致。長時間約束對患者的生理和心理均會產生負性影響，進而使患者的睡眠質量下降，造成睡眠剝奪，增加了譫妄發生率。本研究通過醫護合作，縮減身體約束時間和使用情況，提高了約束的合理性，減少了不必要的約束，降低了約束不當導致的譫妄發生。本研究顯示，干預組皮膚損傷發生率顯著低于對照組(P<0.01)，與杜淼等[24]的研究結果一致。ICU患者進行身體約束時，為保證約束的有效性，約束帶固定松緊常以能伸入一指為宜，患者煩躁易怒時，不可避免會增加約束帶與身體約束部位的摩擦，造成皮膚破損、淤血、腫脹等情況[25]。而減少不必要的約束能夠有效預防患者發生皮膚受損的情況。

4 小結

本研究成立ICU患者身體約束縮減管理小組，由醫護人員共同制訂身體約束縮減方案并進行臨床應用，可規范身體約束操作流程，保障約束的合理性，有利于降低患者身體約束率及相關并發癥，縮短患者身體約束時間。本研究未在約束替代方法/干預方法等方面進行詳細研究，可在今后的研究中進行更加系統、全面的循證研究。本研究僅在青島市某三級甲等醫院綜合ICU實施，因收治病種的原因，樣本缺乏代表性，下一步將進行多中心、多病種患者的研究，以驗證約束縮減方案的普適性。