3600 張門診抗菌藥物處方點評與分析

張西強

2020年國家衛生健康委員會發布《關于持續做好抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》中強調：2020年為《遏制細菌耐藥國家行動計劃(2016-2020年)》收官之年,需持續提高抗菌藥物合理使用水平,不斷提高對抗菌藥物臨床應用管理重要性的認識。門診抗菌藥物處方以經驗治療為主,需充分考慮多方因素,如感染部位、常見細菌、嚴重程度、既往病史、用藥史及藥物特點等［1,2］。遴選過程較為復雜,是遏制細菌耐藥的第一道防線［3］。本研究對棗莊市立醫院門診抗菌藥物處方進行點評分析,以期為臨床合理用藥提供依據。

1 材料與方法

1.1 材料 采用回顧性分析方法,利用棗莊市立醫院門診處方管理軟件處方點評系統抽取2020年1～12月門診抗菌藥物處方,每個月抽取300 張,共計3600 張。

1.2 方法 根據《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015 版)》、《處方管理辦法》、藥品說明書及相關指南等對抗菌藥物處方進行合理性點評。

2 結果

2.1 抗菌藥物處方中患者疾病分布 3600 張處方中,男1876例、女1724例,年齡3 個月～82 歲。患者疾病分布主要為呼吸系統感染1364例、泌尿系感染1217例、胃腸道感染553例、皮膚軟組織感染374例、其他92例。

2.2 抗菌藥物使用情況

2.2.1 抗菌藥物使用及給藥途徑 用藥頻率前三的抗生素種類分別為頭孢菌素類、氟喹諾酮類、大環內酯類,使用率分別為39.47%(1421/3600)、30.75%(1107/3600)、11.69%(421/3600)。其中口服給藥處方2976 張(82.67%),靜脈給藥處方473 張(13.14%),口服和靜脈聯合給藥處方151 張(4.19%)。

2.2.2 抗生素的聯合使用 單一抗生素處方2871 張(79.75%),二聯抗菌藥物處方492 張(13.67%),三聯抗菌藥物處方237 張(6.58%)。

2.3 不合理處方分布 3600 張抗菌藥物處方中合理處方3425 張(95.14%),不合理處方175 張,其中不適宜處方169 張,不規范處方4 張,超長處方2 張。不合理處方類型分布見表1。2020年1～12月門診抗菌藥物處方不合理情況見表2。

表1 不合理處方類型分布(張,%)

表2 2020年1～12月門診抗菌藥物處方不合理情況(張,%)

3 討論

主要不合理問題及案例分析如下。

3.1 診斷不規范 抗菌藥物的使用品種與疾病類型、感染部位等有密切關系,診斷不規范,對臨床藥師審核處方造成干擾。例如消化科部分處方中診斷為“幽門螺桿菌(Hp)”,使用四聯抗幽門螺桿菌方案治療,需臨床藥師進一步查閱檢查報告才能評判,容易導致審方錯誤。

3.2 適應證不適宜 臨床診斷與用藥不符,如診斷為發熱、咳嗽,開具頭孢曲松；偶有發生無抗生素使用指征用藥,如診斷為胃炎,開具頭孢地尼膠囊等。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015 版)》［4］,治療性使用抗菌藥物時應根據患者的癥狀、體征及血尿等檢驗結果用藥,初步診斷為細菌性感染者以及經病原檢查確診為細菌感染者方為抗生素用藥指征。

3.3 遴選藥物不適宜例如,患者男,52 歲,診斷為“腎結石、泌尿系感染”,處方開具注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0 g,靜脈滴注,1 次/d。注射頭孢哌酮舒巴坦后,其中約84%的舒巴坦和25%的頭孢哌酮經腎臟排泄,其余的頭孢哌酮大部分經膽汁排泄,一般不適用于泌尿系感染。根據臨床用藥經驗,一般尿路感染可選擇頭孢類抗生素,嚴重患者可選擇第3 代頭孢。但是注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉主要經膽道排泄,在尿液中濃度較低,在經驗抗感染治療過程中應該充分考慮抗菌藥物組織分布特點。

3.4 用法用量不適宜 ①用法不適宜：例如患者診斷為“社區獲得性肺炎”,醫生開注射用鹽酸頭孢替安1.0 g,靜脈滴注,1 次/d。頭孢替安為第2 代頭孢菌素類藥物,是時間依賴型抗菌藥物,1 次/d 給藥無法維持有效抑菌濃度,不能起到治療作用。說明書中明確寫到,成年人0.5～2 g/d,分2～4 次；小兒40～80 mg/(kg·d),分3～4 次,靜脈注射。用量可隨年齡和癥狀的不同適當增減。②用量不適宜：例如患者診斷為“泌尿系感染”,醫生開具鹽酸左氧氟沙星片2 盒,其規格為0.5 g 7 片,2 片/次,1 次/d。但說明書中規定左氧氟沙星口服制劑的常用劑量為250 mg 或 500 mg 或 750 mg,每 24 小時口服一次。同時,左氧氟沙星主要經泌尿系排泄,尿液中濃度遠高于血液中濃度,抗菌藥物用量過大,容易誘發不良反應。

3.5 聯合用藥不適宜例如,患者女,55 歲,診斷為“社區獲得性肺炎”,醫生開具注射用鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射用+注射用頭孢他啶。根據《中國成人社區獲得性肺炎診斷與治療指南(2016 版)》［5］,僅當患者確診為銅綠假單胞菌感染或存在銅綠假單胞菌感染風險的情況下推薦使用。該患者無近期住院史、無頻繁抗生素使用史、無手術史,不存在銅綠假單胞菌感染風險［6］,不推薦鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射用+注射用頭孢他啶聯合使用。

抗菌藥物是門診應用最為廣泛的藥物之一,門診抗菌藥物的不合理使用會直接導致不良反應的發生和細菌耐藥性增加［7］,抗生素的合理應用越來越受到重視。本次專項處方點評結果顯示,該院抗菌藥物處方仍存在一定問題。其主要原因為：①門診工作量大,醫生開具處方后沒有二次審核；②醫生對抗菌藥物的特點不夠熟悉,不能具體區別每一種藥物的特性；③門診藥師在審方過程中存在一定疏漏,專業知識需要進一步加強；④在診療過程中,醫生與藥師缺乏有效溝通。

針對以上問題,作者提出幾點建議：①對全院醫生進行抗菌藥物專業知識及規范化管理培訓,抗菌藥物處方權應在嚴格考核合格后授予,提高臨床醫師對抗菌藥物應用水平。對不合理抗菌藥物處方較多的醫生進行單獨培訓教育并給予一定處罰。②藥師需加強自身專業知識儲備,提高醫學方面專業素質,深入學習臨床思維。在做好處方審核,定期對抗菌藥物處方開展專項點評等本職工作的同時,應主動加強與臨床醫師溝通,主動協助解決抗菌藥物應用過程中的問題。③醫院應加強監管力度,制定相關的監督和檢查方案,聯合醫務科、藥學部、微生物室于臨床各科通力合作,做好溝通與協調。