20例孕中晚期完全性子宮破裂臨床分析

謝鵬飛 林育嬌 唐琳

【關健詞】孕中晚期；完全性子宮破裂；臨床分析

子宮破裂是直接危及產婦及胎兒生命的嚴重并發癥。子宮破裂分為完全性子宮破裂和不完全性子宮破裂,其中完全性子宮破裂對母嬰危害更大,可導致孕產婦休克、死亡、感染、早產、死胎、新生兒窒息、缺血缺氧性腦病、腦癱、新生兒死亡等。本研究回顧性分析20例孕中晚期完全性子宮破裂患者的臨床資料,為完全性子宮破裂的預防和診治提供參考依據。

1 臨床資料

2013年1月～2020年12月本院共收治孕產婦108426例,其中孕中晚期完全性子宮破裂患者20例,發生率為0.018%。回顧性分析20例孕中晚期完全性子宮破裂患者的臨床資料,分析孕中晚期完全性子宮破裂的臨床特點及預后情況。患者年齡24～39 歲,孕周17+2～40+3周,均為單胎；初產婦5例,經產婦15例；孕中期破裂3例(15%),孕晚期未足月破裂12例(60%),孕足月破裂5例(25%)。所有病例均有子宮手術史或宮腔操作史,距前次子宮手術或宮腔操作時間間隔為12～132 個月；單純剖宮產史10例(50%),其中剖宮產1 次者8例,剖宮產2 次者2例；腹腔鏡下輸卵管或子宮手術史6例(30%),包括3例輸卵管切除術,1例宮角妊娠切開取胚術,2例子宮肌瘤剔除術；人流史2例(10%)；兇險型前置胎盤伴胎盤植入1例(5%)；子宮背帶式縫合術史1例(5%)。

2 結果

2.1 臨床特點 20例孕中晚期完全性子宮破裂患者中,腹痛15例(75%),子宮壓痛12例(60%),腹腔積液9例(45%),死胎4例(不包括2例畸胎引產)和胎兒窘迫3例(35%),子宮壁連續性中段6例(30%),休克4例(20%),陰道流血4例(20%)。其它臨床表現有嘔吐、呼吸困難,胸悶氣促、雙肩痛、血尿、先露高浮、腹形異常等。

10例單純剖宮產史患者孕周20+1～40+3周,中位孕周37+2周,中位腹腔積血量為300 ml,有5例臨產(50%),破裂部位9例為子宮下段瘢痕,1例子宮體部縱形瘢痕。8例無剖宮產史患者孕周17～34+2周,中位孕周30+3周,中位腹腔積血量為800 ml,均未臨產,其中6例輸卵管手術史或人流史者破裂部位均為宮角,2例子宮肌瘤剔除術后破裂部位均為宮體后壁。1例兇險型前置胎盤患者孕30+5周開始反復少量陰道流血,孕35+2周胎盤穿透植入部位破裂。1例剖宮產+子宮背帶式縫合術史患者孕36+4周臨產入院,術中見子宮下段瘢痕完好,子宮下段左后壁縱形破裂至宮頸、陰道后壁,達陰道口,考慮破裂與子宮背帶式縫合術有關。

2.2 治療和預后 19例孕中晚期完全性子宮破裂患者行子宮破裂修補,1例兇險型前置胎盤伴穿透性胎盤植入行次全子宮切除。9例輸血治療,5例術后轉重癥監護科,無孕產婦死亡。除2例引產外,4例死胎,新生兒1例重度窒息,3例輕度窒息,14例新生兒均痊愈出院,無遠期愈后不良。

3 討論

3.1 完全性子宮破裂的發生率和高危因素 近幾年國內報道的完全性子宮破裂的發生率為0.012%～0.03%［1,2］,本研究中完全性子宮破裂發生率為0.018%,與以上報道相符。子宮破裂的病因包括子宮手術史,先露部下降受阻,子宮收縮藥物使用不當,產科手術損傷、子宮發育異常、多次宮腔操作等。目前在我國,子宮手術史是子宮破裂的主要原因,二胎政策的開放使剖宮產術后妊娠數大幅增長,剖宮產術后妊娠子宮破裂占比最高,隨著微創手術的推廣,腹腔鏡手術后妊娠子宮破裂的報道也日益增多［3,4］。微創手術中電凝器械的熱傳導可引起子宮肌層遲發性壞死,局部纖維組織增生,彈性減弱。Yazawa 等［5］報道1例孕33 周腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術后妊娠不完全子宮破裂,子宮破裂病灶病理示子宮肌層局灶性壞死。腹腔鏡下肌瘤剔除比開腹肌瘤剔除需要更多的縫合技巧,縫合困難、殘腔血腫形成也會影響子宮切口的愈合。Gil 等［6］薈萃分析54146例子宮肌瘤剔除術病例,顯示剖腹手術后子宮破裂率為0.42%,而腹腔鏡術后為1.06%。宮角妊娠切開取胚和靠近宮角部位的輸卵管切除術中未縫合子宮創面也會增加子宮破裂的風險。人流術后妊娠子宮破裂也多有報道［7,8］,不容忽視,考慮與人流術中子宮穿孔或多次人流造成子宮局部薄弱有關。子宮背帶式縫合術導致子宮破裂的報道不多,林穎等［9］曾報道1例患者子宮背帶式縫合術后再次妊娠子宮宮底及后壁全層縱形裂開,考慮與術中拉線過緊致子宮組織缺血壞死有關,本研究中子宮背帶式縫合術后子宮破裂部位為子宮下段左后壁,縱形向下裂至陰道,考慮破裂與進針點組織薄弱且術中拉線過緊致局部組織被縫線切割形成瘢痕有關。總之,各種子宮創傷均有可能導致妊娠子宮破裂。

3.2 診斷與治療 腹痛、胎心異常、腹部壓痛、腹腔積液、子宮壁連續性中段是完全性子宮破裂較常見的臨床表現,內出血多可出現休克,宮底部破裂可有惡心嘔吐、呼吸困難、胸悶氣促、肩部疼痛等癥狀。瘢痕子宮陰道分娩后陰道流血多要仔細檢查排除子宮破裂,謹慎使用球囊止血。與有剖宮產史患者相比,無剖宮產史患者子宮破裂孕周更早,腹腔出血量更多,一般均為自發性破裂,需引起重視。本研究中有剖宮產史患者中位孕周37+2周,中位腹腔積血300 ml,有5例臨產,而無剖宮產史患者中位孕周30+3周,中位腹腔積血800 ml,均未臨產,其中2例有人流史的子宮破裂患者均出現了休克。

子宮破裂的治療主要是盡早開腹探查,娩出胎兒并行破裂口修補,改善母嬰預后,手術需產科、麻醉科、新生兒科、輸血科、重癥監護科、泌尿外科的多學科合作。手術方式主要是子宮修補術,子宮切除術的指征主要是子宮破裂時間長伴明顯感染、嚴重胎盤植入。

3.3 臨床預防

3.3.1 子宮和輸卵管手術技巧 剖宮產盡量選擇子宮下段切口,避免T 字形切口,如娩胎困難需延長切口時可從兩側弧形向上延長。子宮肌瘤剔除術前要充分評估再次妊娠子宮破裂風險,嚴格掌握手術指征。Wu 等［10］報道能量器械過多使用和多層縫合的缺失是腹腔鏡下子宮手術后子宮破裂最常見的特點。腹腔鏡下肌瘤剔除應多用縫合技術,少用電凝,穿透粘膜的肌瘤或肌壁間的大肌瘤宜多層縫合,使切口充分閉合,避免血腫形成影響切口愈合。行腹腔鏡下輸卵管手術要選擇合適的術式,間質部妊娠行切開取胚和靠近子宮角部的輸卵管切除均要對子宮創面進行縫合。有生育要求者人流術中出現大的子宮穿孔需行子宮修補術。行子宮背帶式縫合術要選擇肌層有一定厚度的部位作為進針點,如子宮下段肌層整體偏薄,可將下段折疊縫合1～2 針；拉線時力度適度,不要過緊,打結后要檢查針眼處有無出血或裂傷,如有需在局部進行縫合。

3.3.2 對瘢痕子宮進行規范管理 首次產檢要詳細詢問子宮或輸卵管手術病史,包括前次剖宮產孕周、指征、術式及術后恢復情況,子宮肌瘤手術方式,肌瘤大小、數目、位置及縫合方式,輸卵管手術術式、人流術是否順利等。對于子宮破裂風險高者,包括有多次剖宮產、前次未足月剖宮產、宮體部切口剖宮產、腹腔鏡下多發肌瘤、大肌瘤或穿透粘膜層的肌瘤剔除、腹腔鏡下宮角部手術、子宮穿孔等病史,要告知患者風險,囑定期產檢,有異常情況及時就診。

剖宮產術后妊娠孕晚期要注意胎動時下腹有無疼痛及子宮下段有無壓痛,近足月時行B 超評估子宮下段瘢痕愈合情況。一項多中心前瞻性研究顯示將子宮下段瘢痕厚度測量納入分娩方式的決策可降低陰道試產子宮破裂的風險［11］,目前尚無統一的預測子宮破裂的瘢痕厚度界值,大多數作者認為子宮瘢痕厚度＜2.0 mm 時,瘢痕缺陷的發生率較高,子宮破裂風險高。也有研究認為與測量子宮下段瘢痕厚度相比,觀察子宮下段肌層連續性對于預測子宮破裂的特異性更高,只是敏感度略低［12］。目前多采用測量子宮下段瘢痕厚度并觀察子宮下段肌層有無缺失,如肌層全部缺失,局部羊膜囊向子宮下段前壁隆起,提示有不完全性子宮破裂可能,臨產后易發生完全性子宮破裂,需嚴密產檢,定期監測,適時剖宮產。要嚴格評估瘢痕子宮陰道試產條件,進入產程全程胎心監測,常規留置尿管,嚴密觀察有無胎心異常,有無血尿,子宮下段有無壓痛,及時發現先兆子宮破裂征象。

兇險型前置胎盤伴胎盤植入需轉診至有救治能力的三級醫院產檢,孕晚期通過B 超觀察宮頸長度,胎盤下緣的厚度,胎盤邊緣有無無回聲暗區評估出血的風險,行核磁共振評估胎盤植入范圍及深度,根據陰道流血情況、胎盤植入嚴重程度于34～37 周適時終止妊娠。