急性有機磷農藥中毒患者發生呼吸機相關性肺炎的危險因素及預防措施

盧黎敏

莆田學院附屬醫院急診科（福建莆田 351100）

急性有機磷農藥中毒（acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP）是指有機磷農藥進入人體后造成的以神經系統損害為主的一系列傷害，具有發病急驟、病情嚴重且復雜多變、進展快等特點，常由于失去洗胃時機而造成毒物累及重要器官，甚至誘發功能衰竭，導致患者死亡[1-2]。早期機械通氣是治療AOPP 患者的重要手段，可降低病死率。呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是常見于AOPP 行機械通氣患者的并發癥，可導致救治時間延長、死亡風險增加等不良后果[3]。鑒于此，本研究探討AOPP 患者發生VAP 的危險因素及預防措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2020年12月在我院行機械通氣治療的86例AOPP 患者的臨床資料。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：符合《急性有機磷農藥中毒診治臨床專家共識（2016）》[4]中AOPP 相關診斷標準；病歷資料完整；服毒后6 h 內入院。排除標準：生命體征不平穩；合并其他臟器嚴重原發疾病；存在精神病史。

1.2 方法

經醫院病歷系統收集、整理入組患者的資料，包括性別、年齡、急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分、合并基礎疾病（糖尿病或慢性支氣管炎）、機械通氣時間、置管方式、使用抗生素種類、農藥類型、預防性使用抗酸劑或H2受體阻滯劑、留置胃管情況，并參考《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》[5]相關標準判斷患者是否發生VAP，探討AOPP 患者發生VAP 的危險因素。

1.3 統計學處理

采用SPSS 24.0統計軟件分析數據。計數資料以率表示，采用χ2檢驗；影響因素采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AOPP 患者VAP 的發生情況

86例AOPP 患者，39例（45.35%）發生VAP。

2.2 AOPP 患者發生VAP 的單因素分析

單因素分析結果顯示，年齡、APACHE Ⅱ評分、機械通氣時間、使用抗生素種類、預防性使用抗酸劑或H2受體阻滯劑、留置胃管與AOPP 患者發生VAP有關（P＜0.05）；性別、合并基礎疾病、置管方式、農藥類型與AOPP患者發生VAP無關（P＞0.05），見表1。

表1 AOPP 患者發生VAP 的單因素分析[例（%）]

2.3 AOPP 患者發生VAP 的多因素分析

多因素分析結果顯示，年齡≥60歲、APACHE Ⅱ評分≥20分、機械通氣時間≥5 d、使用抗生素≥3種、預防性使用抗酸劑或H2受體阻滯劑、留置胃管是AOPP 患者發生VAP 的危險因素（P＜0.05），見表2～3。

表2 AOPP 患者發生VAP 的影響因素變量賦值情況

3 討論

早期實施機械通氣能夠為解毒劑救治贏得時間，是成功搶救AOPP 患者的關鍵，但在機械通氣過程中，氣管導管處會有一定的分泌物滯留，增加反流、誤吸等風險，使VAP 發生率升高，繼而增加脫機難度，甚至威脅患者的生命安全[6]。掌握AOPP 患者發生VAP 的危險因素，并依此執行針對性的預防措施，有助于降低VAP 發生率、控制VAP 造成的不良風險。

表3 AOPP 患者發生VAP 的多因素分析

本研究結果顯示，年齡≥60歲、APACHE Ⅱ評分≥20分、機械通氣時間≥5 d、使用抗生素≥3種、預防性使用抗酸劑或H2受體阻滯劑、留置胃管是AOPP 患者發生VAP 的危險因素（P＜0.05）。經分析，其原因在于：人的生理機能會隨年齡增加而持續減弱，加之老年患者多合并基礎疾病，較為低下的免疫功能使機體易受細菌感染，導致VAP發生風險增加；APACHE Ⅱ評分高的患者病情更加嚴重，同時該類患者多留置胃管，會降低賁門括約肌的收縮功能，增加胃食管反流的發生風險，增高VAP 發生率[7]；患者呼吸功能會隨著機械通氣時間的延長而不斷減退，咳痰、咽反射能力隨之降低，使病原菌易定植于口咽部，隨著管壁下流進入呼吸道，易誘發VAP；體內正常菌群會因抗生素的大量、長期使用而受到抑制，造成機體內部微生態失衡、菌群失調，增加多藥耐藥菌感染和致病菌數量，繼而增加VAP 發生風險[8]；預防性使用抗酸劑或H2受體阻滯劑可造成胃液堿化，致使患者喪失對酸性胃液的殺菌作用，增加胃內革蘭桿菌定植風險，進而增加VAP 發生風險；留置胃管會削弱食管括約肌能力，患者易發生胃食管反流，使胃內細菌隨著反流胃液或食物進入呼吸道，進而誘發VAP。

針對上述危險因素，臨床可實施如下預防措施進行干預：加強對患者的口腔清潔護理，及時清除患者口腔分泌物，鼓勵患者咳嗽排痰，針對昏迷患者，可予以吸痰、定期翻身拍背，防止細菌滋生而誘發VAP；用藥前，采集患者呼吸道分泌物實施病原菌檢測和藥敏試驗，根據檢測結果合理選擇抗生素，嚴格控制聯合用藥的適應證；根據患者病情，囑其飲食以高熱量、高蛋白、高維生素且易消化的食物為主，使胃容量減少，進而減少胃食管反流，防止出現誤吸；定時消毒病房，防止細菌定植，并加強手衛生、無菌操作管理，減少感染發生；加強疾病治療，進而減輕病情嚴重程度，盡可能縮短機械通氣時間。

綜上所述，AOPP患者發生VAP與年齡、APACHEⅡ評分、機械通氣時間、使用抗生素種類、預防性使用抗酸劑或H2受體阻滯劑、留置胃管密切相關，針對各危險因素制定相應的預防措施，可降低VAP發生率。