程控間斷硬膜外給藥復合自控鎮痛聯合導樂分娩鎮痛儀在初產婦分娩中的應用

田春，曾馨瑩，陳有萬

1 重慶醫科大學附屬永川醫院麻醉科（重慶 402160）；2 重慶市永川區人民醫院ICU（重慶 402160）

分娩鎮痛是目前緩解產婦分娩疼痛的主要手段，主要包括藥物和非藥物兩種鎮痛技術[1-2]，分別以程控間斷硬膜外給藥（programmed intermittent epidural bolus，PIEB）[3-4]復合自控鎮痛（patient controlled analgesia，PCA）和經皮神經電刺激（transcutaneous electrical nerves stimulation，TENS）[5-6]鎮痛應用最為廣泛，可以極大地提高無剖宮產指征產婦的自然分娩率。國內外相關研究表明，與連續硬膜外輸注（continuous epidural infusion，CEI）相比，PIEB通過硬膜外脈沖式給藥，藥液擴散范圍更為廣泛，與脊神經接觸更充分，因此鎮痛效果更加完善，能夠明顯緩解分娩過程中的“爆發痛”，同時有助于減少鎮痛藥物用量和降低器械助產率，提高產婦滿意度[7-9]。導樂分娩鎮痛儀主要是運用D-T波持續激活技術實現TENS，調動機體分泌內源性強啡肽，阻斷痛覺神經傳導通路，提高機體痛覺閾值，從而達到與硬膜外分娩鎮痛相似的效果[5，10-11]。有研究表明，與PIEB復合PCA相比，導樂分娩鎮痛儀的分娩鎮痛效果稍差，但產婦惡心嘔吐等不良反應發生率較低[12]。而關于PIEB復合PCA聯合導樂分娩鎮痛儀的分娩鎮痛效果，目前臨床尚不清楚，鑒于此，本研究探討此模式在初產婦分娩中的應用效果，旨在為臨床提供新的鎮痛模式選擇，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2020年11月在重慶醫科大學附屬永川醫院行陰道自然分娩并要求分娩鎮痛的280名初產婦，按照納入項目順序編號，采用自愿結合數字表法隨機將其分為PG1、PG2、P、G 共4組，每組70名。4組美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級、年齡、身高、體質量、孕周、鎮痛前鼓膜體溫及宮口擴張度等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經過重慶醫科大學附屬永川醫院倫理委員會批準和納入產婦知情同意。

表1 4組一般資料比較

納入標準：孕周37～41周，單胎、頭位妊娠初產婦；無陰道試產及椎管內麻醉禁忌證，未合并難產因素及產科嚴重合并癥（胎盤早剝、前置胎盤、子癇前期、妊娠高血壓、妊娠糖尿病等）；產前近3個月未服用鎮痛藥及鎮靜催眠藥。排除標準：體質量指數≥35 kg/m2，基礎鼓膜體溫≥37.5 ℃；伴有外陰疾病、生殖道嚴重感染性疾病或全身系統性疾病；異常胎兒、巨大胎兒及產前胎兒窘迫。剔除標準：分娩過程中要求退出本研究及要求更改分娩鎮痛模式；待產時要求實施分娩鎮痛而在分娩過程中未實施分娩鎮痛；硬膜外注入首次劑量15 min 后視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分仍＞3 分或開啟導樂分娩鎮痛儀15 min 后VAS 評分＞3分，通過調整優化參數15 min 后仍未改善視為鎮痛無效。

1.2 方法

入產房前，所有產婦均應接受產科醫師和助產士的綜合評估及健康宣教；待宮口開至2～3 cm時進入待產室，予以靜脈輸注復方氯化鈉（太極西南藥業，國藥準字H50021207，規格500 ml）2 ml/（kg·h），并行常規胎心監護、心電監測和鼓膜體溫測定，且記錄VAS評分。（1）G組：予以導樂分娩鎮痛儀（本然天地醫療科技北京有限公司，型號GT-4A）實施分娩鎮痛，按照使用說明書，將GT-4A傳導貼片正確置于產婦虎口、腕部及腰背部，適當調節參數至產婦能夠耐受疼痛，分娩過程中根據產婦VAS評分及宮縮情況，及時調節參數設置。（2）P組：予以PIEB復合PCA模式，將75 mg羅哌卡因（AstraZeneca AB，進口注冊標準JX20110023，規格100 mg/10 ml）與50 μg枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福藥業，國藥準字H20054256，規格50 μg/ml）用0.9%氯化鈉注射液（石家莊四藥有限公司，國藥準字H13023202，規格100 ml）稀釋成濃度為0.075%羅哌卡因與0.5 μg/ml枸櫞酸舒芬太尼的混合鎮痛藥液100 ml，然后協助產婦取側臥位，于L2-3間隙行標準硬膜外穿刺，穿刺成功后，注入首次劑量10 ml混合液，待產婦VAS評分≤3分后，連接全自動注藥泵（南通愛普醫療器械有限公司，愛朋ZZB-Ⅱ-150型），泵內藥液容量為100 ml（與首次劑量配方相同）；注入首次劑量30 min后，開始行PIEB給藥，間隔時間60 min，脈沖劑量為10 ml，PCA劑量為5 ml，鎖定時間為30 min；當分娩過程中產婦VAS評分＞3分時，即可行PCA給藥，待宮口開至10 cm時停止給藥。（3）PG2組：予以PIEB復合PCA聯合導樂分娩鎮痛儀，待硬膜外穿刺成功后，同G組連接GT-4A并設置參數，在注入首次劑量的同時開啟GT-4A聯合鎮痛，分娩過程中維持GT-4A參數不變，余同P組。（4）PG1組：將50 mg羅哌卡因與50 μg枸櫞酸舒芬太尼用0.9%氯化鈉注射液稀釋成濃度為0.05%羅哌卡因與0.5 μg/ml枸櫞酸舒芬太尼的混合鎮痛藥液100 ml，余同PG2組。

1.3 觀察指標

（1）比較4組分娩鎮痛前即刻（T0）及鎮痛后1（T1）、2（T2）、3（T3）、4（T4）、5 h（T5）和宮口開全時（T6）、產后1 h（T7）時的VAS評分（滿分10分，評分0分為無痛，10分為不能忍受的疼痛，評分越高疼痛越劇烈）。（2）比較4組產程、分娩過程中使用催產素情況及惡心嘔吐、皮膚瘙癢、產間發熱（鼓膜體溫＞37.5 ℃）等不良反應發生情況。（3）比較4組分娩方式（自然分娩、器械助產或剖宮產）、新生兒體質量及1 min和5 min時的Apgar評分（滿10分，評分7分以下考慮患有輕度窒息）、產婦滿意度（滿分10分，評分0分為不滿意，10分為最滿意，評分越高滿意度越高）。（4）比較PG1、PG2、P組鎮痛期間下肢運動阻滯程度[采用改良運動神經阻滯評分法（motor block score，MBS）評估，分值0～3分，0分為能自主抬腿離開床面至少5 s，1分為不能自主抬腿但能屈膝，2分為不能在床面上自主平移膝蓋但能背伸腳踝，3分為不能自主背伸腳踝，評分越低表明肌群運動能力越強]、單側阻滯情況、鎮痛藥物用藥總量和PCA按壓次數。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析。正態分布計量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析或Welch方差分析；偏態分布計量資料以中位數和四分位數［M（P25，P75）］表示，組間比較采用H檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組總體分娩鎮痛效果比較

采用不同方法實施分娩鎮痛后，4組均有明顯的鎮痛效果，T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7時的VAS評分均低于T0時，差異有統計學意義（P＜0.05）；PG1、PG2、P 組總體鎮痛效果強于G 組，且T3、T4、T5、T6、T7時 的VAS評分均低于G 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；PG1組與PG2組各時間點的VAS 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），但兩組總體鎮痛效果強于P 組，且T6時的VAS 評分均低于P 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 4組不同時間點的VAS 評分比較［分，M（P25，P75）］

2.2 4組產程、分娩過程中使用催產素情況及主要不良反應發生情況比較

4組產程、分娩過程中使用催產素情況及惡心嘔吐和皮膚瘙癢發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；但PG1、G 組產間發熱發生率均低于PG2、P 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 4組產程、分娩過程中使用催產素情況及主要不良反應發生情況比較

2.3 4組母嬰結局及產婦滿意度比較

PG1、PG2、P 組自然分娩率和產婦滿意度均高于G 組，且PG1組均高于P 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；4組新生兒體質量及Apgar 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 4組母嬰結局及產婦滿意度比較

2.4 PG1、PG2、P 組鎮痛期間下肢運動阻滯程度、單側阻滯情況、鎮痛藥物用藥總量和PCA 按壓次數比較

PG1、PG2組PCA 按壓次數均少于P 組，且PG1組鎮痛藥物用藥總量少于P 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；3組雙下肢改良MBS 評分＞1分、單側阻滯情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 PG1、PG2、P 組鎮痛期間下肢運動阻滯程度、單側阻滯情況、鎮痛藥物用藥總量和PCA 按壓次數比較

3 討論

分娩疼痛是每名產婦均需經歷的一種復雜生理和心理過程，個體差異巨大，可能導致產后創傷應激與產后抑郁[13]，但目前該研究結果尚存在爭議[14]。理想的分娩鎮痛模式應能夠明顯減輕分娩疼痛，明確緩解產婦緊張、焦慮情緒，同時具有提高自然分娩率及安全性的特點[1]。椎管內分娩鎮痛作為最主要的藥物分娩鎮痛方法，鎮痛效果確切，尤以PIEB 復合PCA 模式應用最為廣泛[3，15]。與CEI 模式相比，全程產婦自控和硬膜外脈沖式給藥，可用較少的局部麻醉藥物達到理想的鎮痛效果，但椎管內分娩鎮痛容易導致器械助產及惡心嘔吐、產間發熱等不良反應，且該類不良反應與硬膜外鎮痛藥物濃度密切相關，較低濃度產生的不良反應較少，對分娩結局影響較小，因此，如何安全可靠地降低鎮痛藥物濃度成了很多研究的努力方向[16-17]。導樂分娩鎮痛儀主要通過TENS 促進內源性強啡肽產生，阻斷分娩過程中疼痛傳導通路，減輕產婦疼痛，操作簡單且無創，在臨床應用中倍受青睞，并取得了較好的應用效果[5，12]。由于導樂分娩鎮痛儀分娩鎮痛是一種非藥物分娩鎮痛技術，分娩過程中不使用局部麻醉藥物，不會產生局部麻醉藥物相關不良反應，因此我們提出以下假設，PIEB 復合PCA 聯合導樂分娩鎮痛儀可在保證良好鎮痛效果的前提下，降低硬膜外鎮痛藥物濃度，減少器械助產及惡心嘔吐、產間發熱等不良反應。

本研究結果表明，PIEB 復合PCA 硬膜外分娩鎮痛和導樂分娩鎮痛儀分娩鎮痛均具有明顯的鎮痛效果，且兩者具有協同效應，但PIEB 復合PCA硬膜外分娩鎮痛效果優于單純導樂分娩鎮痛儀分娩鎮痛，與Thuvarakan 等[11]的研究結果相似。同時，在PIEB 復合PCA 聯合導樂分娩鎮痛儀的應用中，0.05%羅哌卡因+0.5 μg/ml 枸櫞酸舒芬太尼與0.075%羅哌卡因+0.5 μg/ml 枸櫞酸舒芬太尼分娩鎮痛效果無明顯差異，說明PIEB 復合PCA 聯合導樂分娩鎮痛儀可在保證鎮痛效果滿意的前提下，適度降低硬膜外鎮痛藥物濃度。另外，我們于后期隨訪中發現，雖然大多產婦在分娩即刻能夠配合助產士屏氣用力，但疼痛劇烈甚至達到難以忍受的程度，當胎兒娩出后可迅速得到緩解，但這會明顯加重產婦疲憊感。關于產婦分娩即刻的疼痛評分，由于產婦集中精力配合助產士指令動作，干擾因素多，準確評分難度較大，需要多中心、大樣本研究實施，故本研究未納入最終統計分析。本研究中單純導樂分娩鎮痛儀分娩鎮痛產婦自然分娩率最低，0.05%羅哌卡因+0.5 μg/ml 枸櫞 酸舒芬太尼PIEB復合PCA 聯合導樂分娩鎮痛儀分娩鎮痛產婦自然分娩率最高，我們推測可能是由于采用該聯合鎮痛模式在硬膜外腔注入的鎮痛藥物劑量更小，羅哌卡因濃度更低，對支配子宮和會陰部神經的感覺運動分離阻滯作用更顯著，在達到良好鎮痛效果的同時幾乎不影響盆底肌群張力，可使產婦在第二產程保持良好的心理狀態和保存體力，在第三產程能夠更主動地配合助產士正確用力，順利完成生產過程。

人體可通過自主體溫調節系統穩定機體的產熱和散熱過程，使體溫維持在相對恒定的水平。硬膜外分娩鎮痛可導致產婦體溫平衡紊亂，增加產間發熱風險，一方面是由于其本身非同步地阻滯產婦冷熱覺傳導，擾亂機體下丘腦體溫調節中樞，使分娩鎮痛期間產熱增加；另一方面是由于硬膜外麻醉后產婦下肢持續的交感神經阻滯，下肢血管擴張而其他外周血管反饋性代償收縮，以及產婦疼痛緩解后過度通氣減少均會降低機體散熱量[18]。雖然臨床已證實產間發熱不會增加產褥感染發生風險，對母嬰近期預后影響也較小，但仍會顯著提高剖宮產率[19-20]。本研究中，單純導樂分娩鎮痛儀組產婦產間發熱發生率低于硬膜外分娩鎮痛組，表明導樂分娩鎮痛儀對機體產熱、散熱平衡的影響較小，而硬膜外分娩鎮痛會增加產間發熱發生風險，與汪琳等[21]的研究結果相似。同時本研究結果還證實，PIEB 復合PCA 聯合導樂分娩鎮痛儀分娩鎮痛可減少鎮痛藥物用藥總量和PCA 按壓次數，提高產婦滿意度，具有積極的臨床意義。

另有研究報道，局部麻醉藥物導致的無菌性炎癥反應可能是硬膜外分娩鎮痛產間發熱的機制之一[17，22]，這與本研究硬膜外分娩鎮痛產間發熱發生風險高于導樂分娩鎮痛儀分娩鎮痛結果相似，但我們未能對相關炎癥因子進行統計分析，故尚需進一步探究證實。本研究中PIEB 復合PCA 聯合導樂分娩鎮痛儀組產婦在整個生產期間導樂分娩鎮痛儀參數恒定，并未根據VAS 評分進行動態調整，可能弱化了導樂分娩鎮痛儀的鎮痛作用，還有待進一步解決。雖然本研究已證實導樂分娩鎮痛儀與硬膜外分娩鎮痛具有協同效應，可減少硬膜外鎮痛藥物用藥總量，進而減少相關不良反應，為產婦提供滿意度更高的優質鎮痛效果，但聯合鎮痛模式中最佳的硬膜外鎮痛藥物濃度還有待進一步優化探究。

綜上所述，PIEB 復合PCA 聯合導樂分娩鎮痛儀在初產婦分娩鎮痛中的應用效果明顯，可減輕分娩疼痛，減少鎮痛藥物用藥總量和PCA 按壓次數，提升產婦自然分娩率和滿意度，同時可通過降低硬膜外局部麻醉藥物濃度，降低產間發熱發生風險。