關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者血清疼痛因子、一氧化氮、透明質(zhì)酸及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響

龐聰聰，王振威，曹 冉，李博雅

膝關(guān)節(jié)半月板損傷是關(guān)節(jié)外科較常見(jiàn)的一類(lèi)疾病，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和僵硬，同時(shí)伴隨關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限[1]。其發(fā)病原因大多是暴力外傷或退行性變導(dǎo)致半月板受損，多發(fā)于中老年人及高水平運(yùn)動(dòng)員。該病進(jìn)展可引發(fā)骨關(guān)節(jié)炎，給患者日常生活、工作帶來(lái)極大影響[2]。膝關(guān)節(jié)半月板損傷的治療方式主要是外科手術(shù)或保守治療，前者能有效切除病灶，但易造成大面積創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)較慢[3]；后者雖能保留膝關(guān)節(jié)半月板，但研究表明該方案對(duì)重度半月板損傷的療效不甚理想[4]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)(AMP)成為臨床常用術(shù)式，該術(shù)式能避免切除術(shù)引發(fā)退行性疾病的問(wèn)題，從而有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能[5]。本研究從疼痛因子、血清學(xué)指標(biāo)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等多方面，對(duì)AMP治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷的效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年5月—2020年12月我院收治的90例膝關(guān)節(jié)半月板損傷為研究對(duì)象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查確診；無(wú)手術(shù)治療史；影像學(xué)檢查圖像清晰；患者對(duì)本研究了解知情。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并膝關(guān)節(jié)骨折；膝關(guān)節(jié)存在復(fù)合型受損；有關(guān)節(jié)外科手術(shù)禁忌證；惡性腫瘤導(dǎo)致肌強(qiáng)直；造血功能障礙；合并其他重要臟器功能不全；患精神類(lèi)疾病；治療依從性差。根據(jù)治療方法不同將患者分為治療組和對(duì)照組，每組45例。治療組男25例，女20例；年齡30～54(40.87±11.25)歲；病程0.5～4.0(1.48±0.35)個(gè)月；左膝半月板損傷21例，右膝半月板損傷24例。對(duì)照組男28例，女17例；年齡31～52(41.02±9.79)歲；病程0.5～5.0(1.72±0.46)個(gè)月；左膝半月板損傷23例，右膝半月板損傷22例。兩組上述一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組研究中均無(wú)患者脫落。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2方法 ①對(duì)照組：患者接受保守治療，根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果確定患者的損傷位置，取仰臥位，屈曲膝關(guān)節(jié)15°，選取髕骨外側(cè)中點(diǎn)進(jìn)行穿刺，使用2%利多卡因行局部麻醉，再經(jīng)穿刺點(diǎn)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，抽取關(guān)節(jié)液，并注入2 ml透明質(zhì)酸鈉，囑患者屈伸膝關(guān)節(jié)5～8次，令藥物于關(guān)節(jié)腔內(nèi)分布均勻，1次/周，4次為1個(gè)療程。同時(shí)在專(zhuān)業(yè)康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，初期主要為靠墻靜蹲、伸直下肢等訓(xùn)練，后期主要進(jìn)行髖關(guān)節(jié)屈伸、大腿內(nèi)收肌群訓(xùn)練，共4周。②治療組：患者行AMP治療，行硬膜外麻醉，取平臥位，止血帶系于大腿近端，經(jīng)膝關(guān)節(jié)髕韌帶雙側(cè)旁入路，成功穿刺后置入關(guān)節(jié)鏡，并注入0.9%氯化鈉注射液。使用關(guān)節(jié)鏡探查半月板損傷及關(guān)節(jié)腔內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)，再使用咬骨鉗咬除破損邊緣，用刨削器進(jìn)行修復(fù)，適當(dāng)修剪半月板，清理滑膜病變、游離體，沖洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)碎屑、積液，放置引流管后，加壓包扎。術(shù)后1 d指導(dǎo)患者進(jìn)行床上抬腿訓(xùn)練，術(shù)后3 d進(jìn)行屈膝訓(xùn)練，下床后在專(zhuān)業(yè)康復(fù)師指導(dǎo)下行康復(fù)訓(xùn)練。兩組均治療4周后評(píng)價(jià)療效。

1.3觀察指標(biāo) ①疼痛因子：分別于治療前和治療后4周抽取患者空腹肘靜脈血4 ml，低速離心15 min后，取上清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清前列腺素E2(PGE2)、5-羥色胺(5-HT)水平，免疫試劑盒購(gòu)自上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司。②血清一氧化氮(NO)和透明質(zhì)酸(HA)：采用硝酸鹽還原酶法檢測(cè)患者血清NO水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清HA水平，NO試劑盒購(gòu)自南京建成生物工程研究所有限公司，HA試劑盒購(gòu)自大連泛邦化工技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司。③疼痛程度：分別于治療前、治療后1、2、3、4周分別采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[6]評(píng)估疼痛癥狀緩解情況。④膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：分別于治療前和治療后4周使用專(zhuān)業(yè)量角器對(duì)患者膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)度進(jìn)行測(cè)量。⑤術(shù)后并發(fā)癥：記錄兩組治療并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括關(guān)節(jié)積血、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)感染等。

1.4臨床療效 治療4周后根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)膝關(guān)節(jié)半月板損傷的臨床療效進(jìn)行評(píng)估，①優(yōu)：癥狀消失，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)正常；②良：癥狀和疼痛程度有明顯改善；③可：癥狀和功能有所改善，有輕微疼痛感，伴輕微障礙；④差：癥狀與疼痛無(wú)明顯變化，甚至加重[7]。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 治療4周后，治療組療效優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同方法治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2治療前后血清疼痛因子比較 治療前，兩組血清PGE2、5-HT水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組血清PGE2、5-HT水平均較治療前下降，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同方法治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷兩組治療前后血清疼痛因子比較

2.3治療前后血清NO、HA水平比較 治療前，兩組血清NO、HA水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組血清NO、HA水平均較治療前下降，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同方法治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷兩組治療前后血清NO、HA水平比較

2.4治療前后VAS評(píng)分比較 治療前，兩組VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后1、2、3、4周，兩組VAS評(píng)分均較治療前降低，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 不同方法治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷兩組不同時(shí)間VAS評(píng)分比較分)

2.5治療前后膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度比較 治療前，兩組膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度均較治療前升高，且治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 不同方法治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷兩組治療前后膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度比較

2.6并發(fā)癥發(fā)生情況 治療組發(fā)生關(guān)節(jié)腫脹和關(guān)節(jié)感染各3例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%。對(duì)照組發(fā)生關(guān)節(jié)腫脹8例、關(guān)節(jié)積血1例、關(guān)節(jié)感染3例，并發(fā)癥發(fā)生率為26.67%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。關(guān)節(jié)腫脹、積血患者經(jīng)冰袋冷敷和包扎止血處理后腫脹消除、積血消失，關(guān)節(jié)感染患者經(jīng)穿刺抽液送檢后，使用敏感抗生素對(duì)癥治療，感染癥狀消失，有2例因感染程度較重，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，預(yù)后較差。

3 討論

半月板作為膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，能保持脛骨平臺(tái)與股骨髁的穩(wěn)定，還能防止股骨過(guò)度滑動(dòng)，同時(shí)吸收不同程度的震蕩、沖擊，避免膝關(guān)節(jié)損傷，對(duì)膝關(guān)節(jié)保護(hù)作用尤為明顯[8]。當(dāng)前對(duì)于膝關(guān)節(jié)半月板損傷的治療方式多樣，但各種方式治療效果不盡相同。由于關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不斷發(fā)展與突破，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)在臨床的應(yīng)用頻率日漸增多[9-12]。有報(bào)道認(rèn)為，保守治療可能加重患者半月板磨損程度[13]；劉勁松和李智堯[14]研究表明，關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)治療可能導(dǎo)致中老年患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。AMP對(duì)病程較短的年輕患者具有優(yōu)勢(shì)，既往已有AMP治療半月板損傷的良好案例[15]。而本研究則旨在探討AMP對(duì)膝關(guān)節(jié)半月板損傷的療效及對(duì)相關(guān)因子的影響，以期為臨床術(shù)式選擇提供理論依據(jù)。

李文輝和汪乾坤[16]研究認(rèn)為，保守治療能有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，但長(zhǎng)期治療可能加重患者半月板磨損。而本研究結(jié)果顯示，治療4周后，治療組療效優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，提示AMP治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷具有良好的效果。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療組治療后不同時(shí)間的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，表明治療組疼痛緩解程度更佳，其原因推測(cè)是AMP通過(guò)徹底清除破損的半月板，減輕關(guān)節(jié)疼痛、彈響。

PGE2、5-HT作為具有較強(qiáng)致痛作用的炎性因子，與疼痛關(guān)系密切，前者可上調(diào)機(jī)體對(duì)疼痛的敏感性，后者則是神經(jīng)疼痛重要調(diào)節(jié)因子。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后，治療組血清PGE2、5-HT水平均低于對(duì)照組，提示AMP治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷，可有效減少疼痛因子的生成，楊飛等[17]研究亦得出類(lèi)似結(jié)論。HA是一種雙糖聚合物，是關(guān)節(jié)軟骨的主要成分。早前國(guó)外有研究指出，血清HA能評(píng)估膝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況和患者預(yù)后[18]。耿凱等[19]研究發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞介素可激活誘導(dǎo)型一氧化氮合成酶，進(jìn)而分泌大量NO，加快軟骨細(xì)胞凋亡。本研究結(jié)果顯示，治療后，治療組血清HA、NO水平低于對(duì)照組，表明AMP治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷可控制HA、NO水平。潘霆和施克勤[20]在類(lèi)似研究中發(fā)現(xiàn)，AMP能提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，抑制NO和白細(xì)胞介素的高表達(dá)，本研究與上述結(jié)果基本一致。

此外，本研究結(jié)果顯示，兩組治療后膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度均有增加，且治療組增加幅度更顯著，提示AMP治療患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限狀況有更好改善。分析原因可能是AMP能保留良好的半月板組織，并修復(fù)損傷病變部分，更好地維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，配合康復(fù)訓(xùn)練，能達(dá)到更好的療效，進(jìn)而有效改善患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度[21]。劉永紅[22]研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者經(jīng)AMP聯(lián)合功能鍛煉治療后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度有明顯提高，本研究與上述結(jié)論相似。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明AMP并不增加并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，AMP對(duì)膝關(guān)節(jié)半月板損傷的療效良好，可減輕患者關(guān)節(jié)疼痛、減少疼痛因子生成，控制血清NO、HA水平，是臨床治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷的較好方法。另外本研究納入樣本偏少，該方案的安全性仍需大樣本、全面性地研究予以證實(shí)。