血管淋巴管畸形誤診為嬰幼兒血管瘤的臨床分析

薛 磊，張文顯，高 陽，楊伊帆，杜 雅，劉 琪，張蘊珍，李芳芳

血管淋巴管畸形是由于血管與淋巴管的雙向發育異常引起的可持續發展的脈管畸形，可發生在身體的任何部位，以頭面部多見，血管成分中靜脈成分及毛細血管成分最為多見[1-2]。血管淋巴管畸形發病機制尚未完全清楚，臨床表現不同，以嬰幼兒多見，癥狀多樣，尤其是淋巴管畸形(微囊型)伴有血管畸形的情況容易出現誤診。血管淋巴管畸形存在較高的誤診率，可誤診為嬰幼兒血管瘤、淋巴管畸形等多種疾病，其中誤診為嬰幼兒血管瘤發生率最高。我院2013年5月—2020年5月共收治血管淋巴管畸形11例，其中6例出現誤診，誤診率為54.55%。本研究回顧性分析誤診血管淋巴管畸形患者的臨床資料，旨在探討其誤診原因及防范措施，以降低臨床醫生對該病的誤診率。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組6例中，男2例，女4例；年齡3～8(4.0±1.1)個月；2例病程2個月余，合并咖啡斑；1例病程4個月余，合并動脈導管未閉；1例病程6個月余，有家族史，無合并癥；另2例病程2個月余，無合并癥；病灶部位：頭面部4例，軀干1例，四肢1例；中位住院時間7 d。

1.2臨床表現 ①3例因出生后即被發現左側面部、右側頸部、左側臀部青紫色腫物就診，因患兒年齡小，未予診治，隨患兒生長發育，腫物漸生長，就診于當地醫院。查體：局部腫物，大小分別為5.0 cm×3.5 cm、3.5 cm×3.5 cm、7.0 cm×6.0 cm，皮溫高于正常，無壓痛、滲出、破潰情況；無局部活動受限。B超檢查提示：腫物局部可見血流信號，大小分別為5.5 cm×4.0 cm×1.5 cm、4.5 cm×3.7 cm×2.0 cm、7.0 cm×6.5 cm×2.5 cm，內可見低回聲區域。臀部病灶患兒凝血功能檢查異常(血漿纖維蛋白原1.7 g/L，正常參考范圍：2～4 g/L)。②2例因出生后2周和1個月時被發現左側頸部和背部青紫色腫物就診，患兒家屬述變換體位壓迫腫物時患兒哭鬧，考慮和局部疼痛相關。查體：左側頸部、背部腫物，大小分別為5.0 cm×5.0 cm和8.0 cm×8.0 cm，腫物顏色青紫，表面可見毛細血管，皮溫高于正常，局部無出血、破潰，壓痛不明顯。B超檢查提示：左側頸部、背部腫物，大小分別為4.5 cm×5.7 cm×2.5 cm、7.0 cm×8.5 cm×2.5 cm，頸部腫物和深部組織關系密切，邊界不清，氣管稍受壓向右側移位，內可見血流信號；背部腫物與周圍組織邊界欠清，內可見血流信號。左側頸部腫物患兒肝功能異常(丙氨酸轉氨酶62 U/L，正常參考范圍：0～40 U/L；天冬氨酸轉氨酶55 U/L，正常參考范圍：0～40 U/L)。③1例因出生后1個月被發現舌體青紫色腫物，表面散在顆粒樣增生，隨患兒年齡增長病灶較前稍增大。查體：舌體腫脹，表面顏色青紫，可見散在顆粒樣增生，無出血、破潰情況，舌體活動無明顯受限。MRI檢查提示：病灶位于舌體及黏膜下。B超提示：異?；芈晥F塊，以低回聲為主，內可見血流信號。血常規：血紅蛋白低于正常值(血紅蛋白96 g/L，正常參考范圍：110～150 g/L)。

1.3誤診疾病 本組6例經B超及MRI檢查表現為局部軟組織腫物，皮溫高，均誤診為嬰幼兒血管瘤，其中外院皮膚科誤診4例，外院整形外科誤診1例，我院整形外科誤診1例；誤診時間2～6(3.0±0.8)個月。

1.4確診及治療 本組6例以“局部青紫色腫物，漸生長”就診。外院或我院診斷為嬰幼兒血管瘤后，規律口服普萘洛爾等藥物治療，但效果欠佳，病情無明顯好轉，甚至病情加重，經進一步穿刺及病理檢查明確診斷為血管淋巴管畸形。本組6例確診后5例給予影像引導下聚多卡醇局部注射硬化治療，1個月復查1次，根據患兒情況可再次局部注射聚多卡醇，經2～5次治療后5例獲得滿意的效果。1例因病灶范圍廣，累及重要組織，給予局部硬化治療效果不佳后口服西羅莫司治療[3-4]，西羅莫司給藥劑量為0.8 mg/m2，治療期間監測西羅莫司血藥濃度，控制在5～10 ng/ml，用藥期間注意觀察不良反應及預防感染，3～6個月后復查B超及MRI提示病情顯著改善。目前3例尚在隨訪中，3例失訪。

2 討論

2.1臨床特點 血管異常根據病變的臨床表現及生物學特性可分為血管源性腫瘤和血管畸形2類。前者以血管內皮細胞增生為特點，繼而引起血流動力學改變；而血管畸形則是血管的發育不良，血管內皮細胞無明顯增生。血管淋巴管畸形則屬于后者，是一種先天性血管及淋巴管發育畸形。國際血管畸形研究協會將血管畸形根據流量分為低流量型和高流量型，根據血管成分又分為單純型和復合型[5]。血管淋巴管畸形是低流量型、復合型中的亞型之一。淋巴管畸形常在患兒出生后或出生后的短時間內起病且進展緩慢，多見于嬰幼兒，一般2歲以內會被發現診斷，好發于頭頸部、腹股溝區、腋窩、腸系膜、后腹膜。血管淋巴管畸形不會發生遠處轉移，主要是以生長侵犯周圍組織為主。至今未見血管淋巴管畸形可自行消退報道。本組6例年齡3～8(4.0±1.1)個月，均有局部腫物，且病情發展符合血管淋巴管畸形的特點。血管淋巴管畸形是以血管成分為主，且與淋巴管相混合的脈管畸形，血管一般是靜脈及毛細血管，當多種因素作用后有可能出現靜脈破裂形成囊內出血[6-7]。本病的發病機制目前尚未完全闡明，但大多數脈管畸形是由生殖細胞種系突變和(或)體細胞突變引起的。毛細血管畸形與體細胞GNAQ基因pArg183Gn突變有關。靜脈畸形、靜脈-毛細血管畸形是由編碼TEK基因的內皮受體酪氨酸激酶TIE2突變引起的，突變位于細胞內酪氨酸激酶中、激酶插入點或羧基末端尾部，導致氨基酸取代C末端過早終止的密碼子，在無配體的情況下，可誘導TIE2受體磷酸化。雖然相同的基因突變可引起淋巴管畸形和靜脈畸形，但細胞起源不同。西羅莫司是mTOR通路靶點抑制劑，對含有淋巴管成分的病灶反應良好，可成為潛力最大的候選治療藥物[8]。

2.2診斷與鑒別診斷 隨著診斷技術的發展，尤其是B超、MRI等影像技術及穿刺病理檢查技術的發展，血管淋巴管畸形的診斷準確度已得到很大提高。血管淋巴管畸形B超檢查一般提示為不均質混合回聲團塊，邊界欠清，內有血流信號；MRI檢查一般提示T2高信號影，局部增厚軟組織團塊，異常信號。本組6例均在診斷和治療前后進行了影像學檢查，明確病灶性質、大小、與周圍組織關系。在眾多影像學檢查方法中，MRI檢查無疑是最好的選擇，也是幫助最大的非侵入式檢查，可提供多平面成像功能和明顯的軟組織對比度，是評估和顯示血管淋巴管畸形病灶的首選檢查方法[9]。普通MRI檢查有時對異常增高的T2信號邊緣區顯示能力較差，選用增強MRI檢查更利于顯影，并且利于顯示含血管的病灶。位于胸壁的血管淋巴管畸形病灶加強CT較加強MRI檢查對于診斷的幫助更大。另外，還可以通過穿刺病灶抽出淡黃色透明淋巴管液明確淋巴管成分，抽出血液時可進一步行造影檢查明確血管成分，病理檢查是確診本病的金標準。本組6例符合上述影像學檢查標準，并經病理檢查明確診斷。血管淋巴管畸形易誤診為嬰幼兒血管瘤、淋巴管畸形。本組6例全部誤診為嬰幼兒血管瘤，二者可以從發病時間、生長速度、病變皮膚溫度、瘤體質地、病變周圍皮膚淺靜脈擴張或皮膚角化情況、瘤體穿刺造影、口服普萘洛爾治療效果等幾個方面進行鑒別。嬰幼兒血管瘤多在出生后1周～1個月出現，多有快速增生期，一般3～6個月時生長速度顯著增快，病變區皮膚正?；蚵晕⒃龈?，瘤體質地多為較致密的團塊且加壓無明顯變小，或者變小不明顯，病變周圍無明顯皮膚淺靜脈擴張或局部皮膚角化的情況，造影瘤體類圓形，回流靜脈不顯影或正常；口服普萘洛爾治療有效。而血管淋巴管畸形多在出生時出現，畸形病變均緩慢持續增大，質地軟，加壓腫塊縮小，減壓充盈，常見多條充盈擴張的淺靜脈或局部可見皮膚角化情況，穿刺可以抽出淋巴管液和血液的混合液體，造影瘤體染色不規則，回流靜脈增粗畸形；口服普萘洛爾治療無效。影像學檢查方面，相對于血管瘤，血管淋巴管畸形可見血流信號相對較少。病理檢查是鑒別嬰幼兒血管瘤及血管淋巴管畸形的金標準，嬰幼兒血管瘤的主要鏡下表現為分葉狀排列的不成熟毛細血管浸潤性生長但不破壞皮膚固有間質成分，如神經纖維、汗腺及涎腺等。血管淋巴管畸形主要表現為擴張的不規則管腔，但是未見核分裂象，管腔內存在紅細胞，可見血栓機化；同時可見不規則擴張的淋巴管囊腔并且內襯內皮細胞，其中部分管腔內含紅染漿液，并伴有局灶多核巨細胞；其中部分管壁出現淋巴細胞以及平滑肌聚集。病理免疫組織化學檢查方面，嬰幼兒血管瘤Glut1陽性，而血管淋巴管畸形Glut1為陰性、D2-40陽性[10-12]。血管淋巴管畸形和單純淋巴管畸形的鑒別診斷中，血管淋巴管畸形的皮溫高于正常，穿刺檢查時可抽出淋巴管液和血液的混合液體，而單純淋巴管畸形可抽出黃色透明淋巴管液；病理檢查可進一步幫助明確診斷。

2.3治療及預后 血管淋巴管畸形的治療方法多種多樣，包括口服藥物治療、介入硬化治療、手術治療、半導體激光治療、激光光纖消融治療等[13-14]。現今主流的治療方法為介入硬化治療，大部分患兒可以獲得滿意的效果，對于個別位置特殊或對于硬化治療不敏感的血管淋巴管畸形可以口服西羅莫司治療。本組6例經過局部硬化治療及口服藥物治療，獲得滿意效果，能控制病情發展，改善局部癥狀。

2.4誤診原因分析 ①臨床表現無特異性，嬰幼兒血管瘤和血管淋巴管畸形臨床表現有相似之處，嬰幼兒血管瘤常在出生后或出生后1個月內被發現，表現為局部青色或青紫色腫物，具有快速生長趨勢等特點[15-18]；血管淋巴管畸形多有嬰幼兒血管瘤相似的臨床表現，只是程度不同，加之嬰幼兒血管瘤在臨床上極為常見，所以容易誤診。本組6例均在出生后被發現，表現為局部青紫色腫物，且有病情發展趨勢，與嬰幼兒血管瘤極為相似。②醫生對于該病缺乏認識，對于疾病的概念混淆不清，尤其是基層衛生機構醫務人員對于嬰幼兒血管瘤、靜脈畸形、動靜脈畸形等概念并不清楚[19]。本組有2例在當地醫院診斷草莓狀血管瘤后到我院診治。③低年資醫生經驗不足，對于嬰幼兒血管瘤、血管淋巴管畸形等的鑒別診斷不當，易發生誤診[20-22]。本組有2例因接診醫生工作時間短、經驗不足，對嬰幼兒血管瘤和血管淋巴管畸形鑒別能力有限，未仔細詢問病史并且未能及時進行相關影像學檢查，導致誤診。④未能進行早期病理檢查，延誤診斷。本組有1例家境貧困，當接診醫生擬行病理檢查明確診斷時被拒絕，因此未能找到確診證據，延誤診斷治療。

2.5防范誤診措施 ①臨床醫生應加強對血管淋巴管畸形及其相關疾病的了解和學習，掌握血管淋巴管畸形的臨床表現及診斷要點，仔細進行鑒別診斷，必要時完善相關檢查，以利于明確診斷。②臨床醫生接診局部腫物，色青紫，皮溫稍高的患兒時，應開拓思維，盡可能的詳細詢問病史和病程，重視患兒伴隨的癥狀，全面體格檢查，仔細分析病情，不能單憑患兒家屬主訴和簡單檢查進行診斷。③及時完善相關影像學及病理檢查，有利于本病的明確診斷。

綜上所述，對于患兒出生后即發現的青色或青紫色腫物，應警惕血管淋巴管畸形可能，要及早行相關影像學或病理檢查，以盡早明確診斷。另外，對于低年資醫生應加強血管淋巴管畸形和嬰幼兒血管瘤相關知識的培訓，開拓思維，以減少該病誤診誤治。