VSD技術(shù)聯(lián)合新型傷口敷料序貫治療泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌壞死性筋膜炎1例

何 博,鄭 勇,王 劍,李茂生,林洪偉

重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院骨科,重慶 400050

急性壞死性筋膜炎(acute necrotizing fasciitis,ANF)是一種嚴(yán)重的皮膚軟組織感染性疾病，多見于會(huì)陰、肛周、腹部等組織疏松處，表現(xiàn)為皮膚、皮下組織、筋膜以及肌肉的廣泛壞死，具有發(fā)展迅速、破壞力強(qiáng)等特點(diǎn)。常規(guī)使用清創(chuàng)引流的方法治療急性壞死性筋膜炎往往效果不理想，尤其是合并耐藥菌的創(chuàng)面，感染難以控制，常出現(xiàn)感染性休克、多器官功能衰竭等并發(fā)癥，病死率高。2020年8月重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院骨科收治多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(multidrug-resistant acinetobacterbaumannii，MDRAB)壞死性筋膜炎患者1例，在明確診斷后采取VSD技術(shù)聯(lián)合新型傷口敷料序貫的方法進(jìn)行治療，取得良好治療效果。

臨床資料

患者男性，62歲，因“急性腦梗死(右側(cè)大腦半球)”診斷入住筆者醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。既往高血壓病史15年，糖尿病病史2年，未正規(guī)治療。入院3d后因“感染性休克”轉(zhuǎn)入ICU，治療期間出現(xiàn)左腹股溝包塊伴紅腫疼痛、竇道、流膿，遂轉(zhuǎn)入筆者科室。

患者在筆者科室腰硬聯(lián)合麻醉下行左腹股溝膿腫切開引流術(shù)，術(shù)中探查見皮下筋膜組織廣泛壞死并形成膿腔向大腿中段前、內(nèi)側(cè)延伸，術(shù)中診斷“急性壞死性筋膜炎伴膿腫形成”，取皮下壞死筋膜組織送檢，給予徹底清創(chuàng)，多切口減壓，油紗填塞引流，抗感染治療。細(xì)菌培養(yǎng)提示MDRAB感染，按藥敏試驗(yàn)給予替加環(huán)素聯(lián)合左氧氟沙星抗感染治療。術(shù)后患者傷口大量滲液、流膿，皮下筋膜組織廣泛壞死，10d后再次行左腹股溝、大腿清創(chuàng)，術(shù)中見膿腔向左大腿內(nèi)后側(cè)及遠(yuǎn)端蔓延，擴(kuò)創(chuàng)后以負(fù)壓封閉引流術(shù)(VSD)封閉創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓吸引。1周后拆除VSD，左大腿傷口內(nèi)仍有壞死筋膜組織殘留，繼續(xù)向下延長(zhǎng)切口至膝關(guān)節(jié)上約5cm，徹底清創(chuàng)后第2次VSD填塞膿腔、封閉創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓吸引。1周后拆除VSD，創(chuàng)面新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，無膿液、無壞死組織，遂縫合傷口，放置引流管2根持續(xù)負(fù)壓引流。術(shù)后換藥見腹股溝區(qū)和大腿中段傷口滲液、不愈合，拆除傷口縫線，腹股溝區(qū)形成10cm×3cm皮膚缺損，大腿中段4cm×2cm傷口哆裂，周圍均有皮下潛行隧道，創(chuàng)面大量黃色滲液，有異味，多次細(xì)菌培養(yǎng)提示MDRAB感染。雖經(jīng)反復(fù)清創(chuàng)VSD負(fù)壓吸引治療后膿腔縮小、創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)，但傷口經(jīng)久不愈，筆者選擇使用德維可醫(yī)用抗菌液體敷料、藻酸鹽、泡沫、傷口護(hù)理軟膏等新型傷口敷料結(jié)合換藥的方法處理。

創(chuàng)面處理方法：(1)傷口清洗：生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面及皮下潛行隧道，去除傷口表面分泌物，降低創(chuàng)面生物負(fù)荷。沖洗時(shí)注意保護(hù)創(chuàng)面肉芽組織。(2)控制感染：德維可醫(yī)用抗菌液體敷料將無菌紗布噴涂濕潤后濕敷于傷口創(chuàng)面及潛行處，松緊適宜，維持20min后去除。注意操作過程嚴(yán)格無菌。(3)清創(chuàng)及維持傷口濕性環(huán)境：采用搔刮、切割等方法清除壞死組織，保持創(chuàng)面新鮮。對(duì)邊界清晰、較疏松的黃色腐肉用無菌刀片剔除，對(duì)不確定壞死邊界的筋膜及肌肉組織暫時(shí)保留，以免加重?fù)p傷。選擇凝膠型藻酸鹽敷料填充傷口創(chuàng)面，皮下隧道潛行處填塞藻酸鹽條，松緊適宜。外層敷料采用泡沫敷料覆蓋。(4)促進(jìn)傷口邊緣上皮化進(jìn)程：待創(chuàng)面新鮮、肉芽組織快速生長(zhǎng)時(shí)，使用傷口護(hù)理軟膏覆蓋創(chuàng)面及創(chuàng)緣，約3mm厚度。外層繼續(xù)采用泡沫敷料覆蓋。換藥歷經(jīng)27d，傷口完全愈合。見圖1。

討 論

ANF[1-2]是一種罕見但致命的軟組織感染，以皮下組織和筋膜廣泛而迅速的壞死為特征，常為多種細(xì)菌的混合感染，可伴有全身中毒性休克，患者往往病情重[3]，治療效果欠佳，病死率高。在美國每年500～1 000例壞死性筋膜炎發(fā)生[4]，病死率12%～35%。泛耐藥菌感染的急性壞死性筋膜炎尤為難治，其預(yù)后取決于是否早期廣泛切開、徹底清創(chuàng)引流。VSD采用內(nèi)含引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料覆蓋皮膚缺損創(chuàng)面或填充組織缺損空腔，利用生物半透明封閉，通過持續(xù)負(fù)壓吸引保持創(chuàng)面清潔，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[5-6]。該技術(shù)于20世紀(jì)90年代初發(fā)明并應(yīng)用于臨床，在各種急慢性軟組織缺損和難愈性創(chuàng)面的治療中取得了良好的效果[7-10]。本病例感染重，外科切開引流后左腹股溝區(qū)、大腿處有巨大創(chuàng)面，且皮下廣泛隧道形成，采用VSD連續(xù)負(fù)壓吸引2周，創(chuàng)面肉芽新鮮。但患者存在MDRAB感染，細(xì)菌根除不易，傷口反復(fù)滲液，不能愈合。

鮑曼不動(dòng)桿菌廣泛存在于自然界和醫(yī)院環(huán)境中，生存力強(qiáng)，是人類皮膚、呼吸道、生殖道的定植菌群，是一種條件致病菌，當(dāng)機(jī)體免疫力缺陷或基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重時(shí)容易引起感染，一旦發(fā)生，常為耐藥菌感染。MDRAB是醫(yī)院獲得性感染的重要致病菌之一[11]，主要發(fā)生在ICU，研究表明[12-13]，鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制復(fù)雜，主要與產(chǎn)金屬β-內(nèi)酰胺酶、外排泵機(jī)制、外膜蛋白的改變、青霉素結(jié)合蛋白的改變、產(chǎn)生氨基糖苷類鈍化酶及與質(zhì)粒結(jié)合獲得新的耐藥途徑等多種因素有關(guān)。因此傷口MDRAB感染成為了臨床治療的巨大挑戰(zhàn)。

近年來，筆者采用新型傷口敷料結(jié)合濕性換藥的方法治療難愈性傷口，取得了良好的效果。傳統(tǒng)的干性敷料換藥，傷口脫水、結(jié)痂，生物活性物質(zhì)丟失，不利于上皮爬行，愈合速度緩慢。濕性換藥是一種保持傷口濕潤的換藥方法，濕潤有利于促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，為上皮細(xì)胞爬行創(chuàng)造條件，可加速創(chuàng)面愈合[14]。此外，濕性換藥還能保留滲出液內(nèi)活性物質(zhì)，有利于壞死組織溶解，避免局部形成結(jié)痂[15]。泛耐藥菌感染的傷口局部使用抗生素治療效果差，選擇物理性抗菌更佳。德維可醫(yī)用抗菌液體敷料的有效成分為活性氧、二氧化氯、次氯酸，可以增加創(chuàng)面供氧，增強(qiáng)組織呼吸，加速壞死組織和纖維蛋白脫落，減輕細(xì)菌負(fù)荷，從而控制感染[16-17]。含銀敷料也具有良好的物理抗菌作用，但本例患者腎功能不全，含銀敷料具有一定腎毒性，故未采用。藻酸鹽敷料能激活機(jī)體自體溶解的過程，從而起到去除壞死組織的作用[18]。采用藻酸鹽治療壞死性筋膜炎，既能起到清創(chuàng)的作用，也能維持創(chuàng)面濕性環(huán)境，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。凝膠型藻酸鹽與條狀藻酸鹽混合使用，可以調(diào)節(jié)創(chuàng)面濕度，維持局部藥物濃度，有利于敷料發(fā)揮更好的作用。最后選擇透氣密閉、順應(yīng)性強(qiáng)的泡沫敷料覆蓋創(chuàng)面，可維持創(chuàng)面濕性環(huán)境，避免創(chuàng)面與外敷料粘連，造成二次損傷[19]。早期傷口滲液較多，每天換藥1次，待創(chuàng)面滲液減少后，2～3d換藥1次，可減少物理激惹，有利于組織生長(zhǎng)。

高壓氧治療是促進(jìn)難愈性傷口愈合的一種有效方法，能提高組織內(nèi)的氧含量，加速毛細(xì)血管增生和側(cè)支循環(huán)建立,促進(jìn)肉芽及上皮生長(zhǎng),加速創(chuàng)面愈合；還能抑制創(chuàng)面厭氧菌生長(zhǎng)，提高感染性傷口治療效果，尤其適合會(huì)陰區(qū)厭氧菌感染傷口。新型傷口敷料換藥法與高壓氧治療比較，治療效果、費(fèi)用及時(shí)長(zhǎng)相當(dāng)。但高壓氧治療可能發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)氧中毒等不良反應(yīng)，且心腦血管疾病及肺部疾病患者行高壓氧治療具有較高風(fēng)險(xiǎn)[20-21]，因此，采用高壓氧治療需嚴(yán)格把握適應(yīng)證。新型傷口敷料換藥法不需要大型醫(yī)療設(shè)備，取材更方便，安全性更高，且療效確切，尤其適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展。本例左腹股溝區(qū)壞死性筋膜炎合并MDRAB感染，為需氧菌感染，采用新型傷口敷料換藥法進(jìn)行治療，取得良好臨床效果，為治療MDRAB壞死性筋膜炎提供一定臨床經(jīng)驗(yàn)。該患者整個(gè)治療過程中，換藥14次，平均每次換藥使用1瓶10mL德維可液體敷料，總費(fèi)用910元。高壓氧治療60元/次，療程10～15次，費(fèi)用600～900元。

綜上，筆者科室采用VSD，序貫使用新型傷口敷料換藥，治療MDRAB壞死性筋膜炎1例，希望對(duì)今后的類似病例有啟迪和借鑒作用：多種常規(guī)治療方式的聯(lián)合、階段性介入，是治療成功最重要的原因。

作者貢獻(xiàn)聲明：何博：資料收集、論文撰寫、文獻(xiàn)檢索、參與治療；鄭勇：論文修改及審校、參與手術(shù)、資料搜集、論文撰寫；李茂生、林洪偉：術(shù)前評(píng)估及手術(shù)操作、病例資料整理；王劍：研究指導(dǎo)、論文修改