自體腓骨段結構性植骨治療肱骨近端粉碎骨折伴骨缺損

王丙剛，劉 娜，張立峰，關鵬飛

唐山市第二醫院創傷五科,河北 唐山 063000

老年骨質疏松骨折中，肱骨近端骨折為第3位，約占肱骨骨折的26%[1]。對于粉碎嚴重的Neer III、IV型肱骨近端骨折，大多數醫師建議優先行骨折切開復位內固定治療[2]。嚴重粉碎的肱骨近端骨折往往伴有大量骨缺損，重建后骨折端遺留有較大空腔，是導致內固定物失效的重要因素之一[3]。

自體腓骨是一種治療骨質缺損的植骨來源，優點是容易獲得、無免疫排斥反應、強度大，應用自體腓骨進行結構性植骨治療嚴重粉碎的肱骨近端骨折，可以重建肱骨近端的內側支撐，增加固定強度[4]。本研究回顧性分析2018年1月—2020年6月嘗試取自體腓骨段治療嚴重粉碎的肱骨近端骨折伴骨缺損7例，均獲得滿意療效。

臨床資料

1 一般資料納入標準：(1)嚴重粉碎伴有較多骨缺損的肱骨近端骨折；(2)Neer分型III、IV型；(3)新鮮骨折；(4)拒絕行肩關節置換。排除標準：(1)有明確手術禁忌證，術區有感染、合并嚴重的內科疾病等；(2)有肩關節疾病；(3)隨訪資料不全或隨訪時間<1年。

本組嚴重粉碎肱骨近端骨折伴骨缺損患者7例。女性6例，男性1例；年齡51～83歲，平均65.6歲。摔傷5例，道路交通傷2例。右肱骨近端骨折6例，左肱骨近端骨折1例；合并高血壓4例，合并糖尿病1例，腦梗死病史2例，骨質疏松1例。Neer骨折分型： Ⅲ 型3例，Ⅳ 型4例。本研究患者及家屬均簽署知情同意書，獲筆者醫院醫學倫理委員會批準(2017120168)。

2手術方法取腓骨手術過程：于同側小腿中上外側作縱向切口，依次切開皮膚、皮下筋膜，沿著伸屈肌間隙進入，暴露腓骨，同時注意暴露并保護腓淺神經，用擺動鋸截斷腓骨，取腓骨段位置為腓骨中上段，腓骨段長度7～8cm。見圖1。

圖1 患者女性 ，60歲，摔傷致肱骨近端粉碎性骨折伴骨缺損。a.切開皮膚，準備取腓骨段；b.充分暴露需要截取的腓骨段；c.清理腓骨段內殘存骨膜；d.修整好的腓骨段；e.將腓骨段填充于肱骨近端，血管鉗所部分為植入髓腔內的腓骨段

肱骨近端骨折手術過程：沿三角肌、胸大肌肌間隙入路，逐層切開皮下、筋膜，暴露并保護頭靜脈，沿肌肉間隙進入，暴露肱骨近端，找到結節間溝，可以作為復位標記。找到大結節和小結節，并用縫合線(強生公司，薇喬1-0縫合線)“8”字縫合大、小結節的岡上肌、大圓肌止點，留線以備牽引復位用，清理骨折端，將所取腓骨段插入肱骨髓腔內，不需額外固定。然后依次復位肱骨頭，大結節、小結節，用克氏針臨時固定，于C型臂X線機下透視，如骨折復位良好，則于肱骨近端用鎖定鈦板(山東威高公司)固定，將大、小結節用縫合線縫合加強固定。

3術后處理

術后預防性應用抗生素1～3d，術后第1天坐起活動，依據合并手術部位功能康復需求于3～7d內下床活動，上肢免持重8周，6周內被動鐘擺運動，6周后主動運動，常規更換敷料，2周后拆線。

4療效評價標準術后定期復查X線片。對肱骨近端骨折手術時間、術中出血、術后利用視覺模擬評分法(VAS)進行疼痛評分、骨折愈合時間進行記錄，對術后3、6、12個月的肩部功能進行Constant-Murley評分進行記錄，術中肱骨近端頸干角及術后12個月的頸干角進行測量記錄，術前紐約特種外科醫院膝關節評分(HSS)與術后3、6、12個月的膝關節HSS評分進行記錄。

結 果

隨訪時間12～18個月，平均14.0個月。平均術中輸血(285.71±219.31)mL，術中肩部切口出血(400.00±294.39)mL，術中腿部切口出血(32.86±13.80)mL,腓骨段長度(7.00±1.83)cm，手術時間(2.86±0.38)h。術后第1天肩部VAS(7.29±1.11)分，術后第1天腿部VAS(5.71±0.76)分；骨折愈合時間(2.57±0.53)個月；術后3個月肩關節Constant-Murley評分(77.00±3.00)分，術后6個月(85.29±5.07)分，術后12個月(88.57±4.28)分，術后3、6個月肩關節評分比較差異有統計學意義(P<0.05)，術后6、12個月肩關節評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；術前膝關節HSS評分(90.14±4.95)分，術后3個月(91.43±6.27)分，術后6個月(90.86±5.73)分，術后12個月(90.57±5.47)分，術前HSS評分與術后3、6、12個月比較差異均無統計學意義(P>0.05)。術中恢復肱骨近端頸干角(126.86±7.88)°，術后12個月(125.86±7.86)°，兩者比較差異無統計學意義(P>0.05)。肩關節功能評分等級，3個月：良1例，可6例，優良率14.3%；6個月：優 2例，良4例，可1例，優良率85.7%；12個月：優2例，良5例，優良率100%。典型病例見圖2。

圖2 患者女性，60歲，摔倒致右肱骨近端粉碎骨折伴骨缺損。a、b.術前肱骨近端正側位X線片(紅色箭頭所指為移位的肱骨頭)；c、d.術后肱骨近端正側位X線片；e、f.腓骨取骨后脛腓骨正位X線片;g.術前右肱骨近端水平位置CT；h.術前右肱骨近端冠狀位置CT；i.術前右肱骨近端矢狀位置CT；j.術前右肱骨近端三維重建CT；k.術后右肱骨近端水平位置CT；l.術后右肱骨近端冠狀位置CT；m.術后右肱骨近端矢狀位置CT；n.術后右肱骨近端三維重建CT;o.術后12個月肩關節外展及前屈圖；p.術后12個月肩關節內收內旋圖；q.術后12個月肩關節后伸外旋圖；r.術后12個月肩關節后伸圖

討 論

本研究患者術后肩關節功能恢復良好，行走功能并沒有因為取腓骨段受到影響。自體腓骨段植骨可以減輕手術難度，通過加強肱骨近端的內側支撐，增加固定的強度，將腓骨段插入髓腔后，將大、小結節、肱骨頭向腓骨段靠攏，簡化了手術，更有利于骨折的愈合和術后的功能恢復。取自體腓骨段植骨，操作簡單，無排斥反應，操作方便，相比于髂骨長度長、強度大。切除部分腓骨，對行走功能無顯著影響。螺釘固定在腓骨段上，腓骨段位于髓腔內，起到髓內釘一樣的固定效果，相當于結合髓內固定和髓外固定，大大增強螺釘的把持力，降低內固定物失效的發生率，非常適合于骨質疏松的高齡患者，也有利于早期康復鍛煉。 腓骨段一般需要6～10cm，需要做好術前計劃，估計好髓腔寬度及長度，設計好腓骨段長度，過長或者過短均不利于骨折復位[3]。

肩關節假體置換可以治療嚴重的粉碎骨折，但價格昂貴，部分患者排斥，技術難度大，并沒有廣泛開展[5]。目前，有些術者嘗試取髂骨植骨，可以促進骨折愈合，填充部分空間，但通常這樣的骨折骨量缺損多，所取髂骨往往不能夠足量填充，也很難起到支撐作用，有些術者嘗試使用異體腓骨段，但異體腓骨材料有限，費用較貴，有排斥反應，有些醫院不能開展[6-9]。相比髂骨和異體腓骨段，自體腓骨段來源方便，便于手術開展，不增加過多的醫療費用，可以被大部分患者接受，取自體腓骨段的缺點就是需要增加額外的手術切口，增加患者的痛苦，手術適應證主要是年齡偏大的嚴重粉碎肱骨近端骨折并伴有大量骨質缺損的病例。本研究的病例量較少，仍需要進一步的研究。綜上所述，鎖定鋼板結合自體腓骨段移植可能是一種治療肱骨近端嚴重粉碎伴有骨質缺損骨折的有效治療方法。

作者貢獻聲明：王丙剛：論文修改及審校、參與手術、資料搜集、論文撰寫；劉娜：資料收集、論文撰寫、文獻檢索；張立峰、關鵬飛：術前評估及手術操作、病例資料整理及統計學分析、研究(內容)設計