同指指動脈順行島狀皮瓣修復對側指端偏掌側或側方缺損的臨床研究

王 輝 ，楊曉溪，霍永鑫，安曉飛，楊山輝，張萬喜

1.唐山市第二醫院手外科,河北 唐山 063000；2.華北理工大學中醫學院，河北 唐山 063210

手指一側指端偏掌側或側方缺損雖然創面較小，但如果合并骨質和(或)肌腱外露，通常需要皮瓣修復。盡管文獻報道趾腹或其他游離皮瓣修復外形良好，但存在操作復雜、手術風險高、出血多、對術者顯微外科技術及手術器械要求高等弊端，不適合廣大基層醫院應用推廣[1-6]。同指指動脈順行島狀皮瓣具有血供可靠、切取方便、質地與受區一致、感覺恢復好等優點，適合應用修復指端小面積缺損。本研究回顧性分析2017年6月—2020年4月唐山市第二醫院手外科應用指動脈順行島狀皮瓣修復同指對側指端偏掌側或側方缺損患者35 例(38指)，旨在為此類患者臨床治療方式的選擇提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標準:(1)年齡18～65歲；(2)手指一側指端偏掌側或側方缺損合并骨質和(或)肌腱外露(圖1a、b)；(3)軟組織缺損寬度<1.5cm；(4)患者要求保留手指長度。 排除標準:指端橫形或偏背側斜形軟組織缺損。

本組應用指動脈順行島狀皮瓣修復同指對側指端偏掌側或側方缺損患者35 例(38指)。男性21例，女性14例；年齡18～65歲，平均43.3歲。切傷22例，絞傷11例，砸傷2例。拇指7指，示指12指，中指8指，環指8指，小指3例。清創后創面面積1.3cm×0.8cm～2.2cm×1.3cm。合并單純肌腱或骨質外露分別為6例和25例，肌腱及骨質外露同時存在的7例。受傷至手術時間1.5～8.0h，平均4.0h。本研究患者及家屬均簽署知情同意書。

2 手術方法

指根神經阻滯麻醉下，指根置橡皮條止血。創面清創后，根據創面大小、形狀，于創緣鄰近的指腹或側方設計一攜帶對側指動脈、指神經的順行島狀皮瓣(圖1)。切取面積1.4cm×0.9cm～2.3cm×1.4cm。皮瓣切取平面為屈肌腱止點淺層及指動脈、指神經深層。皮瓣遠端設計成狹長三角形皮條。沿設計線一側切開皮膚及皮下組織，暴露近端指動脈、指神經。確定指動脈及指神經進入遠端皮瓣后，由遠向近端完整切取皮瓣。蒂部僅攜帶一側神經血管束及其周圍少量筋膜組織，皮瓣面積略大于創面面積。根據皮瓣需要移行距離，可沿手指側方適當向近端切開，解剖并游離神經血管束，增加皮瓣蒂部長度，改善蒂部的伸展性，縫合皮瓣時可保證帶蒂皮瓣無張力縫合。松止血帶，確認皮瓣血運良好后，皮瓣覆蓋指端創面。供區三角形創面大多數可以直接閉合。如無法直接閉合者，殘留較小創面，并且無重要組織外露，采用換藥自行愈合方法處理。本組供區直接閉合35例，殘留小面積創面自行愈合3例。

圖1 手指指端缺損及皮瓣設計示意圖。a.一側指端斜形缺損示意圖；b.一側指端偏掌側缺損示意圖 ；c.皮瓣切取并攜帶一側神經血管束示意圖

術后單指支具托休息位保護1～2周，抬高患指。密切監測術后3d內皮瓣血運變化。術后2周后拆除支具及縫線，開始進行傷指關節功能訓練。

3 觀察指標

觀察指標包括皮瓣血運、外觀、質地及靜態兩點辨別覺，傷指關節活動度等。其中傷指為第2～5指者，測量近指間關節與掌指關節總活動度；而拇指測量掌指關節活動度。因末節殘留缺損長度不同，對第2～5指遠指間關節及拇指指間關節活動度有較大影響，故未對第2～5指遠指間關節及拇指指間關節活動度進行測量及比較分析。

4 統計學分析

應用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。對傷指關節活動度與健側進行比較，采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

患者均獲8～16個月隨訪，平均11.6個月。皮瓣外形美觀，顏色、質地與周圍組織一致，無疼痛、耐寒冷。皮瓣靜態兩點辨別覺為4～7mm。第2～5指近指間關節與掌指關節活動度(193.1±7.7)°與健側(194.2±5.5)°比較，差異無統計學意義(P=0.070)。拇指掌指關節活動度(50.0±7.1)°與健側(51.4±6.3)°比較，差異無統計學意義(P=0.172)。供區僅殘留輕微線性瘢痕。典型病例見圖2、3。

圖2 患者男性，44歲，，因“機器絞傷致左環指偏橈側斜形指端缺損2h”急診入院。查體：左環指指端1.8cm×1.0cm軟組織缺損，合并骨質外露。急診在指根神經阻滯麻醉下行清創，尺側指動脈順行島狀皮瓣轉位修復術，皮瓣面積1.9cm×1.1cm。術后皮瓣順利成活。隨訪10個月，皮瓣外形美觀，質地與顏色周圍組織一致，無疼痛、耐寒冷。皮瓣靜態兩點辨別覺為5mm。傷指近指間關節與掌指關節關節活動度為200°。a.左環指指端創面;b.皮瓣縫合;c.術后即刻皮瓣外觀;d.術后10個月隨訪，皮瓣掌側外觀;e.術后10個月隨訪， 左環指背側外觀;f.術后10個月隨訪，左環指關節活動良好

圖3 患者女性，40歲，因“眉筆刀劃傷致右示指指端橈掌側斜形缺損3h”急診入院。查體：右示指指端1.5cm×1.0cm軟組織缺損，合并骨質外露。急診在指根神經阻滯麻醉下行清創，尺側指動脈順行島狀皮瓣轉位修復術，皮瓣面積1.8cm×1.4cm。術后皮瓣順利成活。隨訪8個月，皮瓣外形美觀，質地與顏色周圍組織一致，無疼痛、耐寒冷。皮瓣靜態兩點辨別覺為5mm。傷指遠、近指間關節活動度為180°。a.左環指指端創面;b.皮瓣切取;c.術后即刻皮瓣外觀;d.術后6個月隨訪，右示指掌側外觀;e.術后6個月隨訪， 右示指側方外觀;f.術后6個月隨訪，右示指關節活動良好

討 論

手指指端缺損是臨床上最常見的急診手創傷[7]。對于橫形或偏背側或掌側較大面積指端缺損，常可以通過“V-Y”推進皮瓣、指動脈背側支皮瓣、指背筋膜蒂皮瓣、掌背動脈順行島狀皮瓣及各類游離皮瓣等進行修復[8-14]。而側方或一側偏掌側較小面積缺損的修復方法報道不多。由于此類指端缺損面積較小，無需采用復雜的術式修復。因此，本著“寧近勿遠、寧簡單勿復雜”的原則[15]，筆者采用同指指動脈順行島狀皮瓣修復此類缺損。該皮瓣具有以下優點：(1)供血恒定、切取簡便；(2)皮瓣供區與受區位于同一手指指端，僅需指根神經阻滯麻醉及指根止血帶下即可完成操作，省時、費用低；(3)皮瓣供區與受區相鄰，質地、顏色、厚度均一致，無毛發，術后指端外觀滿意；(4)由于皮瓣攜帶指固有神經，并且神經連續性完好，皮瓣感覺恢復好；(5)皮瓣供區大多可直接縫合，無需植皮，供區外形美觀；(6)皮瓣無異位感；(7)對醫院的手術設備及術者技術要求不高，廣大基層醫院可應用推廣。缺點：不適合修復指端較大面積掌側或偏背側軟組織缺損。

手術操作要點：(1)皮瓣近端蒂部設計成狹長三角形，便于皮瓣轉位后，殘留創面可以直接縫合；(2)為了增加皮瓣的推進距離，可適當向近端解剖、游離指動脈神經血管束，保證皮瓣縫合時無張力；(3)修復偏掌側創面時，皮瓣設計略靠近端，保留供區一側指端皮膚，避免皮瓣轉位后，造成健側指端骨外露；(4)切取皮瓣時避免損傷健側甲皺襞及甲基質，以免造成指甲畸形或甲溝炎。

注意事項：(1)皮瓣蒂部縫合時如張力較大，不可強求閉合創面，以免壓迫指動脈血流，造成皮瓣供血不足；(2)注意結扎創面內指動脈斷端，以免術后出血造成皮瓣下血腫，影響皮瓣愈合；(3)由于皮瓣血供充足且面積較小，術后不必給予擴血管、抗凝藥物，防止因指端毛細血管豐富造成的術后出血；(4)建議給予單指支具托休息位固定1～2周，既可減輕皮瓣張力，又可加快皮瓣邊緣傷口愈合；(5)拆除支具后，逐步進行傷指關節功能練習，預防關節僵硬及肌腱黏連。

本研究局限性：臨床病例數量較少、未設對照組、單中心研究及臨床資料是回顧性分析。因此，今后筆者將繼續擴大樣本量,采用多中心、對照研究方式，以進一步增加研究結果的可靠性。

作者貢獻聲明:王輝：論文撰寫、修改及審校、手術操作、資料搜集；楊曉溪：資料收集、文獻檢索；霍永鑫：手術操作、統計學分析；安曉飛：參與手術、病例資料整理；楊山輝：參與手術、病例隨訪；張萬喜：參與手術、數據整理