兒童急性髓系白血病(M4/M5亞型)系統治療的臨床效果及預后因素分析

白峰巖 王學博 趙 方 郭婉貞 陳志鑫

急性髓系白血病(AML)主要是因骨髓、外周血中原始和幼稚髓性細胞異常增生，發病機制較為復雜，受生物、化學、遺傳、物理等多方因素影響，發病較為急驟，變化快，病死率高[1-2]。AML可發于任何年齡段，在兒童中發生率較高，患兒常伴有貧血、血小板減少、發熱等癥狀，需進行及時有效的治療[3]。AML根據表現不同具有多個分型，其中較為特殊的類型為急性粒-單細胞白血病(M4)及急性單核細胞白血病(M5)，在免疫學、細胞遺傳學中表現多樣，M4/M5能夠占到1/3，預后較AML其他分型更差[4]。近些年，隨著醫學技術發展以及新藥應用，如高效抗生素、造血生長因子等應用在一定程度上提高治療效果，但對預后無明顯改善，了解影響預后的危險因素，并進行針對性干預，對改善預后至關重要[5]。鑒于此，本研究進一步分析兒童急性髓系白血病(M4/M5亞型)系統治療的臨床效果及預后因素?，F總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月至2019年1月我院收治的AML患兒50例臨床資料，其中M4患兒27例，M5患兒23例；男性30例，女性20例；年齡0.8～13歲，平均年齡(6.15±3.24)歲。所有入選患兒均經骨髓細胞形態學、免疫表型確診；伴有不同程度的發熱、肝脾大、貧血等癥狀；資料完整。排除伴有其他惡性腫瘤、心肝腎功能障礙、精神疾病、預計生存期<6個月的患兒。

1.2 方法

入選患兒先進行誘導緩解治療，第一療程(7 d)：阿糖胞苷(Ara-C)：每次100 mg/m2，2次/天，第1～7天使用；柔紅霉素(DNR)：40 mg/m2/d，第1、3、5天使用；依托泊苷(VP-16)：100 mg/m2/d，第1～5天使用。第二療程(7 d)：Ara-C：100 mg/m2/次，2次/天，第1～7天使用；去甲氧柔紅霉素(IDA)：100 mg/m2/d，第1、3、5天使用；VP-16：100 mg/m2/d，第1～5天使用。之后進行鞏固治療，第三療程(7 d)：米托蒽醌(Mit)：10 mg/m2/次，2次/天，第1、2天使用；Ara-C：2 mg/m2/次，2次/天，第1～3天使用。第四療程(7 d)：高三尖衫酯堿(HHT)：3 mg/m2/d，第1～7天使用；Ara-C：1 mg/m2/次，2次/天，第1～3天使用。第五療程(7 d)：Ara-C：3 mg/m2/次，2次/天，第1～3天使用；左旋門冬酰胺酶(L-ASP)：6000 U/m2/d，于第3天使用。對于高危且無法進行造血干細胞移植的患兒進行第六療程(7 d)治療，HHT：2 mg/m2/d，第1～7天使用；Ara-C：2 mg/m2/次，2次/天，第1～3 d使用。

1.3 療效判定標準

治療第8天初次評估骨髓情況，若骨髓明顯增生，幼稚細胞改善則維持常規劑量。最終判斷時間為第28天，進行骨髓檢查觀察誘導緩解情況，判斷標準：骨髓增生正常，幼稚細胞≤5%為完全緩解；骨髓增生正常，幼稚細胞6%～19%為部分緩解；未達到上述條件為未緩解?？傆行?完全緩解率+部分緩解率。

1.4 觀察指標

對所有患兒進行隨訪，隨訪終止時間為2020年9月30日，若中途病死，則自動停止隨訪。觀察患兒預后情況，預后判斷標準：病死、復發、放棄治療、出現嚴重不良事件(重癥感染、顱內出血等)均為預后較差。將M4/M5患者根據預后情況分為預后良好組與預后不良組，統計2組相關資料，分析影響預后的危險因素。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 治療效果

50例AML患兒經8 d治療后，完全緩解15例，部分緩解25例，未緩解10例，總有效率為80.00%(40/50)；經28 d治療后，完全緩解17例，部分緩解25例，未緩解8例，總有效率為84.00%(42/50)。

2.2 預后

至隨訪結束，50例AML患兒預后較好24例(48.00%)；預后不良26例(52.00%)，預后不良患者中死亡6例，復發10例，2例顱內出血，6例重癥感染，2例放棄治療。

2.3 影響預后單因素分析

預后良好組有髓外浸潤、強化療療程<6次、8 d治療未緩解占比均低于預后不良組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組疾病類型、性別、年齡對比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 M4/M5亞型患兒預后危險因素單因素分析/例

2.4 多因素分析

Logistic回歸分析：有髓外浸潤、強化療療程<6次、8 d治療未緩解是M4/M5亞型患兒預后不良的獨立危險因素(P<0.05且OR≥1)。見表2。

表2 M4/M5亞型患兒預后危險因素多因素分析

3 討論

AML為常見疾病，根據發病情況可分為多個類型，M4/M5是較為特殊的疾病類型，主要是單核系細胞惡性克隆性增生，浸潤性、侵襲性較高，患兒發病初期表現存在較大差異，也有不同的遺傳學特征，因此治療效果、預后均存在一定差異[6]。如何提高治療效果、延長M4/M5患兒生存期一直是臨床研究的重點與難點[7]。

本研究結果顯示，50例AML患兒治療8 d后，總有效率為80.00%；經28 d治療后，總有效率為84.00%，表明M4/M5亞型患兒經誘導緩解治療后緩解率尚可。本研究還顯示，至隨訪結束，50例AML患兒預后較好24例，占比為48.00%。Logistic回歸分析：有髓外浸潤、強化療療程<6次、8 d治療未緩解是M4/M5亞型患兒預后不良的獨立危險因素。臨床對伴有高危因素的患兒需予以高度重視，選擇針對性治療方案。M4/M5亞型患兒經規范治療短期能夠獲得一定效果，但患兒遠期預后并未得到改善，通過分析影響因素發現，髓外浸潤是影響患兒預后生存的獨立危險因素，當患兒出現髓外浸潤時，腫瘤負荷高，腫瘤細胞清除緩慢，即使獲得緩解，但復發風險極高，預后較差[8-9]。另外治療療程對患兒預后影響較大，足療程治療更加徹底，患兒癥狀控制更好，故預后更佳；若療程不足，患兒病情尚未完全控制極易出現復發，加重病情，導致預后較差[10]。初期治療效果越好預后越好，主要是因治療8 d得到緩解的患兒說明早期治療反應好，對治療更加敏感，開展后續治療也更加順利[11]。臨床對于伴有預后不良危險因素的M4/M5亞型患兒需予以高度重視，盡可能足療程、規定劑量治療，必要時進行異基因造血干細胞移植治療，以延長患兒生存時間[12]。

綜上所述，M4/M5亞型患兒預后情況較差，主要受髓外浸潤、強化療療程不足、初期治療效果等影響，臨床需針對性予以干預，盡可能延長患兒生存時間。