18F-FDG PET/CT顯像聯合病理對結直腸癌術后復發轉移的評估

王金玉 彭永軍 李勇剛

結直腸癌是最常見的消化系統惡性腫瘤，治療以手術切除為主，術后腫瘤復發、轉移是影響患者生存的重要因素，40%～50%的患者因術后復發或轉移性疾病死亡[1]。PET/CT作為全身性檢查項目，從形態學和生物學兩方面評估病灶性質，目前已被廣泛應用于腫瘤的診斷、分期、療效評估及預后監測。本文通過對PET/CT診斷的結直腸癌術后復發轉移者原發病灶脈管癌栓、神經束侵犯、腸周淋巴結轉移及腫瘤分化程度進行分析，探討以上因素對腫瘤術后復發、轉移的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017至2020在珠海市人民醫院經18F-FDG PET/CT檢查發現結直腸癌術后復發、轉移病例，回顧其原發灶病理特征，分析脈管癌栓、神經束侵犯、腸周淋巴結轉移及腫瘤分化程度與腫瘤切除術后復發、轉移的關系。納入標準：①原發腫瘤均經手術切除病理確診，手術切緣未見癌組織，②臨床或其它影像學方法懷疑復發或轉移經18F-FDG PET/CT確診，③18F-FDG PET/CT檢查前未行放、化療等針對腫瘤復發、轉移的治療，④臨床隨訪>6個月。 排除標準：①合并其他原發腫瘤，②初診時有遠處轉移，③影像檢查、病理學檢查及臨床資料不全者。

1.2 方法

1.2.118F-FDG PET/CT檢查 采用飛利浦的 GEMINI TF 64 PET/CT 顯像設備，顯像劑18F-FDG由廣州原子高科股份有限公司提供，放射化學純度>95%。受檢者空腹6 h以上，血糖控制在8.0 mmol/L以下，以0.12 mCi/Kg劑量靜脈注射18F-FDG，后給予避光、安靜休息60 min再行PET/CT檢查，掃描范圍從顱頂至雙側股骨上段，先行CT掃描，電流200 mA，電壓120 Kv，層厚1 mm，后行PET掃描，掃描6～8個床位，3 min/床位，所得數據經衰減校正及迭代法重建，獲得軸位、冠狀位、矢狀位圖像及融合圖像。

1.2.2 圖像分析 閱片采用兩名高年資主治以上核醫學醫師采用半定量分析法對18F-FDG PET/CT圖像進行分析，沿病灶邊緣勾畫感興趣區(ROI)，由軟件自動得出該區域的最大標準化攝取值(SUVmax)，≥2.5作為判讀復發、轉移的閾值。復發和轉移診斷的標準：PET影像局限性代謝異常，高于周圍正常組織，相應部位CT影像顯示形態學改變，如異常密度結節或腫塊；同時結合臨床及其它輔助檢查，排除生理性、炎性、術后反應性改變，即可診斷腫瘤復發或轉移。

1.2.3 臨床及病理資料 患者的臨床、病理資料依據病歷及術后病理學報告結果確定。將患者的性別、年齡、組織學分化程度、脈管癌栓、神經束侵犯、腸周淋巴結轉移等信息納入臨床研究中。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 受試者一般情況

本研究納入76例受試患者，其中男性患者42例，平均年齡(62±11.98)歲，35例(83.3%)出現復發、轉移；女性患者34例，平均年齡(62±12.18)歲，22例(64.7%)出現復發、轉移。

2.2 18F-FDG PET/CT圖像

57例患者均經病理或臨床證實轉移和復發，18F-FDG PET/CT圖像顯示局部復發7例，其中單純復發3例，復發合并轉移4例；腹盆腔淋巴結轉移27例，縱隔、雙肺門及頸部淋巴結轉移8例，肝轉移23例，肺轉移19例，骨轉移8例，腦轉移2例，腎上腺轉移2例，腎轉移1例，肌肉轉移2例。

2.3 受檢者臨床病理特征與復發、轉移的關系

性別、組織分化程度與結直腸癌術后是否發生復發、轉移無關(P>0.05)；復發轉移與脈管癌栓、腸周淋巴結轉移有關(P<0.05)，但與神經束侵犯無關(P>0.05)，見表1。

表1 結直腸癌臨床病理特征與復發、轉移的關系(例，%)

2.4 受試患者脈管癌栓、神經束侵犯、腸周淋巴結轉移與腫瘤組織分化程度的關系

脈管癌栓在不同組織分級的陽性率隨著惡性程度增高陽性率明顯增高。神經束侵犯在不同分化程度組織中呈中低分化組高于高分化組。腸周淋巴結轉移在不同組織分級的陽性率隨著惡性程度增高呈上升趨勢。見表2。

表2 脈管癌栓、神經束侵犯、腸周淋巴結轉移與組織分化程度的關系(例，%)

3 討論

結直腸癌的術后監測依賴于血清學和影像學檢查，當臨床或其他影像學檢查懷疑有復發轉移者，可以行PET/CT明確診斷。傳統的影像學檢查如B超、CT、MRI對于腫瘤術后的全身評估多有局限，PET/CT的多模式融合影像技術，可提供全身的解剖和功能信息，能為腫瘤患者術后復發轉移的全身狀態提供準確信息。本研究將結直腸癌術后行PET/CT檢查評估術后復發轉移患者的性別、腫瘤組織的分化程度、脈管癌栓、神經束侵犯、腸周淋巴結轉移等因素進行分析，發現患者的性別、神經束侵犯及腫瘤分化程度與術后是否發生復發、轉移無相關性；脈管癌栓、腸周淋巴結轉移與結直腸癌術后復發、轉移存在明顯相關。

結直腸惡性腫瘤術后復發、轉移受到多種腫瘤分子生物學標志物、病理、臨床分期的影響[2]，如TIM-3基因高表達[3]、P53基因突變[4]、腫瘤淋巴結轉移(TNM)和Dukes分類等。隨著分子生物技術的快速發展，結直腸癌病理生理過程中的生物學特征與臨床表現之間的關系日益明確，在臨床診療過程中我們發現病理學的相關指標如脈管癌栓、腸周淋巴結轉移對于結直腸癌術后復發、轉移的預測具有指導意義。

本研究發現脈管癌栓與結直腸癌術后復發、轉移顯著相關(P<0.05)，而且脈管癌栓的陽性率與腫瘤組織的分化程度相關，分化程度越低者脈管癌栓形成率越高，低分化組約為高分化組的4倍，與文獻[5]報道相符。脈管癌栓是指顯微鏡下腫瘤小血管或小淋巴管管壁侵蝕破壞或管腔內有瘤栓，包括淋巴管癌栓和血管癌栓形成，是腫瘤發展過程中發生浸潤和轉移的重要因素[6]。多項研究[7-10]表明，脈管癌栓是局部復發、淋巴結轉移及遠處轉移的有力佐證。Shimada Y等[10]研究發現瘤外癌栓組遠處轉移的發生率高于瘤內癌栓組。本研究認為脈管癌栓對腫瘤術后復發、轉移有重要意義，即使術前未發現遠處轉移，但是脈管癌栓為腫瘤細胞進入循環系統創造了條件，成為腫瘤患者術后發生復發、轉移的可能原因之一。

區域淋巴結是腫瘤免疫發生的起始部位，承擔著重要的免疫功能[11]，因此，區域淋巴結的作用至關重要。有研究證實在甲狀腺癌[12]、食管癌[13]、腎癌[14]等多種腫瘤組織區域淋巴結轉移是初次治療后遠處轉移的危險因素。區域淋巴結是機體抵抗腫瘤，產生免疫反應的開始部位，一旦其被腫瘤細胞累及，不僅免疫監督作用失敗，而且會導致遠處淋巴結的快速轉移。本研究顯示腸周淋巴結轉移影響結直腸癌術后復發、轉移(P<0.05)，而且在不同組織分級中惡性程度越高者其陽性率越高。何中杰[15]研究認為腫瘤細胞的分化程度是食管癌、賁門癌區域淋巴結轉移的獨立影響因素。張合林等[16]比較不同分化程度的食管癌區域淋巴結轉移發現，中分化腫瘤區域淋巴結轉移是高分化的3倍，低分化腫瘤區域淋巴結轉移是高分化的6倍，提示腫瘤分化程度越低，區域淋巴結轉移幾率越大。

在臨床工作中我們發現在腫瘤類型、臨床分期、手術術式及術后規范治療均相同的情況下，患者術后復發、轉移存在差異，這在極大程度上與腫瘤病理分期(pTNM)相關。有研究顯示脈管癌栓與區域淋巴結轉移陽性者術后累計生存率明顯低于陰性者，二者對于腫瘤術后復發、轉移的判斷明顯優于pTNM分期。因此對于術后病理顯示脈管癌栓、區域淋巴結轉移陽性的病例需考慮腫瘤細胞已游離至遠處器官，發生生化轉移。這可能是結直腸癌術后病理顯示脈管癌栓與區域淋巴結轉移陽性者更容易發生復發、轉移的原因。

本研究具有以下重要意義：在常規pTNM分期基礎上，進一步指導分期；評估預后，決定術后是否需要輔助治療；為患者術后基因檢測、靶向治療提供理論依據。綜上所述，作為能夠反映腫瘤侵襲性的脈管癌栓、腸周淋巴結轉移，在結直腸癌術后復發、轉移的評估中具有重要價值，可用于臨床指導患者術后的隨訪、綜合治療方案的制定。