乳腺病灶手術中保留胸前神經和肋間臂神經的運用效果

陳俊男，高波，汪龍慶，趙大鵬

（遼寧省健康產業集團撫礦總醫院乳腺外科，遼寧 撫順 113000）

乳腺癌作為女性常見的惡性腫瘤，乳腺癌改良根治術為治療該病的重要術式。乳腺癌改良根治術中不保留ATN、ICBN 誘發胸大肌萎縮及感覺功能障礙，導致上肢水腫、腋窩疼痛等并發癥，不利于患者術后恢復[1]。近年來，有研究指出，乳腺癌改良根治術中保留ATN、ICBN，能減少術后相關并發癥，但保留ATN、ICBN 會增加手術難度，可能無法徹底清掃深層淋巴結，導致復發轉移[2-3]。基于此，本研究旨在探討乳腺病灶手術中保留ATN和ICBN的運用效果，以期為乳腺病灶手術中ATN 和ICBN保留與否提供指導，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年3 月至2020 年3 月本院收治的乳腺癌患者86例，按隨機數字表法分為兩組，各43 例。觀察組年齡23～68 歲，平均年齡（56.78±5.12）歲；腫瘤直徑2.5～6.3 cm，平均腫瘤直徑（3.81±0.26）cm；臨床分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期15例，Ⅲ期11 例；發病位置：右側20 例，左側23 例。對照組年齡23～69歲，平均年齡（56.82±5.16）歲；腫瘤直徑2.4～6.5 cm，平均腫瘤直徑（3.79±0.25）cm；臨床分期：Ⅰ期 18 例，Ⅱ期 15 例，Ⅲ期 10 例；發病位置：右側21例，左側22例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。患者及家屬均簽署知情同意書，本研究獲得醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：均經病理組織活檢檢查確診；均可耐受乳腺癌改良根治術；單發腫瘤病灶；依從性較高，認知及理解功能無異常，能積極配合本研究。排除標準：存在患側腋窩、胸壁手術史；存在其他惡性腫瘤；嚴重肝、腎功能損傷；乳房皮膚嚴重水腫；腋窩淋巴結轉移廣泛。

1.3 方法 觀察組行乳腺癌改良根治術時保留ATN 和ICBN，依據乳房大小、腫瘤位置等取縱梭狀、橫月牙形切口，切口距腫瘤邊緣＞3 cm，皮瓣游離后，切除病變乳腺，自下內向上外分離乳腺及其深面胸大肌筋膜至胸大肌外緣下，完成胸大肌間淋巴結清掃，向外拉緊翻起的乳腺，向內牽拉胸大肌、胸小肌，沿乳腺組織與胸大肌外緣分界部位切開，清除胸大肌、胸小肌間淋巴組織、脂肪，需注意保護胸肌神經及血管，清掃腋窩淋巴結，提起胸小肌，暴露鎖骨下血管、腋窩血管，沿鎖骨下靜脈下緣并從鎖骨下靜脈入胸部位解剖，切斷所有向下分支，清除肩胛下肌群的筋膜、腋靜脈周圍淋巴脂肪組織，行乳腺癌改良根治術，胸小肌切除時，勿損傷胸神經外側支，完成腋下群各組淋巴結清除，對胸背及胸長神經、肩胛下血管進行保留，沖洗后放置負壓引流管。對照組行乳腺癌改良根治術時不保留ATN和ICBN，游離皮瓣后，胸大肌牽開，切斷胸小肌，清除腋窩、鎖骨下、胸大小肌間淋巴結，不保留ATN、ICBN及胸內外側神經，其他手術操作同觀察組。

1.4 觀察指標 ①手術指標：出血量、手術時間。②乳房美觀度[4]：術后隨訪6 個月，乳房外觀嚴重變形，切口瘢痕及色素沉著明顯為1分；乳房外觀未明顯改變，色素沉著不明顯，瘢痕僅部分被遮蓋為2分；乳房外觀正常，無色素沉著，瘢痕被遮蓋或無明顯瘢痕為3分。分數越高表明乳房美觀度越好。③并發癥：上肢水腫、感覺異常及腋窩疼痛。④術后隨訪6個月，比較兩組復發率。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以“”表示，行t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中指標及乳房美觀度比較 觀察組手術時間長于對照組，乳房美觀度評分高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組術中出血量比較差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組手術指標及乳房美觀度比較（）

表1 兩組手術指標及乳房美觀度比較（）

組別對照組（n=43）觀察組（n=43）t值P值術中出血量（ml）109.85±20.06 113.73±18.91 0.923 0.359手術時間（min）70.59±11.16 85.07±15.38 4.997 0.000乳房美觀度評分（分）2.11±0.32 2.43±0.24 5.246 0.000

2.2 兩組并發癥發生率及復發率比較 觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組復發率比較差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組并發癥發生率及復發率比較[n（%）]

3 討論

乳腺癌改良根治術已成為治療乳腺癌的優選術式，在保障手術治療效果的前提下，應盡可能降低手術對乳房外觀及功能的影響，以促使患者生活質量得以恢復，改善患者身心健康[5]。既往臨床對乳腺相關神經解剖及功能的研究較少，乳腺癌改良根治術中可能會損傷ATN 和ICBN，導致胸大肌萎縮、腋窩疼痛及上肢水腫等，影響手術治療效果并降低患者生存質量[6]。

ATN 是支配胸大肌、胸小肌的神經，若術中對胸肌神經及血管造成損傷，會導致胸肌萎縮。ICBN與臂內側皮神經伴行，作用于上臂淺層皮膚，術中損傷ICBN，會導致感覺功能障礙的發生[7]。乳房是女性顯示性征及體態健美的重要器官，近年來，隨著時代的進步，人們審美意識不斷增強，女性乳房不僅局限于產乳哺乳功能，同時也為女性美的象征，故術后評估乳房美觀度已成為判斷手術效果及患者滿意度的重要指標[8-9]。本研究結果顯示，觀察組手術時間長于對照組，乳房美觀度評分高于對照組，并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）；兩組術中出血量及復發率比較差異無統計學意義。提示乳腺癌改良根治術中保留ATN和ICBN有利于減少并發癥的發生，維持乳房形態，保障乳房美觀，且并未增加出血量及復發率，具有較高的安全性及可行性，但手術時間較長。分析原因可能為，乳腺癌改良根治術中保留ATN 和ICBN，有利于維持神經功能活性，防止胸大肌萎縮，保證肌肉組織活性，減少上肢感覺障礙的發生，進而能減少乳房塌陷，維持乳房形態和美觀度，提升手術治療效果及患者滿意度[10]。但本研究中樣本量較少且手術研究時間短，故研究結果準確性有待進一步證實，仍需大規模臨床試驗及延長隨訪時間研究以進一步明確乳腺病灶手術中保留ATN 和ICBN 的近期及遠期效果。

綜上所述，乳腺病灶手術中保留ATN 和ICBN能減少并發癥發生，提高乳房美觀度，促進患者康復，值得臨床推廣。