基于“健康信念模式+行為階段理論教育模式”的護理在維持性透析患者血鉀控制中的干預效果

李桂蘭，劉蘭霞，陳少英，羅丹

（廣東省東莞市厚街醫院血透室，廣東 東莞 523945）

正常人體血清鉀濃度為3.5～5.5 mmol/L，當血清鉀濃度＞5.5 mmol/L 時，稱為高鉀血癥。高鉀血癥是導致慢性腎功能衰竭患者死亡的主要原因之一。研究表明，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者高鉀血癥的發生率高達35.29%[1-3]。經口攝入是體內鉀離子最主要的來源途徑，因此，向MHD患者進行低鉀飲食相關知識和行為的健康宣教具有重要意義。本研究基于“健康信念模式+行為階段教育模式”理論的指導，實施護理干預，旨在探究該護理模式對MHD 患者血鉀控制的積極效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2019 年 3 月至 2020 年 3 月在本院行MHD 的87 例患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為干預組（n=43）和對照組（n=44）。干預組男23例，女20例；年齡26～72歲，平均（52.24±11.87）歲；慢性腎病19例，高血壓腎病11例，腎病綜合征8 例，其他腎病5 例；透析時間3～118 個月，平均（48.64±30.80）個月。對照組男23例，女21例；年齡24～73 歲，平均（51.27±10.97）歲；慢性腎小球腎炎22例，高血壓腎病10例，腎病綜合征8例，其他腎病 4 例；透析時間 3～120 個月，平均（49.14±31.06）個月。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核批準。納入標準：每周行MHD2～3次，且總時間≥3個月；病情得以控制，處于穩定階段者；無神經、精神疾病，能進行良好的人際溝通；知情同意參與本研究者。排除標準：病情復雜，伴隨嚴重合并癥，病情難以控制穩定者；社交障礙者；主觀排斥，拒絕參加本研究者。

1.2 方法 對照組每周一、三、五行MHD，干預組每周二、四、六行MHD。

1.2.1 對照組 實施基于傳統健康教育模式的護理干預。第一階段：護理評估——以問卷調查和深度訪談的形式開展，評估內容涵蓋MHD 患者對疾病、飲食、用藥的認知情況及現行行為習慣；第二階段：健康宣教——以家庭隨訪的形式開展，每個月隨訪2～3次。在隨訪過程中向患者發放與MHD患者血鉀控制相關的護理健康教育手冊，向患者說明行MHD 高鉀血癥的易感性、危害性及血鉀控制的重要性，幫助其掌握正確的飲食及用藥原則。協助患者根據個人喜好合理制定科學膳食周計劃，為其提供健康知識咨詢服務。

1.2.2 干預組 實施基于“健康信念模式+行為階段理論教育模式”的護理干預。以問卷調查和訪談的形式，對MHD 患者進行健康信念及低鉀飲食行為階段的評估。在行為分階段理論的指導下，根據患者所處行為階段提出針對性地干預策略。患者的行為階段包括：①無意識階段（unconscious，UC），患者目前未采取低鉀飲食，未來24周也未計劃采取低鉀飲食。②有意識階段（conscious，C），患者目前未采取低鉀飲食，但在未來24 周計劃采取低鉀飲食。③前期準備階段（preliminary preparation，PP），計劃在未來4周內開展低鉀飲食。④實施階段（implementation，I），行低鉀飲食≤24 周。⑤維持階段（maintenance，M），堅持低鉀飲食≥24周。各階段護理干預策略：①UC，患者對高鉀血癥及其嚴重危害認知不足，護理干預首先是通過深度訪談增加護患互信，再通過播放小視頻、發放知識卡、建立微信溝通群，向患者宣教高鉀血癥的危害性。②C，患者對自己非健康的飲食習慣已有意識，護理干預應告知其非健康飲食習慣的危害性及采取低鉀飲食對維護健康的重要性，使患者產生糾正非健康飲食習慣的意愿。③PP，患者已經明確意識到低鉀飲食的重要性，護理干預應通過組織觀看自制小視頻，發放《MHD高鉀血癥患者健康飲食手冊》，舉行低鉀飲食科普講座，開展健康咨詢服務，科學計算鉀離子日攝入量，指導患者調整食譜，做好低鉀飲食相關知識宣教及答疑，為患者實施低鉀飲食提供指導性的信息支持。④I，患者已經開始執行低鉀飲食計劃，護理干預主要是個體化指導，旨在幫助MHD患者解決實施行為轉變過程中遇到的問題；發放常見食物含鉀量知識卡，依據患者飲食喜好，制定個體化周飲食計劃。⑤M，患者的低鉀飲食習慣已經養成，能自覺進行低鉀飲食管理，護理干預通過組織開展病友交流會進行同伴教育，定期隨訪，針對檢查結果給予及時培訓和指導，支持和鼓勵患者，做好心理疏導，加強監測。

1.3 觀察指標 ①攝鉀量：責任護士負責記錄干預前患者及干預后4、12、24 周患者的飲食情況，應用開通食譜計算器，計算患者日攝鉀量。②血鉀水平：干預前及干預后4、12、24周，同步測量患者的血鉀水平。③行為階段：分別記錄干預前后處于不同飲食行為階段的例數。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以“”表示，行t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后攝鉀量及血鉀水平比較 干預前，兩組攝鉀量和血鉀水平比較差異無統計學意義；干預后4、12、24 周兩組攝鉀量和血鉀水平比較差異有統計學意義（F=43.84、12.57，P＜0.05）。實施護理干預前后，時間和分組產生交互效應（F=5.76，P＜0.05）；干預后4、12、24周，干預組攝鉀量顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；干預組血鉀水平顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。隨著時間的延長（4 周、12 周），兩組攝鉀量和血鉀水平均呈下降趨勢（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預前后攝鉀量及血鉀水平比較（）

表1 兩組干預前后攝鉀量及血鉀水平比較（）

組別對照組干預組P值例數44 43攝鉀量（g/d）血鉀水平（mmol/L）干預前1.23±0.54 1.21±0.56＞0.05干預后4周1.16±0.49 1.10±0.52＜0.05干預后12周1.14±0.48 1.00±0.50＜0.05干預后24周1.11±0.49 0.90±0.47＜0.01干預前4.92±0.87 4.98±0.86＞0.05干預后4周4.79±0.32 4.68±0.66＜0.05干預后12周4.56±0.36 4.37±0.57＜0.05干預后24周4.48±0.63 4.28±0.65＜0.01

2.2 兩組干預前后所處行為階段比較 干預前，兩組所處行為階段比較差異無統計學意義；干預后4周，兩組處于無意識階段的例數均顯著減少，且干預組少于對照組（P＜0.05）；干預后12、24 周，兩組處于維持階段的例數均增加，且干預組多于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預前后所處行為階段比較（n）

3 討論

健康信念模式（health belief model，HBM）是一種構建于社會心理學理論之上，旨在通過激發個體信念、態度、期望等主觀健康信念，從而達到促進個體接受勸誡、改變不良行為、采取健康行為目的的一種新型護理模式。行為分階段轉變理論模式（the transtheoretical model，TTM），又名跨理論模型，是一種構建于心理學理論之上，旨在根據個體行為變化及需求所處的不同階段進行多方引導，從而達到促進個體改變不良行為習慣的目的。TTM認為個體摒棄不良行為，建立健康行為的過程是漸進的、持續的、分階段的，包括UC、C、PP、I、M 5個階段。本研究根據HBM+TTM設置，在HBM和TTM的理論指導下，研究者假設任何MHD患者均有從前一個階段邁入下一個階段的可能性，護理人員要因人而異、因階段而異制定個性化健康指導方案。首先，通過問卷調查和訪談，對MHD患者進行健康信念及低鉀飲食行為階段進行評估。然后，針對患者所處行為階段采取護理干預措施，包括建立護患微信群，組織健康宣講、觀看健康教育視頻、病友交流會，發放健康手冊及知識卡片等形式，幫助患者充分認識控制血鉀的重要性，掌握飲食控制的方法。改善患者因健康知識缺乏而導致的感知障礙，提高患者的自我效能感及健康行為意識，進而科學、合理地制定并執行低鉀飲食計劃，有效控制攝鉀量及血鉀水平[4-9]。

本研究結果表明，干預前，兩組攝鉀量和血鉀水平比較差異無統計學意義；干預后4、12、24 周兩組攝鉀量和血鉀水平比較差異具有統計學意義（F=43.84、12.57，P＜0.05）。實施護理干預前后，時間和分組產生交互效應（F=5.76，P＜0.05）；干預后4、12、24 周，干預組攝鉀量顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；干預組血鉀水平顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。隨著時間的延長（4周、12周），兩組患者的攝鉀量和血鉀水平均下降（P＜0.05）。干預前，兩組所處行為階段比較差異無統計學意義；干預后4周，兩組處于無意識階段的例數均顯著減少，且干預組少于對照組（P＜0.05）；干預后12、24周，兩組處于維持階段的例數均增加，且干預組多于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，采用健康信念模式結合行為階段理論教育模式對維持性透析（MHD）患者進行護理干預，能增強患者的健康信念，促進低鉀飲食行為，有助于降低患者的攝鉀量，控制血鉀水平，值得臨床推廣應用。