醫院病案管理的信息化建設及風險防范研究

王影，謝秋娟，郭繁

（1.解放軍第901醫院信息科，安徽 合肥 230031；2.解放軍第901醫院質控科，安徽 合肥 230031）

病案管理貫穿于醫院整個運營發展體系中，病案記錄著患者疾病表現、診療情況等重要信息。病案由醫療機構病案管理部門按照相關規定進行保存、管理，病案保存形式包括紙質版、電子文檔、醫學影像檢查膠片、病理切片等多種形式[1-3]?，F階段，信息化建設成為我國醫療改革重要研究話題，也是推動醫療事業發展的主要力量。隨著信息技術在醫療體系中的不斷融入，信息技術助推醫療事業發展的同時，醫院病案管理上漏洞也日漸顯現出來[4-6]。如何加強病案管理信息化建設質量以及完善病案管理風險防范體系，成為病案管理人員重點研究的問題，基于醫院病案管理的信息化建設以及風險防范的研究，應從當前醫院病案管理信息化建設與風險防范現狀入手，尋找病案管理中存在的問題，針對性的尋找建設路徑。

1 醫院病案管理信息化建設與風險防范現狀

1.1 信息化建設存在的問題

1.1.1 信息化病案管理體系殘缺 目前，隨著我國信息技術的不斷發展，計算機技術已經成熟的應用于醫學領域中。但是，信息化環境下，醫院病案管理一方面受信息技術的不斷沖擊，另一方面受傳統管理制度的制約，信息化病案管理體系一直處于殘缺狀態，等待完善的空間十分巨大。信息化管理體系的殘缺，使醫院病案管理的開展遭受制度上的束縛，信息化建設與傳統管理制度一定程度上相互牽制，導致醫院病案管理信息化建設受阻。管理體系作為病案管理支撐，只有完善管理制度，建立建全符合信息化環境下病案管理需要的體系，才能保障病案管理工作的全面開展與順利實施[7]。

1.1.2 硬件缺失與管理模式陳舊 目前我國醫院病案管理信息化建設最典型的問題為缺少足夠的硬件支持，以及管理人員專業水平不足[8]。醫院病案管理信息化建設中硬件的缺失，主要表現為管理軟件的單一、管理設備的陳舊、管理設施上的缺乏。由于缺乏統一的標準，病案信息化管理系統的開發方式很可能與其他系統存在差異，使其缺乏適應性與開放性。系統間的交互也會因此受到影響。另外，軟件的開發過程很少有醫務人員參與，其應用性難以達到最佳，嚴重限制了病案信息化管理的效果；管理模式上的陳舊，則集中體現為管理人員管理觀念的落后、管理模式單一、職責不明確等諸多方面。管理軟件與基礎設備的不足，嚴重阻礙信息化建設進程，制約著信息化建設步伐。管理模式的陳舊導致病案整理時，出現各種工作上的疏漏，嚴重影響病案信息建設的發展。

1.2 風險防范存在的問題

1.2.1 人為風險問題 病案是患者診治信息的原始憑證，也是治療過程的信息記載。從醫學角度出發，病案貫穿于患者與醫院全過程，是醫院與患者間互相信賴的客觀保障，因此，病案也是司法部門解決醫療糾紛的重要依據，以及患者轉院、出院、再就醫的重要參考體系。但是，就目前階段而言，我國多數醫院病案管理人員缺乏較強的責任意識，不能及時、全面地記錄與管理好患者的信息，患者資料的完整性得不到保障，為之后的再治療埋下了隱患。從病案管理風險防范的角度出發，屬于典型的人為風險問題。部分醫院病案管理信息化建設水平不足，病案過于依賴紙質化形式，缺少相對應的電子檔案保存，病案管理過程中，信息丟失現象屢見不鮮[12-13]。病案信息的丟失，管理人員互相推卸責任，為患者帶來了嚴重影響，也極大地損壞了醫院的名聲。

1.2.2 客體風險問題 新形勢下，隨著信息技術在我國醫療領域中的融入，智能化、信息化病案管理已經初見成效。但是，信息技術與病案管理不斷的融合過程中，諸多客觀上風險問題也逐漸的顯露出來。典型的現象就是信息化病案管理系統功能單一、安全技術落后、管理板塊僵硬等等問題。信息化環境下，醫院為了做到檔案的透明化、立體化，而相應的安全系統建設跟不上信息化管理步伐，導致病案極易遭受非法代碼或網絡病毒的侵入，從而增加了病案管理的風險。當前，信息化病案管理已經成為常態，但是很多醫院在信息化病案管理過程中缺少風險防范機制的細分，病案信息缺少加密處理，極易遭受不法分子的惡意篡改，增加了病案管理的風險程度。

2 醫院病案管理信息化建設完善路徑

2.1 規范信息化病案管理體系 信息化管理體系是支撐病案管理開展堅實有力的護盾，只有規范信息化管理體系，完善信息化病案管理制度，才能從根本上提升病案管理信息化建設質量[9]。

2.1.1 完善管理體系 醫院應結合病案管理信息化建設狀況，重新審視當下病案管理條例，總結出檔案管理過程中存在的諸多問題，針對問題調整管理人員守則，科學、合理的重新規劃病案管理流程，使其更加符合信息化建設的需要。管理體系的重鑄，應該突出信息化病案管理重點、難點，創建責任制，完善保密制，對管理責任進行詳細梳理。通過相關管理體系的完善，為病案管理人員提供牢固的信息化體系支撐，保證病案管理開展井然有序，避免職能交叉、混亂現象，從而推動病案管理信息化建設。

2.1.2 管理流程的優化 醫院還應將信息化管理體系的創建落實到具體工作流程中，從規范收集患者信息、細分加工登記、科學的病案保存入手，完善整個病案管理流程。首先，患者信息收集方面，醫院要對患者姓名、性別、年齡等基本資料進行統一收集，建立起相對應的首字母索引。其次，醫院要將醫生原始資料轉化為有效的電子信息，病案管理人員對其細致加工，實時錄入到信息化管理系統中，例如將診斷記錄采用ICD-10 編碼，將手術操作按照ICD-9-CM-3 進行編碼等。最后，對病案進行完善保存，采用單一編號+尾號排列+顏色編碼+條形碼保管病案，保證病案的唯一性、準確性，控制病案的去向。通過病案管理制度重新構建，與管理流程的細分優化，完善病案管理整體架構，提高信息化建設質量。

2.2 創新管理模式并加大投入力度

2.2.1 管理模式創新 醫院應該加強對病案管理人員的專業培養力度，病案管理人員也應切實地提高自己的管理水平，不斷學習先進的信息技術，為病案管理信息化建設奠定能力根基。醫院應該建立起相對應工作考核機制，定期對病案管理人員進行考核，及時發現病案管理人員專業上的不足，開展相對應的信息化病案管理培訓活動，不斷提高病案管理人員的信息化管理水平與信息素養；病案管理人員應及時轉變傳統的工作觀念，工作上做到與時俱進、實時創新，不斷調整自己的工作方法，更好地適應信息化建設步伐。

2.2.2 硬件設施投入 醫院在信息化建設上投入更多的人力、物力、財力支持，不斷引進先進的硬件設備，為病案管理信息化建設提供基礎性客觀物資支撐[10-11]。其次，在硬件投入方面，醫院應該根據病案管理開展需要購買先進的病案管理設備，完善病案管理物資條件，必要時設立專項資金，成立相對應的信息技術小組，完善病案管理信息平臺，為病案管理信息化建設提供足夠的資源支撐。

3 醫院病案管理風險防范優化策略

3.1 建全人為風險防范體系

3.1.1 注重信息安全 結合當前病案信息泄漏、丟失問題，醫院需規范病案管理人員工作流程，注重病案相關數據的隱私保護，加大隱私保護力度。醫院跟蹤、記錄病例信息時，要做到信息的完整性與準確性，進行紙質化檔案傳輸過程中，應確保病案封閉完整。病案管理人員接受電子文檔過程中，應重新審視電子文檔的記錄狀態，對電子版病案進行加密處理，將其文件轉換為密文形式，防止不法人員盜竊病案信息。

3.1.2 建立風險評估 對不同病案進行科學的風險評估，從病案收錄入手，提高病案管理安全門檻。針對人為風險問題，應重點建立建全抵賴性風險防范機制。抵賴性風險防范機制的創建，對于保障病案管理安全、規范病案管理流程具有重要意義[12]，并應貫穿到整個病案記錄、傳輸、保存全過程。通過抵賴性風險的防范，實現病案的法律化，確保病案信息與相關人員的真實性，做到責任細分化，從而有效解決風險防范中抵賴性問題。

3.2 完善信息系統防范機制 信息系統防范機制的完善與建立需要從信息受損風險的防范與信息系統建設雙方面入手[13-14]，保病案管理信息系統的安全可靠。

3.2.1 信息受損風險的防范 應該從相關醫務人員與病案管理人員信息錄入著手，應切實保證病案信息的完整性，創建起病案信息監測機制，實時跟蹤病案信息記錄過程，做到第一時間發現問題、第一時間解決問題，保障信息的準確性。

3.2.2 信息建設風險的防范 醫院應該在病案管理部門內部成立相對應的信息技術小組，明確信息化病案管理職責與分工，信息技術小組應承擔起完善信息系統安全的重任。病案管理人員應該對信息系統做到定時排查與更新，同時在信息管理系統中安裝反盜竊軟件，加設病案安全防范程序，保障病案信息存儲、傳遞、共享時的安全性。

在做好風險防范的同時，為更好地應對病案信息丟失與泄漏，病案管理人員應該保存好紙質檔案，拓寬病案保存形式，并對每一份病案進行特殊備份，同時進行加密處理，更好地提高病案安全性。

4 小結

綜上所述，病案管理信息化建設的目的是提高病案管理質量，保障病案管理更加高效、科學、安全。風險防范機制的不斷完善，立足于信息化建設之上，貫穿于整個病案管理全過程，是病案管理重中之重。通過分析當前醫院病案管理信息化建設與風險防范存在的問題，分別對信息化建設與風險防范進行相對應的策略分析，提高醫院病案管理信息化建設與風險防范質量，為醫院高質量運營發展提供堅實支撐。