體外沖擊波治療膝關節髕內側滑膜皺襞綜合征的療效觀察

劉旸，武玲華，楊丁

（航天中心醫院康復醫學科，北京 100049）

膝關節是人體主要的運動關節，因其解剖結構復雜，易損傷，故膝關節及周圍組織的病變在臨床較多見。膝關節滑膜皺襞綜合征（synovial plica syndrome，SPS）是由于創傷、勞損引起滑膜皺襞增生、纖維化而出現的一系列臨床癥狀，近年來，逐漸被臨床關注，其表現為膝前部疼痛、關節彈響、膝無力、屈伸疼痛甚至障礙等。滑膜皺襞根據解剖位置的不同分為髕上、髕下、髕內和髕外側滑膜皺襞，其中髕內側皺襞因其形狀及走行更易誘發臨床癥狀，故稱為膝關節髕內側滑膜皺襞綜合征（mediopatellar plica syndrome，MPS）[1]。目前針對 MPS 的治療包括保守治療及手術治療[2-3]，在臨床中均得到應用并取得了一定的療效。體外沖擊波（extracoporeal shock wave，ESW）在治療肌骨疾病方面有其獨特的優勢，與傳統保守治療中藥物、手術等方法相比，具有操作簡單、安全有效、并發癥及不良反應少、治愈率高等優點，已成為非手術治療的重要方法[4]。目前臨床常采用ESW治療肩周炎、筋膜炎、肌腱炎，關于MPS 治療ESW 的研究報道較少。基于此，本研究旨在探討體外沖擊波治療膝關節髕內側滑膜皺襞綜合征的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年3 月至2020年1月本院收治的單側MPS患者60例，按隨機數字表法分為體外沖擊波治療組（ESWT 組）和對照組，各30 例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性，見表1。本研究獲得醫院倫理委員會審核批準。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between two groups

1.2 納入及排除標準 納入標準：符合臨床及影像學診斷標準，診斷為MPS[5-6]；病程≤2 個月；年齡18～60 歲；未接受過膝關節注射、關節鏡或手術治療；均簽署知情同意書。排除標準：有關節創傷；存在脈沖短波和體外沖擊波治療禁忌證；存在代謝相關的關節炎，如痛風性關節炎、類風濕性關節炎等；局部腫脹明顯、癥狀進行性加重。

1.3 方法

1.3.1 ESWT 組 采用氣壓彈道式體外沖擊波（英國產BTL-6000 SWT Topline 氣壓彈道式體外沖擊波治療儀）進行治療。選擇直徑15 mm沖擊波放散發射頭，治療頻率8～10 Hz，能量1.5～3.0 bar。治療體位：囑患者患膝放松，呈半屈曲位約30°，將髕骨輕輕推向外側，沿髕骨內側緣進行沖擊治療，并對股骨內側髁、髕腱及脂肪墊進行沖擊治療。以患者感覺能耐受為限，治療前根據檢查壓痛部位及膝關節屈伸誘發疼痛點酌情選擇，每次沖擊2 000次。每7天治療1次，連續治療3周。

1.3.2 對照組 采用脈沖短波（Fysiomed 11165 型短波治療儀）進行治療。運用電極對置電容場法，將2 個直徑17 cm 大小玻璃電極置于患膝左右，采用300 Hz調制脈沖波，劑量為微熱量，治療時間15 min，每天1次，連續治療3周。

1.4 觀察指標 采用Lysholm 膝關節評分量表[7]（lysholm knee score scale，LKSS）評價膝關節功能，包括跛行、需要支持、交鎖、不穩定、疼痛、腫脹、上下樓梯、下蹲共8 個指標，總分100 分，分數越高表明膝關節功能越好。采用目測類比評分法[8（]visual analogous scale，VAS）評價疼痛程度，總分10 分，分數越高表明疼痛程度越劇烈。

1.5 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用“”表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療前，兩組LKSS、VAS評分比較差異無統計學意義；治療后，兩組LKSS 評分均明顯高于治療前，VAS 評分均低于治療前，且ESWT 組LKS、VAS評分均優于對照組（P＜0.05），見表2～3。

表2 兩組治療前后LKSS評分比較（，分）Table 2 Comparison of LKSS scores between the two groups before and after the treatment(,scores)

表2 兩組治療前后LKSS評分比較（，分）Table 2 Comparison of LKSS scores between the two groups before and after the treatment(,scores)

組別ESWT組對照組t值P值例數30 30 LKSS評分治療前69.73±3.25 70.70±4.37-0.972 0.335治療后85.87±4.05 82.60±3.56 3.319 0.002 t值-20.564-12.760 P值0.000 0.000

表3 兩組治療前后VAS評分比較（，分）Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups before and after the treatment(,scores)

表3 兩組治療前后VAS評分比較（，分）Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups before and after the treatment(,scores)

組別ESWT組對照組t值P值例數30 30 VAS評分治療前6.47±0.78 6.57±0.63-0.549 0.585治療后2.83±0.70 3.33±0.48-3.231 0.002 t值35.789 26.085 P值0.000 0.000

3 討論

滑膜皺襞源于胚胎發育期間的滑膜隔結構，屬于人體正常組織。膝關節髕內側皺襞又稱滑膜棚架，其形狀較為寬大，可覆蓋脛骨內側髁，且走行斜向下方嵌入髕下脂肪墊滑膜，故在膝關節外傷或反復負重位屈伸時極易受到刺激而引起滑膜皺襞反應性增厚，同時，刺激滑膜皺襞中的感覺神經引起疼痛[9]，因此，在臨床中最為常見。MPS在臨床檢查中，常表現為膝前部及髕內側壓痛，麥氏試驗、股四頭肌抗阻試驗陽性，沿髕骨內緣可觸及痛性條索等體征。因其癥狀及體征易與膝關節其他疾病如半月板損傷、髕骨軟化癥、滑膜炎等混淆，故治療缺少針對性而影響療效，造成病情遷延、反復疼痛，甚至出現膝關節屈伸障礙。隨著對MPS 認識的逐漸加深，其臨床診斷方法及精確度不斷提升。關節鏡檢為確診MPS 的金標準[10]，MRI 及超聲的應用也對MPS的診斷有特異性的價值[6，11]。

目前，針對MPS 的非手術治療中，包括口服非甾體類抗炎藥、加強下肢肌力訓練、關節腔注射及臭氧聯合中藥熏洗等方法[12-13]，均取得了一定療效。物理因子治療是利用聲、光、水、熱、冷、電磁等物理因子治療疾病的方法，在肌骨疾病方面的應用廣泛。短波屬于電療中的高頻電療法，其對人體主要有熱效應和非熱效應兩種作用。短波具有較好的消炎鎮痛、改善血液循環的作用，且穿透力較強，能作用于較深病灶，且其非熱效應可增強白細胞的吞噬作用，促進局部炎癥吸收；熱效應則可引起毛細血管擴張和血液循環加快，有利于清除炎癥，此外，還可降低感覺神經的興奮性，達到止痛的作用[14]。脈沖短波是在短波的基礎上，應用調制波形成間斷輸出，這樣可周期性增大短波瞬時峰值，增強其治療效果。本研究結果表明，對照組LKSS和VAS評分均較治療前明顯改善，表明脈沖短波治療MPS效果顯著。

體外沖擊波屬于聲波療法，其特性為高壓強、短周期和高頻率。當沖擊波作用于人體時可產生“空化效應”，激活并促進膠原蛋白細胞增殖，在病灶區域內修復損傷[4]。此外，沖擊波還能對神經末梢組織產生超強刺激，阻滯痛性信息向大腦皮層的傳導；并引起細胞周圍自由基的改變而釋放抑制疼痛物質，達到長期鎮痛的目的[15]。另外，沖擊波作用于炎癥部位，促進了相關炎癥介質從白細胞、內皮細胞的釋放，起到了擴張局部微血管，提高血管通透性的作用，進而有利于減少炎癥反應[16]。因此，體外沖擊波作用于膝關節髕內側皺襞，可促進局部血液循環，利于炎癥的清除，同時，可抑制皺襞內感覺神經的興奮性而起到鎮痛的作用。本研究中，在進行沖擊波治療時，將患側膝關節屈曲30°并向外側輕推髕骨，使膝關節及內側副韌帶處于松弛狀態，同時，最大程度暴露髕內側皺襞，并對股骨內側髁、髕腱及髕下脂肪墊進行沖擊，使沖擊波能量更有效地作用于患處，減少因其他組織遮蓋造成的能量損失。本研究中，治療后，ESWT組LKSS及VAS評分顯著優于對照組，說明與脈沖短波相比，體外沖擊波對MPS的療效更顯著。

MPS 患者具有膝關節外傷后病情遷延或長期運動損傷史的特點。本研究選取的患者病程較短，當滑膜皺襞開始引起癥狀時，予以體外沖擊波進行治療，取得了良好的臨床效果。同時，醫囑患者采取預防加重癥狀的干預方法，如制動休息、避免髕股關節磨損的活動、佩戴護具進行保護等，以鞏固治療效果。因MPS屬于慢性累積性疾病，治療周期長，需要患者有良好的依從性。體外沖擊波每次治療時間短，且無需每天進行治療，可節省時間成本，提高患者依從性。另外，關節鏡手術治療雖是MPS治療的金標準，但其為有創的治療方式，ESW 為非侵入式無創治療，患者依從性較高，值得臨床推廣應用。此外，本研究為MPS 癥狀早期患者，其遠期療效仍需進一步隨訪觀察，同時，體外沖擊波對于病程較長、病情反復發作的患者是否具有同樣療效還需進一步研究。