肺超聲在軍人社區獲得性肺炎輔助診斷中的作用

王本娜，張曉霞

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六七醫院超聲診斷科，遼寧 大連 116000）

社區獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）臨床癥狀為發熱、咳嗽、咳痰等，病死率與病情的嚴重程度相關[1]。部隊是聚居的特殊群體，一旦有人員感染，極易造成暴發，嚴重影響部隊戰斗力。因此，肺炎的及時和準確診斷至關重要。肺炎診斷首選的影像學檢查為胸部X 線，以胸部CT檢查為金標準[2]。有研究表明，X 線診斷肺炎的敏感性和特異性不高[3-4]，且X 線和CT 儀器具有體積龐大、無法搬運、輻射暴露嚴重缺點[5]。因此，在野外條件下，無法對疑似CAP 的患者進行檢查診斷。便攜式超聲儀器體積小、便于搬運，適用于野外環境。基于此，本研究旨在探究肺超聲（LUS）技術在軍人CAP輔助診斷中的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年11月至2020年1月于本院呼吸內科住院、臨床懷疑CAP 的軍人患者58例。納入標準：社區發病；有肺炎相關臨床表現[1]；軍人。排除標準：合并其他肺部疾病，如肺結核、肺部腫瘤、支氣管哮喘、支氣管擴張、氣胸、胸腔積液等；合并其他嚴重的心血管、腎臟疾病等；無法配合本研究者。最終納入50 例作為患者組，均為男性；年齡18～37 歲，平均（23±5）歲。另選取20 名健康志愿者作為對照組，均為男性軍人；年齡19～33歲，平均（25±4）歲。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者于入院當天完成LUS、胸部CT及實驗室檢查。

1.2.1 超聲檢查 邁瑞M5 便攜式超聲診斷儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司），凸陣探頭（3C5s），頻率3～5 MHz；檢查體位：仰臥位、側臥位、俯臥位及坐位等[6]，根據檢查目的、患者狀態等具體情況而定；檢查方法：將探頭垂直于胸廓并按順序縱向和橫向對肺部各區域（前胸、側胸、背部）的所有肋間隙進行檢查；結果記錄：記錄病灶的位置、B 線及 Z 線的數量[7]、肺實變的深度[8]、支氣管充氣征、支氣管充液征、胸膜線改變。B 線：①必須起自胸膜線；②高回聲、楔形（尖端位于胸膜線），似激光束樣；③不衰減；④擦除A線；⑤隨肺滑動同步運動。Z 線：起自胸膜線、高回聲、光束樣、衰減（多在2～5 cm 后消失），不擦除A 線，隨胸膜滑動同步運動。肺實變：胸膜下的實性低回聲區，邊緣模糊，伴或不伴支氣管充氣征、支氣管充液征和胸膜線改變。胸膜線改變：指胸膜線厚度＞2 mm，形態粗糙不規則，或因肺實變等導致胸膜線消失。

1.2.2 胸部CT 檢查 肺分區：將肺按肺葉分布分為5 個區域[9]。左肺由上、下兩葉組成，右肺由上、中、下三葉組成。診斷標準：肺部新出現的斑片狀浸潤影或實變影。亦可表現為磨玻璃影或間質性改變，或僅表現為肺紋理增粗[1，10]。結果解讀：由高年資的放射醫師完成。超聲醫師與放射醫師對相互之間的結果及實驗室結果均不知情。以胸部CT結果為金標準，根據肺內有無感染灶，將患者組分為肺炎組（n=35）和支氣管炎組（n=15），肺炎組依據病灶是否累及胸膜分為中央組（未累及胸膜，n=20）和外周組（累及胸膜，n=15）。

1.3 觀察指標 比較兩組入院前臨床資料、肺超聲征象及實驗室指標；ROC曲線分析B線數量對肺炎的診斷作用。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以“”表示，樣本符合正態分布的組間比較采用t檢驗，不符合正態分布的采用Mann-WhitneyU檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗；分類變量組間比較采用Fisher’s精準檢驗；ROC曲線分析B線數量對于肺炎的檢測性能[11]，尤登指數確定截斷點；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料、肺超聲征象及實驗室指標比較入院時兩組臨床資料、肺超聲征象及實驗室指標比較差異無統計學意義。外周組與其他3組B線數量比較差異有統計學意義（P＜0.001）；各組間Z 線數量、胸膜線改變率比較差異有統計學意義（P＜0.05）；外周組有13 例檢出肺實變，其他3 組均未檢出肺實變（P＜0.001），見表1。

表1 入院時兩組臨床資料、肺超聲征象及實驗室指標比較Table 1 Comparision of clinical data,lung ultrasound characterization and laboratory indicators between the two groups on admission

2.2 ROC 曲線分析B 線數量對肺炎的診斷作用 B線≥4為診斷外周型肺炎的最佳截斷點，敏感性為86.7%，特異性為77.5%，準確性為80%，ROC曲線下面積（AUC）為0.87（P＜0.001），見圖1。采用ROC曲線對中央組的B 線數量進行分析，AUC 為0.66，差異無統計學意義（P=0.064），見圖2。

圖1 B線數量診斷外周型肺炎Figure 1 Number of B-lines was used to diagnose peripheral pneumonia

圖2 B線數量診斷中央型肺炎Figure 2 Number of B-lines was used to diagnose central pneumonia

2.3 外周組LUS與胸部CT檢查結果比較 外周組LUS與胸部CT檢測出的病灶部位比較差異無統計學意義（χ2=1.265，P=0.976），見表2。

表2 外周組LUS與胸部CT病灶部位對應情況Table 2 The focal site corresponds detected by LUS and chest CT in peripheral group

3 討論

肺炎的超聲征象包括B線、肺實變、支氣管充氣征、支氣管充液征、胸膜線改變和胸腔積液等[7]。①B線：垂直于胸膜線的高回聲偽像，呈楔形，延伸到器官深部而不消散、衰減，擦除A線，并隨肺滑動同步移動。其產生源于水-氣界面的共振，肺內含氣量減少或含水量增加，均會導致B 線數量增加[12]。B 線主要應與Z線相鑒別，Z線同樣發自胸膜線，隨肺滑動而移動，但衰減（多在2～5 cm 后消失）且不擦除A 線[12]。②肺實變：其病理學基礎是由于大量的滲出物充塞于肺泡腔內，肺泡腔內氣體減少或消失，肺組織呈現實質樣改變[13]。肺實變的超聲表現主要是胸膜下的實性低回聲區，形態不一、邊緣不規則，其中常可見支氣管充氣征和支氣管充液征，并可伴有胸膜線改變。支氣管充氣征指實變肺組織的支氣管內殘存氣體，LUS表現為點狀或線條樣高亮回聲；支氣管充液征指實變肺組織的支氣管內殘存液體，LUS表現為點狀或線條樣低回聲區。③胸膜線改變：胸膜線厚度＞2 mm，形態粗糙、不規則或胸膜線消失，主要由炎性滲出粘連所致，多與肺實變、B線及Z線伴隨存在[14]。

本研究中，外周組與其他3 組B 線數量比較差異均有統計學意義（P＜0.05），B線≥4為診斷外周型肺炎的最佳截斷點，具有較高的敏感性、特異性和準確性。外周組有13 例出現了肺實變，2 例患者雖未檢出實變，但于病變處可見B 線形成。上述結果驗證了相關研究的結論，即LUS更容易檢測出累及胸膜的病灶[15]。研究表明，大多數肺部疾病累及胸膜或靠近胸膜線，尤其是急性、危及生命的肺部疾病[16]，有報道稱僅8%左右的病灶未累及或鄰近胸膜[7，17-18]，表明絕大多數的肺部疾病可通過LUS檢測到，說明LUS 在肺部疾病檢查中具有一定的潛力[18]。大量的研究證實了LUS 在肺炎診斷中的價值[15，19]。2017年的一項Meta分析研究發現，與X線相比，LUS 對成人肺炎的檢測具有較高的敏感性（88%）和特異性（86%）[20]，特別是對于急性肺炎的診斷，其敏感性明顯高于X 線（95%vs. 60%，P＜0.01）；與胸部CT相比，LUS在急性肺炎診斷中的符合率為100%[21]，但需注意的是，肺水腫、肺纖維化、肺不張、肺梗死、周圍型肺腫瘤等均可出現B線。因此，單獨存在B線不能診斷肺炎，需結合患者的臨床資料綜合分析。

本研究進一步發現，外周組LUS 和胸部CT 檢測出的病灶分布部位具有一致性。原因為外周型肺炎累及胸膜線，必然會出現肺實變和/或B線以及胸膜線改變，LUS 檢測率為100%。表明肺超聲不僅可診斷外周型肺炎，還可用于外周病灶的定位。ROC曲線對中央組B線數量的分析結果無意義，說明LUS不適用于診斷中央型肺炎，與以往的研究結果一致[17]。分析原因為，肺部的氣體與周圍軟組織的聲阻抗差極大，在此界面上聲波的能量幾乎發生全反射，未累及胸膜的病灶由于肺表面氣體的干擾而難以檢出[22]。

雖然以往的研究認為Z 線無病理學意義[7]，但本研究將其作為觀察指標有陽性發現，提示Z 線的發生可能與肺炎相關。但本研究樣本量較少，需進行更多的臨床研究以驗證結果的準確。此外，各組間胸膜線改變比較差異有統計學意義（P＜0.05），外周組100%出現了胸膜線改變，原因為肺實變、B 線等累及胸膜線的病變均可合并胸膜線改變；同時，本研究還存在一定的局限性，研究對象均為年輕男性，這與普遍的人群構成不相符，但符合部隊的實際情況。

綜上所述，LUS有利于外周型肺炎的診斷，LUS檢查作為一種便捷、無創的檢查方法，在野外條件下，可作為肺炎可靠的輔助診斷方法。