水化療法預(yù)防對比劑腎病臨床實(shí)踐現(xiàn)況調(diào)查分析

霍曉冉， 馮英璞， 王 昊， 李天曉

隨著介入治療技術(shù)發(fā)展，對比劑應(yīng)用越來越頻繁，對比劑腎病（contrast-induced nephropathy，CIN）發(fā)病率也越來越高，成為醫(yī)源性腎損傷第三大原因［1］。歐洲泌尿生殖放射學(xué)會（ESUR）對比劑安全委員會于2006年、2011年、2018年相繼出版CIN預(yù)防指南［2］，中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會于2019年發(fā)布關(guān)于水化療法預(yù)防CIN的專家共識［1］。然而很少有研究調(diào)查分析關(guān)于預(yù)防CIN的水化治療現(xiàn)況及臨床實(shí)踐與指南的差距。本研究旨在了解臨床水化治療實(shí)施現(xiàn)況，為進(jìn)一步規(guī)范水化治療方案提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 調(diào)查對象

采用非概率抽樣方法，中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會介入圍手術(shù)專業(yè)委員會通過網(wǎng)絡(luò)發(fā)放問卷給各委員及專家組成員，再由各專家組在各自醫(yī)院介入中心及各省份介入護(hù)理學(xué)會進(jìn)行推廣［3］。調(diào)查對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格；②介入護(hù)理工作年限≥3年；③自愿參加本研究；④介入病房護(hù)士。排除標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因退出本研究。

1.2 調(diào)查工具

回顧相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)合專家小組會議提出的建議，根據(jù)《介入護(hù)理實(shí)踐指南》（2019版）、ESUR對比劑安全委員會2018年CIN預(yù)防指南，自制調(diào)查問卷——介入圍手術(shù)期水化實(shí)施現(xiàn)況（包括一般資料、水化治療相關(guān)概念、水化前評估、水化方式、水化治療時(shí)機(jī)、口服水化、靜脈水化、水化治療效果監(jiān)測等8部分，共36個(gè)問題）。將問卷錄入問卷調(diào)查平臺問卷星，生成二維碼。6名介入護(hù)理專家內(nèi)容效度進(jìn)行測評，測得內(nèi)容效度為0.97，表明具有良好的內(nèi)容效度和內(nèi)部一致性。

1.3 調(diào)查方法

2020年9月1日進(jìn)行預(yù)調(diào)查，找出問卷中是否存在措辭不清、意義不明等問題，并估計(jì)填寫問卷所需時(shí)間。預(yù)調(diào)查選取符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院介入護(hù)士15名。預(yù)調(diào)查結(jié)果顯示護(hù)士能準(zhǔn)確無誤地明白每一條目的含義，完成問卷需要約10 min。被調(diào)查者通過微信鏈接且以不記名形式填寫問卷。正式調(diào)查問卷發(fā)放前，均取得醫(yī)院護(hù)士長同意。一家醫(yī)院接受一份問卷進(jìn)行分析。2020年10月2日共發(fā)放300份問卷，11月2日回收有效問卷292份，有效回收率為97.3%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

全部數(shù)據(jù)通過網(wǎng)站后臺收集，并導(dǎo)入Excel軟件進(jìn)行邏輯檢錯(cuò)，剔除無效問卷。采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

調(diào)查范圍覆蓋23個(gè)省、5個(gè)自治區(qū)、4個(gè)直轄市共計(jì)292家醫(yī)院，結(jié)果僅有131家醫(yī)院（44.9%）護(hù)士知道介入水化最新指南，見表1。

表1 一般資料 n(%)

2.2 水化治療相關(guān)概念認(rèn)知現(xiàn)況

護(hù)士對介入相關(guān)基本概念和最新指南中提到概念的認(rèn)知情況分析顯示，了解對比劑應(yīng)用后急性腎損傷（PC-AKI）、二次動脈內(nèi)注射對比劑概念的醫(yī)院，分別僅為29家（9.9%）、26家（8.9%），見表2。

表2 水化治療相關(guān)概念掌握程度 n(%)

2.3 水化前CIN危險(xiǎn)因素評估

超過228家醫(yī)院(78.1%)護(hù)士知曉不同對比劑類型、給藥途徑，疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素，腎毒性藥物應(yīng)用是CIN危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 水化前CIN危險(xiǎn)因素評估 n(%)

2.4 水化治療方式及時(shí)機(jī)

217家醫(yī)院(74.4%)臨床科室采用靜脈聯(lián)合口服水化治療，且水化治療時(shí)機(jī)不統(tǒng)一，持續(xù)時(shí)長自術(shù)前24 h至術(shù)后72 h不等，見表4、5。

表4 水化治療方式 n(%)

表5 水化治療時(shí)機(jī) n(%)

2.5 口服水化

196家醫(yī)院（67.1%）護(hù)士認(rèn)為24 h水化量最少為2 000 mL，其余則分別認(rèn)為是1 500 mL、1 000 mL、500 mL等。臨床科室口服水化所用方法95%采用水，30%用果汁，30%是湯，還有茶、牛奶等，與相關(guān)臨床指南推薦不同。234家醫(yī)院（80.1%）科室無具體水化方案且宣教方式單一。

2.6 靜脈水化

各醫(yī)院靜脈水化輸液速度和輸液總量參差不齊，輸液速度波動在1～4 mL·kg-1·h-1，見表6。靜脈水化所采用的液體主要是0.9%氯化鈉、復(fù)方氯化鈉、5%碳酸氫鈉溶液。

表6 靜脈水化速率 n(%)

2.7 水化效果監(jiān)測

圍手術(shù)期對水化效果監(jiān)測主要通過檢測尿量和24 h出入水量，各家醫(yī)院監(jiān)測情況不一，見表7。圍手術(shù)期僅有88家醫(yī)院（30.1%）介入病房和介入手術(shù)室會交接水化具體情況，260家醫(yī)院（89.0%）僅交接對比劑應(yīng)用類型和劑量。

表7 患者出入水量監(jiān)測 n(%)

3 討論

3.1 水化相關(guān)概念了解現(xiàn)況

2011年ESUR對比劑安全委員會CIN預(yù)防指南指出，CIN即血管內(nèi)注入碘對比劑24～72 h后，在排除其他病因情況下，血清肌酐（sCr）相對基礎(chǔ)值升高≥25%或絕對值升高≥44.2μmol/L即為出現(xiàn)腎功能損傷［4］。本研究結(jié)果顯示，255家醫(yī)院（87.3%）護(hù)士對ESUR對比劑安全委員會2011年CIN預(yù)防指南中CIN定義比較了解，僅有29家醫(yī)院（9.9%）護(hù)士了解更新的PC-AKI具體概念，26家醫(yī)院（8.9%）護(hù)士了解二次動脈內(nèi)注射對比劑；超過255家醫(yī)院（87.3%）護(hù)士了解靜脈水化、口服水化，可能與護(hù)士介入工作年限≥3年有關(guān)，但對水化預(yù)防CIN原理的了解相對較少，僅有189家醫(yī)院（64.7%）護(hù)士。臨床上介入相關(guān)專科知識需要不斷更新，可定期與醫(yī)師共同學(xué)習(xí)，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

3.2 水化前評估實(shí)施現(xiàn)況

98%護(hù)士認(rèn)為腎功能受損、急性腎衰竭、年齡、心血管疾病、代謝性疾病是導(dǎo)致CIN發(fā)生的危險(xiǎn)因素。2018年ESUR指南指出，腎功能受損、急性腎衰竭是PC-AKI獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其他危險(xiǎn)因素有待進(jìn)一步考證。96%護(hù)士認(rèn)為腎毒性藥物應(yīng)用是危險(xiǎn)因素，但最新指南指出需進(jìn)一步研究證明。99%護(hù)士認(rèn)為對比劑類型也是其危險(xiǎn)因素，與指南觀點(diǎn)一致［2］。目前臨床僅有70%科室會在患者術(shù)前評估CIN發(fā)生危險(xiǎn)因素，且評估內(nèi)容異質(zhì)性較高。水化治療前評估CIN風(fēng)險(xiǎn)，篩選高危人群至關(guān)重要。盡管對比劑應(yīng)用引發(fā)CIN總體發(fā)生率為0.6%～2.3%，但在高危人群中可高達(dá)40%［5］。

3.3 水化方式及時(shí)機(jī)現(xiàn)況

目前臨床上常規(guī)水化療法有靜脈水化、口服水化、靜脈聯(lián)合口服水化，但靜脈聯(lián)合口服水化應(yīng)用最多，高達(dá)74.3%。這與既往研究結(jié)果一致［6-7］。ESUR對比劑安全委員會2018年CIN預(yù)防指南也指出，口服水化作為靜脈水化的替代療法難以檢測或控制，不建議將其作為PC-AKI唯一預(yù)防策略［2］。54.5%護(hù)士認(rèn)為血管造影和介入治療圍手術(shù)期患者需要水化，但34.3%僅在術(shù)后水化，7.5%僅在術(shù)前水化。1.7%護(hù)士認(rèn)為造影和介入術(shù)水化治療時(shí)間不一樣。介入手術(shù)患者水化時(shí)間點(diǎn)不統(tǒng)一，持續(xù)時(shí)長自術(shù)前24 h至術(shù)后72 h不等［8］。

3.4 口服水化實(shí)施現(xiàn)況

盡管目前尚未有指南系統(tǒng)闡述口服水化，但近年已有不少研究證實(shí)口服水化的有效性［7］。口服水化以其獨(dú)特的優(yōu)勢，如簡便、不良反應(yīng)少，受到臨床廣泛應(yīng)用。有調(diào)查報(bào)道，目前臨床上對口服水化總量和口服水化液選擇不盡相同，可能與研究來源各異，質(zhì)量參差不齊有關(guān)［8-9］。80%科室指導(dǎo)患者在情況允許下盡可能多飲水，但無詳細(xì)指導(dǎo)方案，僅憑臨床經(jīng)驗(yàn)。有關(guān)口服水化的有效性、總量、時(shí)機(jī)等，尚需進(jìn)一步大樣本研究。

3.5 靜脈水化實(shí)施現(xiàn)況

多項(xiàng)研究和2018年ESUR指南均證實(shí)靜脈水化預(yù)防CIN有效。0.9%氯化鈉溶液和碳酸氫鈉溶液是目前最常用的2種水化液，效果相當(dāng)。本研究中92.9%護(hù)士選擇0.9%氯化鈉溶液行水化，僅22.1%科室采用碳酸氫鈉溶液（5%葡萄糖溶液加入1.4%或154 mmoL NaHCO3）作為靜脈水化液［2，10］，但最佳水化方案目前尚未達(dá)成共識。2018年ESUR指南已明確提出針對不同途徑對比劑注射的預(yù)防性靜脈水化速率，對于靜脈注射或二次腎臟暴露的動脈注射對比劑患者，對比劑注射前1 h以1.4%NaHCO33 mL·kg-1·h-1輸液，注射后4～6 h用0.9%氯化鈉溶液1 mL·kg-1·h-1輸液［2，11］。

3.6 水化效果監(jiān)測現(xiàn)況

《介入護(hù)理實(shí)踐指南（2019版）》［1］水化部分提出，術(shù)前術(shù)后要監(jiān)測患者腎功能變化，準(zhǔn)確記錄尿量和24 h出入水量。但本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)前僅分別有17.1%、6.9%科室關(guān)注患者尿量、24 h出入水量，術(shù)后僅分別有67.1%、50.0%科室評估記錄患者尿量、24 h出入水量，且缺乏系統(tǒng)詳細(xì)的記錄，主要靠患者家屬記錄。圍手術(shù)期僅有30.1%介入病房和介入手術(shù)室會對患者交接水化進(jìn)行詳細(xì)交接，89.0%僅交接患者一般情況、對比劑類型和劑量［12］。

綜上，本調(diào)查結(jié)果顯示，目前臨床上為預(yù)防CIN多應(yīng)用簡單有效、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的水化療法，但受調(diào)查醫(yī)院科室采用的水化方式、時(shí)機(jī)、總量、速度及效果觀察方法等不一，沒有規(guī)范統(tǒng)一的指導(dǎo)方案。因此，廣大醫(yī)護(hù)人員需要進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)習(xí)和落實(shí)相關(guān)指南，將指南證據(jù)與具體臨床情景、患者意愿相結(jié)合，制定出規(guī)范的水化治療護(hù)理措施，以規(guī)范臨床實(shí)踐。