肺小結節胸腔鏡術前的CT引導定位技術進展

何 攀， 馮 旭， 劉 偉， 曾 晨， 徐曉雪

隨著低劑量CT的廣泛應用，肺部孤立性結節（SPN）的檢出率越來越高，尤其是磨玻璃結節（GGO）。對于影像檢查傾向惡性的GGO，由于其內細胞成分較少，穿刺活檢的診斷率明顯低于實性結節，此時，除了定期隨訪外，手術切除作為根治性的手段，在臨床中發揮重要作用。

隨著電視輔助胸腔鏡手術（VATS）的發展，其在肺小結節的應用日漸廣泛。以往研究表明，高達54%肺小結節在VATS時不能觀察或觸診，尤其是純GGO更是如此［1］。因此術前定位對于VATS切除SPN至關重要，這不僅可以減少手術時間，也極大提高了手術成功率，避免了中途轉為開胸手術的風險。

可以用于SPN的術前定位方式很多，然而CT引導定位技術仍然是目前國內臨床應用最多的方法。該技術簡單，手術時間短，成本相對較低，因此盡管有氣胸、出血等風險，但仍為臨床所推廣，同時，CT引導定位技術也不斷發展出各種新的方法。本文就目前國內外對于肺結節VATS術前定位的CT引導技術及新方法做一綜述。

1 鉤絲系統

鉤絲系統是最常用的定位系統，通常由鉤狀的頭端以及鋼絲等剛性或者非剛性材料組成，在CT引導下將鉤狀頭端置于結節附近（＜5 mm），之后退出穿刺針，使頭端鋼絲釋放，然后在距離體表約5 cm處剪斷鋼絲，并用紗布將其包裹，用敷貼固定于體表后將患者送往手術室，通常在鉤絲系統定位后1～2 h內進行VATS手術，以避免鉤絲的移位。

Park等［2］的meta分析中指出鉤絲系統定位的初始放置成功率大概為98%。在Iguchi等［3］對于401例定位及手術的logistic回歸分析中，發現經過肺裂的定位路徑是初次放置失敗的風險因素，而對于常規路徑定位手術，小病變的大小是初次放置失敗的風險因素（結節大小因素OR=0.793，95%CI=0.631～0.996，P=0.046）。然而由于鉤絲的脫落或者移位，在手術區域可能不能識別到鉤絲，這導致了鉤絲系統的定位總成功率會有所下降。近兩年來研究報道其定位總成功率為93.9%～96%［3-5］。在之前的研究中，移位的概率為0.4%～2.4%［6-9］，移位可能是由于在轉運患者的過程中或者患者在等待手術前運動所導致的，也可能是在術中所致。有學者認為病灶距離胸膜較淺可能是導致鉤絲脫離肺實質的重要原因［5］。Patella等［10］使用頭端為螺旋結構的金屬絲系統對102個結節進行定位，發現這種定位放置的成功率有些許提高，并且術后的并發癥也相對較小。這可能與螺旋狀的頭端有較好的穩固性，不像大多數鉤絲系統頭端那樣比較尖銳有關。黃小燕等［11］的研究將使用的雙鉤鉤絲系統與傳統單鉤鉤絲系統相比，發現可以有效降低鉤絲移位的風險，但是會增加出血風險（P＜0.05），這可能與雙鉤形狀的頭端更易損傷血管有關。

鉤絲系統定位的常見并發癥是氣胸和出血，其發生率分別為35%和22%［2］。由于鉤絲通常由剛性或者半剛性材料構成，其活動度相對較小，與胸壁及肺實質的摩擦力較大，因此患者可能會胸部疼痛。另外，氣體栓塞是鉤絲系統定位的嚴重并發癥，但其發生率較小。

在最近的報道中介紹了一種改良的鉤絲定位系統，由同軸針、推進器、縫合線、錨爪和保護管組成［12］。錨爪由4個魚鉤形狀的鉤端組成，形成一個十字形，這樣可以有效增加其錨定能力以防止滑出。錨爪與柔和的縫合線相連，代替了原來的鋼絲，這樣可以有效減輕患者由于鋼絲與胸壁摩擦而導致的疼痛?？p合線由一種可吸收的醫療材料制作有3種不同的顏色，分別代表0～26 mm、26～30 mm和＞30 mm。

在一項使用該裝置進行定位的研究中發現，所有病例均手術成功，僅3例有輕微移位。無癥狀氣胸和出血的發生率分別為8.9%和5.6%，均不需要特殊干預，且在等待VATS過程中均有胸痛感。雖然試驗樣本量較小，但這與其他文獻所報道并發癥發生率相比有明顯減少。

2 微彈簧圈定位

微彈簧圈用于肺結節的定位最先是由Asamura等［13］報道，隨后經過不斷的改進，在2004年Powell等［14］報道開發了一種留尾的微彈簧線圈定位技術，成為近些年來微線圈定位的主要方法。該方法是使用帶纖維涂層的鉑制微彈簧圈，在CT掃描并確定路徑后將穿刺針置入結節附近5 mm處，再將微彈簧圈的加載套管連接到針上，將約30 mm的微彈線圈從尖端推出使其在結節附近盤旋成螺旋狀。再行CT掃描確認微彈簧圈前端展開后，測量尖端至胸膜的距離并在導絲上做好標記，隨后將穿刺針退出至標記點，將微彈簧圈的其余部位全部展開到胸膜表面。

Park等［2］的meta分析結果顯示，微彈簧圈定位的成功率約為97%，略高于鉤絲定位系統。也有研究發現微彈簧圈定位的成功率略高于鉤線系統（94.9%比93.9）［5］，（97.2%比94.4%）［15］。這可能由于微彈簧圈由鉑金材料構成，相對于鉤線系統較軟，在肺實質里的活動度相對較大，且微彈簧圈前端有纖維涂層并盤旋成螺旋狀，相對于鉤絲系統的尖端有更好的錨定力，避免了鉤絲系統容易發生移位而導致最終定位失敗。然而微彈簧圈定位容易發生脫位，即原本留于臟層胸膜表面的尾巴由于各種原因無法在胸腔鏡下觀察到。Xu等［16］在關于微彈簧圈定位失敗的風險因素分析中發現，穿刺針與胸膜的夾角≤30°（P=0.003）、胸膜-微彈簧圈距離≤20 mm（P＜0.01）和術中存在胸膜凹陷（P＜0.01）是導致定位失敗的風險因素。Kha等［17］研究發現，省略胸膜標記，直接在結節附近置入微彈簧圈，然后在VATS術中配合使用X線透視的改良微線圈定位方式最終的手術成功率與留尾式的手術成功率類似，且定位時間更短，然而這要求患者術中接受X線透視。Cheng等［18］使用Xper-CT與透視相結合的微線圈定位技術也同樣在胸腔鏡術前成功定位，該方法對于較深部的結節定位更加準確。

在以上兩個關于微彈簧圈和鉤絲系統定位的對比的研究中，微彈簧圈定位有更低的氣胸發生率（15.2%比48.5%，9.9%比16.9%）和更低的肺實質出血率（7.6%比24.2%，4.5%比8.5%）。此外有動物實驗表明，微彈簧圈在移位的時候對肺組織的傷害較小。且由于微彈簧圈的相對柔軟材質，允許患者在接受定位后不必在1～2 h內接受手術，并且引起的疼痛也相對于鉤絲較小。然而微彈簧圈定位的操作比鉤絲系統定位復雜，相應的手術時間也要長于鉤絲系統。

3 醫用膠定位

醫用膠是一種液體，在遇到組織液或血液等液體后可以快速固化形成一種具有強大粘性的膠球。在Yao等［19］的研究中詳述了醫用膠定位的步驟，簡言之就是在穿刺針到達結節附近0.5～1.0 cm后，回抽確認無血液并有空氣后，緩慢注入醫用膠，并緩慢撤退穿刺針，撤退的過程緩慢均勻的持續注射醫用膠。在VATS術中可以在臟層胸膜上看到形成的標記，還可在醫用膠中混入亞甲藍染料，這使得在VATS中更易發現臟層胸膜上的標記。

醫用膠定位肺結節的成功率可達98%～100%［19-22］。定位失敗的主要原因是未在臟層胸膜表面形成標記物，這可以通過控制注射的速度和劑量來改善。且由于醫用膠的特性，在撤回穿刺針的時候可以有效的封堵穿刺軌跡，從而減小發生氣胸的風險。在Wang等［20］的研究中，與鉤絲定位系統相比，醫用膠定位可以顯著緩解患者的疼痛。他們還發現，在醫用膠定位當天進行VATS切除肺小結節手術和次日進行手術的對比中，兩組間所有與定位相關的結果均無顯著差異，這意味的醫用膠定位可以幫助胸外科醫生合理安排手術時間。在王挺等［23］的研究中發現，使用醫用膠定位，其并發癥發生率低于鉤絲系統，特別是肺出血發生率差異有統計學意義。

然而醫用膠定位可能會導致患者刺激性干咳，這可能是醫用膠固化時刺激周圍肺組織產生的結果［24］。當定位結節與胸膜位置較近時，醫用膠固化與部分胸膜摩擦可能會產生疼痛［22］。醫用膠定位的最大缺點是，由于醫用膠或者混合染料的滲透，可能會影響肺結節的術后病理診斷，這就要求定位時要精確控制穿刺針路徑和針頭的位置。

4 醫用染料定位

使用醫用染料定位是一種操作簡單且價格相對較低的定位方式，在穿刺針到達結節附近后，向穿刺針內注射少量染料，使定位附近肺組織染色，隨后緩慢退出穿刺針至胸膜下區域（＜1 cm）時注射少量染料，使對應區域的臟層胸膜染色。在定位結束后進行CT掃描，發現結節周圍區域和胸膜下區域呈磨玻璃樣密度即可。通常使用的染料為亞甲藍，但是由于亞甲藍的擴散效應較為明顯，可能會導致染色范圍較大導致定位失敗。并且在有胸膜炭疽的患者中，由亞甲藍所染色的胸膜區域并不能很好地在胸腔鏡中發現。有研究提出，專利藍染料的擴散效應較低，能夠有效改善在胸膜炭疽患者中染色區域不能很好被發現的問題；專利藍染料的染色效應較強（＞15 h），這能方便合理安排手術時間［25-26］。除此之外，吲哚箐綠也是一種毒性極低、過敏率極低（0.01%）的生物安全染料，可在紅外熒光的照射下清楚顯示染色區域。

在一項關于亞甲藍與微線圈定位的對比中發現三者定位成功率相似，發生氣胸、出血的風險也相差不大［27］。Lin等［28］也指出亞甲藍染料相對于鉤絲系統定位而言擁有更為少見且輕微的并發癥。

由于醫用染料價格低廉，且使用簡單，可以將醫用染料與鉤絲系統或者微線圈定位系統結合使用，將定位區域所對應的胸膜下區域進行染色，這樣可以有效避免鉤絲滑出或者微線圈內縮入肺實質內導致定位失敗的問題。劉麗等［29］使用微彈簧圈聯合亞甲藍定位的方式對36例患者進行術前定位，定位成功率100%，且術中未發現病灶定位困難，從而認為彈簧圈能克服亞甲藍在色素沉積的肺表面難以辨別、彌散快等缺點，亞甲藍能在肺表面標記，兩者相輔相成，聯合定位成功率高，GGO≤30 mm、實性或GGO≤10 mm且結節位于肺野外帶以及結節不與臟層胸膜相連（無胸膜凹陷）的患者使用此定位方式的獲益最大。

5 其他液體定位方式

目前，臨床上除了使用亞甲藍及專利藍之外，也有學者使用碘油或含碘對比劑、鋇劑等液體材料進行定位。然而使用碘油定位要求術中將患者置于透視下，這增加了患者及術者的輻射暴露，并且使用碘油定位有引發肺動脈栓塞的風險［30］。Lee等［31］使用鋇劑懸浮液定位，發現所有患者定位附近出現急性炎性反應，并且在切除時同樣會增加患者與術者的輻射暴露。

由于低劑量CT和VATS的推廣，對于SPN的早期發現及切除數量大量增加，術前的成功定位是成功切除從而避免轉為開胸手術的關鍵。CT引導下的定位較為方便，且準確率高，因此在臨床上使用最為廣泛。

以傳統單鉤鉤絲系統進行定位在我國比較流行，其成功率高，但氣胸及胸痛等并發癥發生率相對較高，術前移位的風險也較高，這就要求必須在定位完成后2 h內進行手術。近些年來不斷有學者對鉤絲系統進行改進，包括可以減少移位的雙鉤頭端和螺旋頭端，然而雙鉤頭端會增加出血的風險。十字型錨爪頭端與軟縫線相結合的定位系統可以有效減少移位和并發癥的發生率。

微彈簧圈定位可以有效減少移位和胸痛的發生，聯合亞甲藍染料也可提高定位的成功率，然而對于具有脫位風險的患者應該注意選擇是否采用留尾式的微彈簧圈定位。

醫用膠定位是一種操作簡單且成本價格低廉的定位方式，但是其帶來的胸痛和可能對病理診斷有所影響的缺點無疑限制了其發展。

醫用染料定位同樣成本較低，隨著專利蘭染料的出現，解決了部分亞甲藍染料滲透性過強所帶來的問題，同時吲哚箐綠等染料的運用也增加了該項技術的發展空間。由于該操作簡便，因此該技術可以與其他技術聯合使用，這樣可以有效增加定位的成功率。

綜上所述，各個不同的定位方式有著不同的優缺點，本綜述闡述各個方式的優缺點，方便臨床醫師更為準確地選擇定位方式，從而減少并發癥的發生率。近些年來各個定位方式的改良版本不斷涌現，使得CT引導下的肺結節定位技術愈發成熟。