部分脾動脈栓塞術后感染及其預防性治療研究進展

史逸愷， 印 于， 楊 俊， 倪才方

脾功能亢進癥是以脾臟腫大為常見臨床表現，伴有一種或多種血細胞減少，骨髓造血細胞正常或增生的綜合征。脾切除術是治療有癥狀的嚴重脾功能亢進患者的常用方法。但對于行脾切除術患者，除了發生出血、胰瘺、胃瘺、結腸瘺、門靜脈系統血栓形成等并發癥外，脾切除術后嚴重感染（overwhelming postsplenectomy infection，OPSI）是需要警惕的術后并發癥，致死率較高［1］。部分脾動脈栓塞術（partial splenic arterial embolization，PSE）具有微創、簡單、快速特點［2-3］，理論上還能在保留部分脾實質情況下更好地保留免疫功能［4］，從而減少術后感染發生率。PSE適應證包括由門靜脈高壓、血液學疾病等引起的脾功能亢進、外傷性脾出血、慢性特發性血小板減少性紫癜、特發性脾腫大等。PSE術后不良事件發生率也不低，常見的有栓塞后綜合征、胸腔積液、腹水、血栓形成、細菌性腹膜炎、脾膿腫等［5］。

PSE術后感染并發癥主要包括膿毒癥、膿腫、細菌性腹膜炎和肺炎。脾膿腫是PSE術后、最危險的并發癥之一，其發生率為0～6.3%［6］，病原菌主要為表皮葡萄球菌、泄殖腔腸桿菌和脆弱擬桿菌。據報道，發生脾膿腫后的病死率高達16%［7］；給予恰當的抗感染治療如脾膿腫導管引流術或切開引流術后，病死率可降至5.6%［8］。

1 術后感染原因和影響因素

PSE術后脾膿腫發生原因可能有：①患者身體狀態差，免疫功能低下或本身存在其他感染；②術中外源性細菌進入體內造成機會性感染；③由于栓塞面積過大，脾實質梗死灶過多，缺氧組織內厭氧菌增殖；④門靜脈回流引起的腸道病原菌異位感染。

PSE術后感染的可能影響因素包括栓塞程度、栓塞材料、栓塞部位、患者病情等。大面積栓塞會導致嚴重并發癥如脾膿腫形成［9］，而栓塞面積過小會導致療效欠佳，對脾功能亢進后血細胞提升效果不顯著，增加復發可能。脾臟實質損失≥50%的患者易發生包膜細菌感染，如肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌和C型腦膜炎奈瑟菌感染。Elfeki等［10］研究發現，所有脾膿腫和PSE相關性死亡均發生于大范圍脾梗死患者，而以周圍型梗死或楔形梗死為主患者中無一例發生。目前研究普遍認為控制栓塞面積在70%內及分次栓塞，是減少栓塞后并發癥的有效措施。

有研究者認為明膠海綿可能是增加感染風險的一個因素，因為明膠海綿會攜帶空氣進入體內，可能導致需氧菌增殖［11］。Huang等［12］研究發現，與海藻酸鈉微球血管栓塞劑相比，明膠海綿顆粒組發生脾膿腫比例較大（6.7%比0）。然而，Bundy等［13］卻發現彈簧圈相比于其他栓塞材料更易導致脾膿腫發生。Pang等［14］研究發現，采用可解脫球囊栓塞脾動脈主干能很好地控制栓塞程度，保留脾功能，并減少感染等并發癥發生。栓塞材料與術后感染的關聯性很難證實，目前尚缺乏大樣本臨床實驗研究。

栓塞部位也是術后感染的可能影響因素。在近端栓塞中，栓塞材料分散在脾臟各處，引起彌漫性小區域脾實質梗死。脾白髓位于脾臟中央，是脾臟發揮免疫功能的重要部位，因此有學者認為，近端栓塞后形成的周圍型梗死與遠端栓塞后形成的楔形或大范圍梗死相比，更能有效地保留脾臟免疫功能。有臨床研究表明，近端栓塞與遠端栓塞相比，脾梗死率更低，脾膿腫發生率更低［15-16］。

除了手術相關因素，患者病情也可能影響術后感染發生率。存在免疫缺陷患者在PSE術后發生感染風險大大增加。Elfeki等［10］研究發現，由于移植術后固有免疫抑制存在，PSE后大范圍脾梗死患者嚴重感染發生率（3/16）較高。肝硬化患者往往身體虛弱，免疫力低下。Okabayashi等［17］發現17例肝硬化患者中有2例發生PSE術后嚴重感染。李路豪等［18］研究發現脾栓塞面積越大、Child-Pugh評分越高、脾靜脈血流速度下降程度越高患者，PSE術后繼發脾膿腫風險越高。

2 術后感染預防和控制

PSE術栓塞前造影確定側支血供以避免全脾梗死對近端栓塞意義非凡，在保證有豐富的側支血供前提下進行脾動脈主干栓塞是安全的。選用遠端栓塞時，建議選擇栓塞脾動脈下極，可減少術后肺炎和肺不張風險［6］。大面積栓塞時并發癥風險大大增加，因此控制栓塞面積在70%內能提高PSE安全性。對于肝移植術后患者，Elfeki等［10］建議栓塞面積應不超過50%，采用小顆粒栓塞材料可減少大面積脾梗死。對于體質虛弱、肝功能不全或重癥患者，推薦的單次栓塞范圍應低于30%，以降低膿腫形成風險［19］。對于青少年重癥脾功能亢進患者，少量多次栓塞效果好，且并發癥發生率明顯降低［20］。另外，無菌操作、預防性應用抗生素也能降低PSE術后感染風險。

PSE術后定期復查血常規和感染相關指標，定時監測患者體溫，查體和詢問患者有無不適反應能幫助早期發現術后感染，并及時給予積極治療。CT和超聲能幫助診斷脾膿腫［21］，穿刺后膿液細菌培養能明確感染病菌種類，指導抗生素用藥。N'Kontchou等［22］發現實驗中2例脾膿腫患者接受膿腫引流術后均死于感染性休克，為抗生素難以穿透病灶囊壁而反復感染所致。因此建議，若經皮穿刺引流后感染仍未控制，應盡早行脾切除術。除脾切除術外，膿腫切開引流術、左側腹腔閉式引流術輔以抗生素，也是控制脾膿腫的積極措施［23］。

3 預防性抗感染治療的價值

目前對于PSE術中和圍手術期是否需要及如何預防性應用抗感染治療問題，一直無明確答案。一方面多種因素所致PSE術后感染并發癥存在［24］及脾膿腫后高病死率提示預防性抗感染治療的重要性，另一方面過多應用抗生素不僅增加醫療費用，而且可能存在二重感染、藥物毒性、耐藥菌產生等問題［25］。若無節制地預防性應用疫苗，也存在增加患者經濟負擔和醫療資源合理化分配問題。因此，抗生素或疫苗預防性抗感染的合理性是一個值得深入探究的話題。

自Spigos等［9］于1979年推薦PSE術中將明膠海綿懸浮于抗生素溶液并注入脾動脈內預防感染以來，對動脈內抗生素應用尚無共識。Masada等［26］在研究中發現1例脾膿腫并死亡患者是在未應用抗生素情況下接受PSE術，血清C反應蛋白水平在應用抗生素的明膠海綿栓塞組患者中明顯較低。Bundy等［13］對313例患者研究發現，動脈內應用抗生素組膿腫發生率低于未應用抗生素組（0.9%比3.6%）。這些證據均提示抗生素預防性應用對預防術后感染有一定意義。倪才方等［27］建議在以梗死為目的實體臟器（肝、腎、脾臟）栓塞治療時，因栓塞部位存在于可能污染區域，可預防性應用抗菌藥物。根據目前研究，預防性抗生素策略可用于因栓塞引起的大面積脾梗死、肝功能差、慢性白細胞減少、肝移植后免疫抑制等情況的高危患者。

基于脾動脈栓塞術后脾臟免疫功能得以保留、介入術后感染并發癥發生率較低的理論基礎，目前普遍認為脾動脈栓塞術不需要常規應用疫苗預防帶包膜菌感染［28］。然而一些研究顯示脾動脈栓塞術后脾臟免疫功能受到不同程度影響［29-31］。因此，疫苗對PSE術后患者的價值不能簡單否定。同時，PSE圍手術期疫苗應用也得到越來越多臨床研究支持。美國免疫接種咨詢委員會（ACIP）推薦對有免疫缺陷、脾功能不全的成人，采取13價肺炎球菌結合疫苗、23價肺炎球菌多糖疫苗［32］、B型流感嗜血桿菌疫苗［33］和4價腦膜炎球菌多糖蛋白結合疫苗［34］等免疫措施；建議對脾切除術后脾臟實質丟失50%及以上患者，應視為脾功能缺失進行治療管理。理論上這些免疫措施也應同樣適用于脾動脈栓塞術后脾梗死率超過50%患者。由于外周血中Howell-Jolly小體存在對評估脾功能有重要意義［35］，Ishikawa等［36］提倡PSE術后發現Howell-Jolly小體時，應積極采用肺炎球菌疫苗預防感染。對于肝移植術后接受PSE術患者，Elfeki等［10］建議術前2周應用疫苗，術前、術中及術后均采用抗生素預防感染。Crooker等［37］研究顯示，脾動脈栓塞術圍手術期免疫措施在北美尚未得到合理應用。我國也缺乏相關實踐指南或專家共識，以指導脾動脈栓塞術免疫措施規范化應用。

4 結語

PSE術栓塞程度、栓塞材料、栓塞部位以及患者病情是術后感染可能的影響因素。栓塞技術合理應用、術后對患者監測和管理、無菌操作及預防性抗感染治療，能減少術后感染發生。PSE術中或圍手術期預防性應用抗生素較為普遍，而疫苗應用需要關注。對于PSE術預防性抗感染的研究還需要深入，以增加循證醫學證據。