經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù)治療靜脈血栓栓塞癥抗栓治療后腹壁血腫2例

吳 洋， 趙開(kāi)飛， 利 峰， 石榮書(shū)

1 臨床資料

病例1，女，68歲。因突發(fā)暈厥2 d于2019年8月入院。既往無(wú)特殊病史。查體：急性痛苦面容，端坐呼吸，聽(tīng)診呼吸音粗，雙下肺可聞及散在濕啰音。心率115次/min，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無(wú)水腫。D-二聚體0.73μg/mL。肺動(dòng)脈CTA提示雙側(cè)肺動(dòng)脈主干及其分支多發(fā)栓塞（圖1①），下肢靜脈造影提示右側(cè)腘靜脈、右側(cè)股淺靜脈下段及左側(cè)腓靜脈管腔內(nèi)見(jiàn)多發(fā)不規(guī)則充盈缺損（圖1②③），行腔靜脈濾器植入術(shù)及肺動(dòng)脈置管溶栓術(shù)。術(shù)后予那曲肝素鈣皮下注射0.6 mL/12 h、經(jīng)雙側(cè)足背靜脈滴注尿激酶20 WU/12 h連用4 d；經(jīng)抗栓治療后第4天，訴右下腹持續(xù)性脹痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)嘔血、黑便等不適。查體：腹部膨隆，右下腹見(jiàn)片狀瘀斑，右下腹可觸及50 mm×40 mm包塊，邊緣欠清，質(zhì)韌、壓痛（+），無(wú)反跳痛及肌緊張。實(shí)驗(yàn)室檢查：活化部分凝血活酶時(shí)間17.90 s，纖維蛋白原0.92 g/L，血紅蛋白60.0 g/L，凝血酶原時(shí)間30.3 s。CT平掃示右側(cè)腹直肌內(nèi)緣見(jiàn)68 mm×36 mm血腫（圖1④）。予輸新鮮血漿400 mL、血紅蛋白2 U后急診行經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管血管栓塞術(shù)。術(shù)中見(jiàn)右側(cè)旋髂深動(dòng)脈遠(yuǎn)端多發(fā)點(diǎn)、片狀出血（圖1⑤）；右側(cè)腹壁下動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管截?cái)啵⒖梢?jiàn)對(duì)比劑外溢（圖1⑦）。用2.7 F微導(dǎo)管超選擇插管至上述出血?jiǎng)用}予微彈簧鋼圈栓塞出血血管，復(fù)查造影見(jiàn)出血?jiǎng)用}閉塞（圖⑥⑧）。術(shù)后15 d復(fù)查CT，腹部血腫縮小（圖1⑨），病情好轉(zhuǎn)出院。隨訪1年，患者腹壁血腫消退，無(wú)腹痛、腹脹等不適。

圖1 病例1診治過(guò)程

病例2，女，69歲。因胸悶、氣促伴呼吸困難4 d，加重2 d于2020年1月入院。急性面容，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及散在濕啰音，心率110次/min，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢呈非凹陷性水腫。肺動(dòng)脈CTA：雙側(cè)肺動(dòng)脈多發(fā)栓塞。DSA靜脈造影示：左下肢淺靜脈、腘靜脈、小腿深靜脈及肌間靜脈內(nèi)見(jiàn)多發(fā)不規(guī)則充盈缺損，行下腔靜脈濾器植入術(shù)及肺動(dòng)脈置管溶栓術(shù)。術(shù)后予那曲肝素鈣皮下注射0.6 mL/12 h連用8 d、尿激酶經(jīng)雙側(cè)足背靜脈滴注30萬(wàn)U/12 h連用4 d。抗栓治療后第8天，患者訴左下腹疼痛難忍。查體：左下腹局限性隆起，并可見(jiàn)大片瘀斑，左下腹及盆腔可觸及不規(guī)則包塊，活動(dòng)度差，質(zhì)韌、壓痛（+），無(wú)反跳痛及肌緊張。實(shí)驗(yàn)室檢查：活化部分凝血活酶時(shí)間25.80 s，纖維蛋白原2.68 g/L，血紅蛋白66.0 g/L，凝血酶時(shí)間17.2 s。全腹CT平掃：左下腹壁及盆腔軟組織內(nèi)血腫（圖2①）。予輸新鮮血漿400 mL、血紅蛋白4 U后急診行經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管血管栓塞術(shù)。術(shù)中見(jiàn)左側(cè)腹壁下動(dòng)脈呈囊狀擴(kuò)張（圖2②），左側(cè)會(huì)陰動(dòng)脈見(jiàn)多發(fā)點(diǎn)、片狀出血（圖2④），將導(dǎo)管超選擇插管至上述出血血管，予彈簧圈栓塞出血血管，復(fù)查造影見(jiàn)出血血管閉塞（圖2③⑤）。術(shù)后患者疼痛減輕，7 d后病情好轉(zhuǎn)出院，2個(gè)月后復(fù)查CT，左側(cè)腹壁血腫縮小（圖2⑥）。隨訪9個(gè)月患者無(wú)特殊不適。

圖2 病例2診治過(guò)程

2 討論

靜脈血栓栓塞癥（venous thrombembolism，VTE）溶栓治療可以顯著減少肺動(dòng)脈栓塞患者急性期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的發(fā)生，但出血發(fā)生率尤其是致命性出血發(fā)生率明顯升高［1］。近年我國(guó)高危出血患者日見(jiàn)增多，給患者及患者家屬帶來(lái)了精神和經(jīng)濟(jì)方面的巨大壓力［2］。腹壁血腫臨床罕見(jiàn)，臨床表現(xiàn)沒(méi)有特異性，常表現(xiàn)為腹部腫塊、急性腹痛、腹脹、血壓下降等［3］。患者通常年齡較大，合并各種疾病，內(nèi)科保守治療欠佳，手術(shù)治療創(chuàng)傷大，大多數(shù)患者存在手術(shù)禁忌證。

腹壁血腫發(fā)生與血管彈性降低，動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，常發(fā)生在創(chuàng)傷、手術(shù)、介入治療后，特別是易發(fā)生于接受抗凝、抗血小板、溶栓治療的患者［4］。本文報(bào)道2例血腫患者，占我科同期靜脈血栓栓塞癥患者的0.12%。超選擇插管至出血血管栓塞后出血停止，對(duì)于造影未發(fā)現(xiàn)明顯出血點(diǎn)患者，針對(duì)靶器官經(jīng)驗(yàn)性栓塞可有效減少出血，未見(jiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù)具有微創(chuàng)、可重復(fù)性、療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于抗栓后出血患者是一種重要的選擇［5］。

對(duì)于老年患者，合并有多種疾病者，抗凝、溶栓要謹(jǐn)慎，抗栓藥物聯(lián)合其他改善微循環(huán)藥物同時(shí)使用可能導(dǎo)致重要器官出血。腹壁注射低分子肝素時(shí)有規(guī)律地輪換注射部位，避免在同一部位重復(fù)注射，2次注射點(diǎn)間距在2 cm以上［6］。治療過(guò)程中出現(xiàn)不能解釋的癥狀時(shí)，要及時(shí)查看患者病情并積極尋找病因，一旦發(fā)現(xiàn)與治療不相關(guān)的并發(fā)癥，需要及時(shí)干預(yù)。

總之，血管內(nèi)栓塞治療對(duì)于腹壁血腫是一種安全、有效的治療方式，避免了外科手術(shù)所帶來(lái)的創(chuàng)傷和感染等風(fēng)險(xiǎn)。