基于籌資精算模型的江蘇省A市自費醫(yī)療補充保險制度優(yōu)化研究

鐘港棚，徐 偉，汪 寧，曹 婷，何仁鑫

(中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院，江蘇 南京 211198)

補充醫(yī)療保險作為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，在滿足參保人不同層次醫(yī)療需求中有重要作用[1]，按照覆蓋項目可以分為保障基本醫(yī)療保險限額之上的費用、基本醫(yī)療保險限額內的自付費用和基本醫(yī)療保險政策范圍外的自費費用3類[2]。江蘇省A市在全國首個建立實施職工自費醫(yī)療補充保險制度，對基本醫(yī)療保險政策范圍外的住院自費費用進行保障，隨著新時代的發(fā)展，自費醫(yī)療補充保險的籌資標準、補償水平和支付范圍等在不斷完善和優(yōu)化過程中。

國內對補充醫(yī)療保險的研究主要有以下幾個方面：一是補充醫(yī)療保險的職能定位[3-5]和模式分類[6，7]，二是補充醫(yī)療保險的管理和制度設計[8-10]，三是補充醫(yī)療保險的需求和影響因素分析[11-13]。還有部分學者對補充醫(yī)療保險商業(yè)化運營進行研究[14，15]。本研究進一步聚焦于自費醫(yī)療補充保險，以江蘇省A市為例，通過職工自費醫(yī)療補充保險實際報銷數據，綜合運用描述性統(tǒng)計、籌資精算模型等方法對自費醫(yī)療補充保險進行優(yōu)化研究，從而為我國自費醫(yī)療補充保險的制度設計提供理論和數據支撐。

1 資料與方法

1.1 數據來源

數據來源于江蘇省A市醫(yī)保結算系統(tǒng)，收集整理2013-2019年A市各項醫(yī)保基金收支統(tǒng)計數據和醫(yī)療結算統(tǒng)計數據；以1%作為抽樣比例，按在職人員、退休人員和傷殘人員的占比進行分層抽樣，隨機抽取2013-2019年A市職工門診醫(yī)療費用醫(yī)保結算明細數據70,164條、住院醫(yī)療費用醫(yī)保結算明細數據67,490條。排除自費費用小于0的數據后將全部數據納入研究，共納入128,596條數據。并對各年份職工門診、住院自費費用抽樣數據進行單樣本t檢驗，以判斷樣本均值和總體均值是否存在顯著性差異。在顯著性水平α=0.05的情況下，2013-2019年住院費用概率P值均大于0.05，即樣本均值和總體均值之間的差異無統(tǒng)計學意義，有效樣本數據具有代表性；門診費用概率P值均小于0.05，門診數據質量存在一定偏差。

1.2 指標選取

將籌資繳費率作為評價指標。以基金適度結余為目標，采用籌資精算模型測算不同優(yōu)化方案的籌資繳費率，通過對不同方案籌資繳費率和現(xiàn)行政策繳費率進行比較，進而評價不同方案的合理性和可行性。

晚明官箴書發(fā)展變化的表現(xiàn)之三是，官箴書形式及內容的創(chuàng)新與豐富。晚明“社會發(fā)生劇烈變遷，政治體規(guī)模擴大，社會治理的復雜性呈指數型增長。政治治理所需要的信息量和工作任務量邊際遞增”[25]。現(xiàn)有的官箴書不能夠滿足封建統(tǒng)治者治理國家和各級官員完成行政工作的需要，于是新題材與新內容的官箴書應運而生。

1.3 模型設定

根據支付范圍試行方案，保持補償水平和個人負擔封頂線不變，并保持模型其他參數不變，本研究通過籌資精算模型對支付范圍的變化作進一步分析，2018-2025年自費醫(yī)療補充保險繳費率和人均籌資標準見表7。

(t-1)期末儲備金+t期基金收入=t期末儲備金+t期基金支出

基金收入的精算現(xiàn)值：

對不同年齡段的參保者，確保在一個測算期間內繳費率保持不變，且基金累計結余不至于過高。其t0時刻進入醫(yī)療保險的縱向平衡關系可表示：PI=PF

“知”是道德認識，是道德判斷力，是學生正確的道德觀念和某行為符合道德與否的辨識能力，對美丑、善惡、是非的理解、認知與判斷。同時“知”也是人們如何客觀評價真善美和假惡丑的自身依據。只有先具備“知”，明白個人與社會的利害交錯，事情與事情之間的必然因果聯(lián)系，然后道德自明于心中。高中生道德修養(yǎng)和素養(yǎng)的根本乃是道德認識，高中生要想面對社會問題時有良好的道德情感與道德行為，首先就是擁有正確的道德意識。

基金支出的精算現(xiàn)值：

遲恒全明白了，賭輸了的魏昌龍要孤注一擲，制造潰堤，丟卒保車。事情到了這一步，他懊悔不迭地恨自己不該僥幸、輕信，但魏昌龍并未怎樣哄他，是他自己迷惑在道聽途說得來的感覺里，追著他繞了進去。他又氣又急，上前阻止：“不行！老魏，你絕對沒有這個權力，人命關天！報市委，趕快報告市委！”

所有參保者t0～t時期人均籌資標準：A(t)

所有參保者t0～t時期人均繳費率：

3.3.4 鴻圖嶂觀形植物 鴻圖嶂的野生觀形植物(表6)主要有華潤楠、絨毛潤楠(Machilus velutina)、華南桂(Cinnamomum austrosinense)、薄葉潤楠、短序潤楠等樟科植物，石筆木、廣東厚皮香(Ternstroemia kwangtungensis)等山茶科植物，三尖杉(Cephalotaxus fortunei)、穗花杉等裸子植物，還包括桫欏、金毛狗、福建觀音座蓮(Angiopteris fokiensis)等形態(tài)極佳的蕨類植物。

(3)應該盡可能結合兩漢時期某兩組聲母的語音關系來確定方言特點。語音發(fā)展是有傳承性的。如果某兩組聲母混用仍集中表現(xiàn)在兩漢時期某一特定方言區(qū)的作品中，則說明這一現(xiàn)象可能是某種方言特點的延續(xù)。具體而言，郭店楚簡語音材料反映出的聲母相近關系如果集中體現(xiàn)于兩漢時期楚人的作品之中，則很可能說明這一特點即楚方言的聲母特點。反之則非。

H(t)=A(t)/IN(t)

可見，當p=1時，式(12)即為傳統(tǒng)的協(xié)方差矩陣。可以證明當p

縱向平衡：PI=PF

2 自費醫(yī)療補充保險現(xiàn)狀

2.1 自費醫(yī)療補充保險政策現(xiàn)狀

江蘇省A市自費醫(yī)療補充保險建立之初籌資繳費率為0.3%，繳費基數為職工工資總額，由職工個人賬戶劃撥到自費醫(yī)療補充保險基金；2016年和2020年自費醫(yī)療補充保險繳費率分別提高至0.4%和0.5%。政策建立之初只保障基本醫(yī)療保險政策范圍外的住院自費費用，報銷比例為40%，2016年政策調整時提高了醫(yī)療保障水平，住院自費費用報銷比例由40%提高到45%，支付范圍由住院自費費用擴大到門診抗腫瘤靶向藥和PET檢查費用。

近年來，東川區(qū)先后實施土地整治項目8個，建設規(guī)模4.1萬畝，新增耕地面積4800畝，惠及項目區(qū)農戶3000余戶萬余人。“土地資源的盤活帶動了一、二、三產業(yè)發(fā)展，為東川脫貧攻堅插上了翅膀。”東川區(qū)湯丹鎮(zhèn)灑海村委會黨支部書記劉德云說。

對比分析江蘇省A市自費醫(yī)療補充保險和其他地市補充保險中自費費用的補償政策可知，江蘇省A市自費醫(yī)療補充保險報銷比例為45%，在自費費用報銷比例中處于中上水平，除江蘇省南通市外，均高于其他地市的自費費用報銷比例。此外，江蘇省A市自費醫(yī)療補充保險無起付線和封頂線，與其他地市相比，自費費用覆蓋面更廣，參保患者待遇保障水平更高。見表1。

表1 各地市補充醫(yī)療保險中自費費用補償政策現(xiàn)狀

2.2 自費醫(yī)療補充保險基金收支情況

從基金結余角度來看，自費醫(yī)療補充保險在現(xiàn)有的補償水平下，基金具有可持續(xù)發(fā)展能力。李常印[16]研究測算得出醫(yī)保基金的累計結余率應為20%，游英[17]研究指出，醫(yī)保基金備付月大于9個月后出現(xiàn)基金預警。2017年江蘇省A市自費醫(yī)療補充保險由經辦機構征繳經辦，對2017-2019年的基金運行情況進行梳理，見表2。

表2 江蘇省A市2017-2019年自費醫(yī)療補充保險基金收支情況

由表2可知，2018年和2019年的基金累計結余率遠大于20%，基金備付月均大于9個月，從基金結余來看，自費醫(yī)療補充保險待遇水平有提高的空間。

2.3 門診住院實際報銷情況

江蘇省A市基本醫(yī)療保險為通道式醫(yī)療保障模式，只保障基本醫(yī)療保險目錄范圍之內的費用。參保人員發(fā)生的門診、住院醫(yī)療費用先從一級個人賬戶支付，用完后，進入社會統(tǒng)籌基金起付標準。在起付標準以內，由個人支付；超過起付標準的部分，門診和住院累計醫(yī)療費用由社會統(tǒng)籌基金和個人按比例共同支付。在通道式醫(yī)療保障模式下，職工門診參保患者基本醫(yī)療保險實際保障水平遠遠高于住院患者，甚至高于住院患者在自費醫(yī)療補充保險補償后的實際保障水平。

2013-2019年，職工門診患者基本醫(yī)療保險實際報銷比在81.76%～83.45%，平均值為83.17%；而職工住院患者基本醫(yī)療保險實際報銷比在68.98%～70.81%，平均值為69.88%；甚至職工住院患者在享受基本醫(yī)療保險和自費醫(yī)療補充保險雙重保障后的實際報銷比在72.84%～76.02%，平均值為74.58%，門診患者實際報銷比遠遠大于住院患者實際報銷比。見表3。

表3 江蘇省 A市2013-2019年職工門診住院各項保險實際報銷情況

2.4 自費費用個人負擔情況

2002年WHO為衡量居民的醫(yī)療負擔，提出“災難性衛(wèi)生支出”這一指標。指標明確，若一個年度內累計的醫(yī)療支出占該居民家庭總收入減去必需食品等生活支出后余下收入的比值大于或等于40%，則該居民發(fā)生了災難性衛(wèi)生支出，比值小于或等于15%時，醫(yī)療支出對患者家庭無影響。根據國家社科基金后期資助項目《我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險體系完善研究》的做法，本研究將江蘇省A市家庭可支配收入分攤到每個家庭成員，得到人均家庭可支配收入，并將人均家庭可支配收入的40%和15%作為支付醫(yī)療費用的上限和下限比例[18]，進而以醫(yī)療負擔比衡量自費費用中個人負擔對家庭的影響，其中醫(yī)療負擔比=自費費用個人負擔/(家庭可支配收入-食品支出)，自費費用個人負擔=職工住院自費費用-自費醫(yī)療補充保險報銷費用。

職工住院患者中，自費費用中個人支付費用大于WHO給定的醫(yī)療負擔比的最低閾值15%時，人數占比在4.96%～6.12%，平均值為5.36%，這部分費用占自費總費用的32.36%～36.77%，即約的自費費用是由高費用患者發(fā)生的，這部分患者醫(yī)療負擔對家庭有所影響。自費費用中個人支付費用大于WHO給定的醫(yī)療負擔比的最高閾值40%時，人數占比在1.79%～2.05%，平均值為1.90%，這部分費用占自費總費用的20.11%～25.05%，即約的自費費用是由超高費用患者發(fā)生的，而這部患者的醫(yī)療負擔會對家庭造成巨大的影響。見表4。

根據報銷比例試行方案，以2013-2019年住院醫(yī)療自費費用數據為基礎，基于2019年自費醫(yī)療補充保險補償水平政策，以不設置起付線和封頂線、支付范圍只保障住院自費費用、不設置個人負擔封頂線為條件進行籌資精算模型測算，考慮不同報銷比例試行方案對繳費率和人均籌資標準的影響，測算中，保持模型其他參數不變。2021年自費醫(yī)療補充保險繳費率和人均籌資標準見表6。

表4 江蘇省 A市職工住院自費費用個人負擔情況

3 優(yōu)化方案設計

根據“總體待遇不降低”原則，本研究從報銷比例、支付范圍和個人負擔3個方面對自費醫(yī)療補充保險制度進行優(yōu)化設計，在醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展的情況下提高患者的待遇水平。

3.1 報銷比例

本研究的模型為部分累積制模式中的階梯保費模型，表6中的數據是2021年的數據，即每個周期第一年的數據，由于固定繳費率，每個平衡周期前期基金收入小于基金支出，但在后期基金收入大于基金支出，整個周期內保持基本平衡。通過以上分析可知，在方案一和方案二中2021年繳費率分別為0.4593%和0.5053%，與2020年的籌資繳費率0.5%相比，方案一報銷比例為50%具有可行性。

方案一：報銷比例設置為50%；

方案二：報銷比例設置為55%。

3.2 支付范圍

自費醫(yī)療補充保險創(chuàng)立之初只保障患者住院期間的自費費用，2016年政策調整完善時將在門診治療的抗腫瘤靶向藥和PET檢查納入自費醫(yī)療補充保險的支付范圍，以減少門診擠占住院的現(xiàn)象。在新冠疫情期間，由于住院醫(yī)療資源的稀缺、門診診治能力的提高，迫切需要將支付范圍從住院擴展到門診，將能在門診治療的原住院疾病自費費用納入支付范圍，進一步提高患者的待遇水平，從而提高自費醫(yī)療補充保險基金的使用效率。支付范圍設定，擬采用如下試行方案：支付范圍設置為患者門診和住院期間發(fā)生的全部自費醫(yī)療費用。

3.3 個人負擔封頂線

基于自費醫(yī)療補充保險的補充作用，為防范參保患者因病致貧、因病返貧的發(fā)生，本研究借鑒珠海市“大愛無疆”附加補充醫(yī)療保險的設計方式，為江蘇省A市自費醫(yī)療補充保險設置個人負擔封頂線，將患者個人支出控制在一定水平。根據“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，以5000元為調整幅度，采用枚舉法設定個人負擔封頂線。個人負擔封頂線試行方案具體見表5。

表5 江蘇省A市職工自費醫(yī)療補充保險

4 方案合理性評價

4.1 報銷比例

AFK：是英文Away From Keyboard的縮寫，分別由英語“Away”、“From”、“Keyboard”的首字母組成，表示“不在電腦前”。

表6 不同報銷比例試行方案下自費醫(yī)療補充保險繳費率和籌資標準

根據課題對自費醫(yī)療補充保險補償水平評價部分的研究結果，通過TOPSIS法對20%～75%的報銷比例范圍進行評估，并以各評價方案與最優(yōu)方案的相對接近程度Ci的排序結果為依據，得到江蘇省A市自費醫(yī)療補充保險最優(yōu)報銷比例為55%。本研究借鑒江蘇省A市2016年對自費醫(yī)療補充保險報銷比例的調整幅度，以5%作為自費醫(yī)療補充保險的調整幅度，擬采用如下報銷比例方案試行：

4.2 支付范圍

根據“以支定收”原理，建立自費醫(yī)療補充保險精算模型。基于A市自費醫(yī)療補充保險籌資標準調整現(xiàn)狀，本研究采用階梯保費模式建立精算模型，確保參保人一定時間內籌資總額與支出總額相當，以同一時間進入自費醫(yī)療補充保險體系的所有年齡組合為研究對象，可建立如下平衡等式：

表7 支付范圍試行方案下自費醫(yī)療補充保險繳費率和籌資標準

結果顯示，報銷比例維持在45%不變，同時保障門診、住院自費費用范圍的情況下，2021-2025年的繳費率為0.4519%，小于現(xiàn)有政策繳費率(0.5%)。可以看出，在現(xiàn)有的籌資水平下，保障住院自費費用的基礎上同時保障門診自費費用具有可行性。

4.3 個人負擔封頂線

根據個人負擔封頂線試行方案，保持補償水平和支付范圍不變，并保持模型其他參數不變，本研究通過籌資精算模型對個人負擔封頂線的變化作進一步分析，2021年自費醫(yī)療補充保險繳費率和人均籌資標準見表8。

表8 不同個人負擔封頂線試行方案下住院自費醫(yī)療補充保險繳費率和籌資標準

結果顯示，隨著個人負擔封頂線的降低，籌資繳費率逐漸增加，當個人負擔封頂線降低為方案一的25,000元時，繳費率為0.5107%，大于現(xiàn)有政策籌資繳費率(0.5%)。根據基金適度結余的原則，最優(yōu)繳費率為方案二繳費率0.4667%，個人負擔封頂線為30,000元。

根據個人負擔封頂線方案，保持補償水平不變，將支付范圍擴大到門診自費費用，并保持模型其他參數不變，本研究通過籌資精算模型對個人負擔封頂線的變化影響重新測算，2021年自費醫(yī)療補充保險繳費率和人均籌資標準見表9。

表9 不同個人負擔封頂線試行方案下門診住院自費醫(yī)療補充保險繳費率和籌資標準

由表9可以看出，方案一到方案三的繳費率均大于0.5%，僅當個人負擔封頂線提高至40,000元時，繳費率小于0.5%。因而在報銷比例為45%，支付范圍為門診住院自費費用時，個人負擔封頂線應提高至40,000元。

5 討論與建議

5.1 自費醫(yī)療補充保險制度優(yōu)化設計結果

本研究通過對自費醫(yī)療補充保險政策現(xiàn)狀、基金收支情況、門診住院實際報銷情況、自費費用個人負擔情況進行分析，發(fā)現(xiàn)自費醫(yī)療補充保險基金結余較高，支付范圍僅為住院自費費用，高費用段人群個人自付費用負擔較重。進而從提高自費醫(yī)療補充保險報銷比例、擴大自費醫(yī)療補充保險支付范圍、設置個人負擔封頂線3個方面對自費醫(yī)療補充保險進行優(yōu)化設計。研究結果顯示，自費醫(yī)療補充保險最優(yōu)報銷比例為50%，提示自費醫(yī)療補充保險待遇水平有進一步提高的空間；支付范圍擴大到門診后，2021-2025年繳費率為0.4519%，小于現(xiàn)行政策繳費率(0.5%)，支付范圍擴大到門診自費費用具有可行性；設置個人負擔封頂線后，保障住院自費費用時，個人負擔封頂線設置為30,000元具有可行性，同時保障門診和住院自費費用時，個人負擔封頂線設置為40,000元具有可行性。

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5.2 自費醫(yī)療補充保險制度評價對比分析

自費醫(yī)療補充保險最優(yōu)報銷比例為50%，略高于現(xiàn)行政策報銷比例(45%)。優(yōu)化政策在保證基金可持續(xù)發(fā)展的情況下更好地保障了患者利益，提高了患者待遇水平。雖然和本課題TOPSIS評價自費醫(yī)療補充保險報銷比例的結果有一定差異，原因可能是統(tǒng)計數據和明細數據存在差異，研究方法中的評價維度對結果存在影響，但兩者都顯示自費醫(yī)療補充保險報銷比例有提高的空間。現(xiàn)行政策與其他地市補充醫(yī)療保險中自費費用的報銷比例相比，結果顯示江蘇省A市報銷比例處于較高的保障水平，進一步提高報銷比例的需求性不大；同時自費醫(yī)療補充保險作為補償自費費用的補充保險，報銷比例不應過高，避免削弱基本醫(yī)療保險的需方控制機制[3]，因而現(xiàn)行政策具有一定的合理性。

(4) 當列車以ATO模式駕駛，到站后ATS網關服務器將會給車載發(fā)送預計離站時間及區(qū)間運行時間，這兩個時間采用的都是絕對時間，由于時間的不一致，導致列車離站及到達下一站時間不準確。

支付范圍從住院自費費用擴大到門診自費費用后，直觀上患者待遇得到明顯提高。現(xiàn)行政策中，自費醫(yī)療補充保險只保障住院自費費用，容易產生“門診擠占住院”現(xiàn)象，參保患者門診用藥需求得不到滿足。優(yōu)化政策中支付范圍擴大到門診自費費用后，提高了自費醫(yī)療補充保險制度完整性。從門診住院自費費用來看，2013-2019年門診自費費用在1247.64萬元～1724.59萬元。換言之，優(yōu)化政策只需要561.44萬元～776.07萬元的醫(yī)保基金就能將門診自費費用全部覆蓋，相對于整個基金來說較小。從繳費率來看，同時保障門診和住院自費費用，2021-2025年的繳費率為0.4519%，小于現(xiàn)有政策繳費率0.5%，具有可行性。

隨著信息化的浪潮，小學英語課堂注入了更多新鮮元素，煥發(fā)出了新的活力。針對調查中出現(xiàn)的管理制度上的問題，理應在多媒體課堂的管理理念上進行更新和跟進。首先應該全面理順教學管理制度，制定新的規(guī)章制度，改正一些不和趨勢的制度，廢除一些陳舊的制度。其次應該強化多媒體教學課堂的現(xiàn)代績效考核，通過“聽”、“查”、“評”，加強管理創(chuàng)新、制度創(chuàng)新，創(chuàng)建特色，構建符合農村多媒體教學的現(xiàn)代績效評價體系。再次逐步取締轉崗教師，讓教師業(yè)有所長。

設置個人負擔封頂線，是自費醫(yī)療補充保險的一次嘗試和創(chuàng)新。與現(xiàn)行政策相比，設置個人負擔封頂線，有效減少參保患者因病致貧和因病返貧的風險；自費醫(yī)療補充保險基金結余得到有效利用，提高了自費醫(yī)療補充保險基金的使用效率。

5.3 自費醫(yī)療補充保險制度優(yōu)化建議

本研究通過對自費醫(yī)療補充保險運行現(xiàn)狀和籌資精算模型的分析研究，從提高自費醫(yī)療補充保險報銷比例、擴大自費醫(yī)療補充保險支付范圍和設置個人負擔封頂線3個方面對自費醫(yī)療補充保險進行優(yōu)化設計，與現(xiàn)有政策進行利弊分析后對自費醫(yī)療補充保險的優(yōu)化發(fā)展提供政策建議。基于前文分析，建議江蘇省A市自費醫(yī)療補充保險報銷比例保持不變，支付范圍從住院自費費用擴大到門診自費費用，設置40,000元的個人負擔封頂線。