基于DRG和RBRVS的按病種價值定價理論研究

歐陽明，劉劍龍，蔡艷姬，范陽東，趙麗霞，黃逸輝

(1.廣州市第一人民醫院/華南理工大學附屬第二醫院，廣東 廣州 510180； 2.廣州醫科大學衛生管理學院，廣東 廣州 511436； 3.中國人壽保險股份有限公司廣東省分公司，廣東 廣州 510145； 4.廣州市紅十字會醫院/暨南大學附屬廣州紅十字會醫院，廣東 廣州 510220)

近年來，我國推行按病種付費改革，意在促使醫療機構降低醫療服務成本、規范診療行為、提高醫療服務質量和效率、切實解決“看病難、看病貴”問題。在全國新醫改推進的背景下，推行按病種付費制度是大勢所趨。隨著“價值醫療”(Value-based Health Care，VBHC)時代來臨[1]，面臨目前醫療服務定價無法反映醫務人員價值的窘境，如何在按病種定價過程中科學、合理體現醫務人員價值，成為當下研究重點。本研究旨在通過歸納“疾病診斷相關組”(Diagnosis-Related Groups，DRG)和“以資源消耗為基礎的相對價值比率”(Resource Based Relative Value Scale，RBRVS)的基本原理和應用情況、梳理按病種定價現狀及存在問題的基礎上，綜合運用文獻研究法和理論演繹法提出基于DRG和RBRVS的按病種價值定價思路，并分別從政府、醫院和醫務人員層面提出相關建議，為推動我國按病種價值定價決策提供理論參考和方法借鑒。

1 DRG及RBRVS基本原理和應用情況

1.1 DRG簡介及應用

DRG誕生于20世紀60年代末的美國，是用于衡量醫療服務質量效率以及進行醫保支付的一個重要工具。其實質是一種病例組合分類方案，即根據年齡、疾病診斷、并發癥、合并癥、治療方式、病癥嚴重程度和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。其基本理念是：疾病類型不同，應該區分開；同類病例但治療方式不同，亦應區分開；同類病例同類治療方式，但病例個體特征不同，還應區分開[2]。DRG自誕生后，多個國家對其進行了本土化探索，形成了英國版的HRG、澳大利亞版的AR-DRGs、法國版的GHM等。

我國自20世紀80年代起開始對DRG進行研究，致力于構建適合我國國情的DRG。經過多年探索，目前在國內形成了4個比較公認的主流權威版本，分別為：國家衛生健康委衛生發展研究中心的C-DRG、國家衛生健康委基層衛生司的CR-DRG、國家衛生健康委醫政醫管局和北京市衛生健康委信息中心聯合制定的 CN-DRG和北京醫療保險協會的 BJ-DRG。2019年10月16日，國家醫療保障局印發了《關于印發疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點技術規范和分組方案的通知》(醫保辦發﹝2019﹞36號)，正式公布了《國家醫療保障DRG分組與付費技術規范》(以下簡稱《技術規范》)和《國家醫療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》(以下簡稱《分組方案》)2個技術標準，配套試點城市按疾病診斷相關分組付費工作的執行[3]。

1.2 RBRVS簡介及應用

RBRVS是上世紀90年代美國為解決醫師費逐年上漲問題而產生的，相關研究由哈佛大學蕭慶倫教授主持，并于1992年率先在美國醫療照顧制度(Medicare)中實施[4]。RBRVS是以資源消耗為基礎，以相對價值為尺度，用于核算醫師勞務價值費用的方法，涉及的3個主要資源投入要素為醫師工作總量(Total Work，TW)、開業成本(Practice Expense，PE)和分期償還醫師所受專業培訓的機會成本(Amortization for Special Training，AST)。其中，醫師工作總量包括工作時間和勞動強度，開業成本包括醫師的醫療事故責任保險，分期償還醫師所受專業培訓的機會成本主要用業務成本指數(RPC)反映。通過以上要素建立RBRVS數學模型為：RBRVS=(TW)×(1+RPC)×(1+AST)[5]。

RBRVS自誕生后，日本、加拿大、新加坡等都對RBRVS本土化進行了實踐。我國比較早對RBRVS進行本土化研究與應用的是臺灣長庚醫院，因面臨醫師費上漲及不能反映醫師勞務價值的問題，在RBRVS創立之初，長庚醫院便將其與自身情況結合運用于“醫師費”(Physician Fee，PF)制度[6]。近年來，國內越來越多的醫院都對引進RBRVS進行了探索與實踐，主要運用于績效獎金核算、薪酬方案設計和績效考核等方面并取得了一定成效。

2 我國按病種定價現狀及存在問題

2.1 按病種定價在我國的發展現狀

我國從上世紀90年代就開始探索按單病種付費方式，但政府層面出臺相關文件始于2004年[7]。2004年，原國家衛生部發布了《關于開展按病種收費管理試點工作的通知》，選擇天津、遼寧、黑龍江、山東、河南、陜西和青海7個省市開展單病種收費試點工作[8]；2009年，《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出研究探索按病種收費等收費方式[9]；2011年，《關于開展按病種付費方式改革試點有關問題的通知》要求規范有序推進按病種付費改革工作，合理制定病種價格標準[10]；2016 年，《推進醫療服務價格改革指導的意見》明確要求擴大按病種、按服務單元收費范圍，逐步減少按項目收費的數量。一系列政策的出臺，推進了按病種定價改革的進程[11]。

在學術界，目前國內對于按病種定價的研究主要基于兩方面。一是基于病種歷史費進行定價研究。如馮帥等運用標準歷史費用法制定病種價格[12]；張超群等在病種歷史費用基礎上，通過調整病種費用增長趨勢確定病種付費標準[13]。二是引進技術難度和風險系數構建定價模型。如鄒俐愛[14]等通過引入風險程度系數和技術難度系數，提出病種價格定期調整制度；王曉佳[15]等經過研究，將病種社會平均成本、技術難度、風險程度和消費物價指數納入病種定價模型；龍釗[16]等在研究中首次提出相對技術難度線和相對風險程度線，據此構建病種定價模型的數學形式。

2.2 目前按病種定價存在的問題

通過對我國按病種定價現狀梳理，不難發現目前的病種定價存在以下問題：一是從政策制定角度看，目前的按病種付費相關制度更多的只停留在“指引”層面，未出臺詳實的按病種定價方案；二是從按病種定價的研究內容看，目前學術界集中在按病種歷史費用定價研究和引進技術難度和風險系數構建模型，當前研究未能全面體現病種價值；三是從目前構建的病種定價模型看，未考慮或者僅考慮了技術難度和風險程度等部分病種價值因素，對病種價值的要素考慮不全面，構建的模型不能充分體現病種價值，不符合當下“價值醫療”要求。基于目前存在的問題，有必要結合DRG和RBRVS構建科學合理的、可以反映病種價值的按病種價值定價模型。

3 按病種價值定價模型構建思路

3.1 基于臨床路徑分析病種價值構成

按照馬克思政治經濟學的觀點，價值就是凝結在商品中的無差別的人類勞動，即產品價值。本研究認為，病種價值主要指的是凝結在病種中的醫務人員勞務價值或技術價值。要分析病種價值構成，必然要分析病種這一“產品”的標準產出過程，即臨床路徑(Clinical Pathway)。臨床路徑是以循證醫學證據和指南為指導，用以促進疾病管理的方法。其核心是將某種疾病或者手術所涉及到的關鍵的檢查、治療、用藥、護理等活動進行標準化，然后確保患者在正確的時間、地點接受正確的診療服務。2009年以來，國家衛健委共印發1212個臨床路徑。2019年，國家衛健委醫政醫管局發布《關于印發有關病種臨床路徑(2019年版)的通知》(國衛辦醫函〔2019〕933號)，對19個學科有關病種的臨床路徑進行了修訂，形成了224個病種臨床路徑(2019版)，供臨床參考使用[17]。構建按病種價值定價模型的首要工作就是要基于臨床路徑分析病種價值構成。

3.2 基于CHS-DRG確定病種分組與基準病種

對病種分組和確定基準病種是構建按病種定價模型的主要前提之一。參照 DRG病例分組思路，在每組病例中選擇基準病種是比較簡單可行的方法[14]。在現有的DRG版本中，國內最新公布的國家醫療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG)可用于本研究。CHS-DRG共包括26個主要診斷分類(Major Diagnostic Category，MDC)和376個核心疾病診斷相關組(Adjacent Diagnosis Related Groups，ADRG)。CHS-DRG的ADRG是在BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG以及C-DRG基礎上編制的，具有更加優化，更加穩定，更符合作為管理工具要求的特點。但該版本只細分到ADRG，未細化到DRG分組(DRGs)。因此，需按照《技術規范》和《分組方案》所給出的要求及操作指南，結合實際情況制定細分DRG分組(DRGs)并以相對常見多發、診斷相對單純、治療操作相對簡單為標準從每組DRG中選出一個病種作為基準病種，為構建按病種價值定價模型打下基礎。

3.3 基于DRG和RBRVS構建醫療服務價值評價指標

按病種價值定價，難點在于界定價值，即如何評價和衡量病種所包含的醫務人員勞務價值或技術價值。經過病種臨床路徑分析，可以了解每個病種包含的各項醫療服務，病種包含的醫務人員勞務價值實際上是病種包含的各項醫療服務項目中醫務人員付出的勞務價值總和。因此，界定病種價值，重點在構建一套科學合理的醫療服務項目醫務人員勞務價值評價指標體系，并根據此指標體系確定各醫療服務項目價值系數，從而確定病種的價值系數。RBRVS遵循以醫師人力資源消耗為基礎，以相對價值為尺度，參考其構建醫療服務項目醫務人員勞務價值評價指標能一定程度上體現醫務人員勞務價值，但RBRVS并沒有考慮患者病情嚴重程度等情況。而DRG則綜合考慮了患者的病情嚴重程度、治療方法的復雜程度、資源消耗程度以及合并癥、并發癥等因素，將患者分為不同組[18]。可以看出，DRG與RBRVS在考慮醫療服務或者病種價值方面形成了互補關系。因此，綜合考慮DRG和RBRVS構建醫療服務價值評價指標體系是做好按病種價值定價模型構建的重要基礎工作。

4 建議

基于DRG和RBRVS構建按病種價值定價思路，充分參考和利用了DRG和RBRVS的理念及優勢，能夠在定價過程中反映病種價值，讓醫務人員勞務價值在病種定價上得以體現，符合“價值醫療(VBHC)”時代要求。本研究提出的按病種價值定價思路能夠為推動我國病種定價決策提供理論參考和方法借鑒。但在實際應用過程中需要政府、醫院及醫務人員多方聯動，共同推動按病種價值定價的實現和施行，為此提出如下建議：

4.1 政府層面：搭建并完善以政策保障為核心的多項支撐舉措

價值時代來臨，對于政府尤其是醫保部門在醫改及醫保支付改革中如何發揮好“掌舵者”角色，讓價值因素在醫療服務和醫保支付中得以凸顯，切實發揮醫保在醫改中的基礎性作用，維護人民健康權益是擺在政府面前的課題。在推行按病種價值定價方面，政府重在搭建并完善以政策保障為核心的多項支撐舉措。一方面強化價值在醫療服務定價及醫保支付改革中的作用，以價值為導向出臺各項改革指導意見；另一方面，從政策層面加大投入，支持按病種價值定價相關研究。建立以按病種價值定價為主的多元醫療服務定價體系，對不能采用DRG結算的病例，探索依據大數據的按床日付費和按人頭付費結算方式；此外，建立按病種價值定價試點制度，選取合適試點城市。在運用本研究模型試點的過程中，可以根據當地經濟水平、醫療水平、醫療資源情況等探索在模型中加入“地區調整系數”，確保模型的應用符合當地實際；最后，建立一套針對按病種價值定價及醫保支付制度改革及實施情況的考核制度，多項支撐舉措確保按病種價值定價的施行。

4.2 醫院層面：構筑適應按病種價值定價實施的運行機制

醫院作為實施按病種價值定價的直接作用對象，是否構筑適應按病種價值定價實施的運行機制事關按病種價值定價改革成敗。首先，在文化層面，醫院要推行“價值醫療”教育，讓醫務人員了解“價值醫療5E框架”[1]：提高療效(Efficacy)、提升效率(Efficiency)、改善效果(Effectiveness)、賦能患者(Empowerment)、醫患同心(Empathy)，在院內形成“價值醫療”文化；其次，在醫院內部運營管理方面，推行按病種價值定價，醫院勢必更重視醫療質量和成本控制，要構建與之相適應的質量控制、成本管控、績效考核和內部分配等制度，部分院內流程需要重塑。通過制度和流程的完善，為按病種價值定價的實施保駕護航；最后，在對外拓展方面，以價值為導向的按病種價值定價實施后，大型醫院會更多的接診價值高、難度大的疾病患者，普通疾病、常見疾病患者會下沉到基層醫院，有利于分級診療的實施和醫聯體建設。因此，醫院要重視分級診療及醫聯體建設，構建與之相適應的雙向轉診通道。

4.3 醫務人員層面：全員參與助推按病種價值定價施行

醫務人員尤其是醫生的醫療行為受醫療服務定價及醫療保險支付方式的影響較大。按病種價值定價實施后，對醫務人員的醫療質量和成本管控要求更高。如何使醫務人員適應新的定價機制，同時建立醫務人員反饋機制獲取實施效果是值得思考的問題。醫務人員的全員參與是解決此問題的關鍵。按病種價值定價實施的過程中要充分吸收醫務人員，尤其是一線醫務人員的參與，重視醫務人員對按病種價值定價的相關意見和建議，構建協同溝通機制。在這個過程中，首先要求醫務人員要掌握按病種價值定價相關的理論，注重完善各病種臨床路徑并嚴格按照臨床路徑操作，避免資源和路徑的不統一；其次，醫務人員要踐行“價值醫療5E框架”，使醫療行為回歸治療本質，通過不斷提升醫療技術水平提供高價值、高質量的醫療服務；最后，全程參與按病種價值定價施行，主動發現施行過程中存在的問題并及時反饋，從臨床一線的角度提出改進建議，確保按病種價值定價機制的科學合理和不斷完善。