基于ROCCIPI框架的基層2型糖尿病患者健康管理問題識別與對策

王苗苗，李殿江，2，陸 慧，潘恩春，孫中明，文進博，王長青，2

(1.南京醫科大學公共衛生學院，江蘇 南京 211166； 2.南京醫科大學健康江蘇研究院，江蘇 南京 211166； 3.淮安市疾病預防控制中心，江蘇 淮安 223001)

新醫改以來，社區2型糖尿病患者健康管理項目作為基本公共衛生服務均等化的重要措施，各地積極探索實踐，已取得初步成效。隨著社會經濟的快速發展，基層2型糖尿病健康管理在實施過程中面臨新的機遇和挑戰。全面回顧總結項目進展情況，對于完善項目實施有重要意義。

ROCCIPI技術是對某個社會問題分別從規則(Rule)、過程(Process)、機會(Opportunity)、能力(Capacity)、交流(Communication)、利益(Interest)和意識(Ideology)7個維度來探究原因及解決策略[1]，已成為較成熟的衛生政策研究方法。本文以ROCCIPI技術為分析框架，系統、全面識別與分析社區2型糖尿病健康管理存在的問題，進而提出改進策略，為政策制定者、項目執行者和相關研究者提供參考。

1 問題識別與分析

1.1 社區2型糖尿病健康管理規則分析

社區2型糖尿病的健康管理的規則是指從事社區2型糖尿病健康管理工作的基層衛生機構、醫務人員共同實行的準則和指南。規則可以使2型糖尿病健康管理的操作流程更具規范性和一致性，是糖尿病及并發癥防治取得成效的重要保證。

2009年，國家衛生計生委出臺《國家基本公共衛生服務規范-2型糖尿病患者健康管理服務規范》，對糖尿病篩查、隨訪評估、分類干預、健康體檢、服務流程和要求均做出詳細、明確的規定[2]。2013年《中國 2 型糖尿病防治指南(基層版)》，首次明確了基層醫生應掌握的 10 大診治技能。2018年《國家基層糖尿病防治管理指南》進一步規范了糖尿病健康管理流程、診斷、治療、急性并發癥的識別與處理、慢性并發癥檢查、轉診及長期隨訪管理[3]。目前我國的基層糖尿病管理體系比較成熟，但落實情況不容樂觀，存在醫防脫節情況。在35歲及以上糖尿病患者納入社區健康管理中，規范管理率為40.1%，其中城市為42.5%、農村為36.8%[4]。即使在國家慢性病綜合防控示范區，規范化管理率也僅為53.7%[5]。紀立農等研究顯示，在糖尿病管理過程中，核心藥物如二甲雙胍、他汀類藥物、阿司匹林、降糖藥品的使用率也很低[6]。

1.2 社區2型糖尿病健康管理機會分析

社區2型糖尿病健康管理的機會是指在基層衛生機構開展糖尿病健康管理的有利條件和機遇，包括糖尿病流行情況、國家的重視程度以及醫療技術的發展狀況。

近40年來，我國糖尿病流行的狀況日趨嚴峻，成人糖尿病患病率從1980年的0.67%[7]上升至2017年的11.20%[8]。為了應對糖尿病及其并發癥帶來的公共衛生危機，早在1995年《1996-2000年國家糖尿病防治規劃綱要》〔衛疾控發(1995)第30號文件〕，首次將糖尿病納入國家慢性病防治管理重點。2016年中共中央、國務院發布的《“健康中國2030”規劃綱要》，要求實施慢性病綜合防控策略，全面落實糖尿病患者管理的全覆蓋。2019年國家衛健委出臺《健康中國行動(2019-2030年)》，將糖尿病防治列入15個重大專項行動之一，足以說明國家對糖尿病防治非常重視。同時，隨著互聯網信息技術的快速發展，醫療衛生信息系統的日臻完善，使得基層糖尿病管理效率大大提高[9]，為基層糖尿病健康管理創造良好機遇和有利條件。

1.3 社區2型糖尿病健康管理能力分析

社區2型糖尿病健康管理的能力是指基層衛生機構開展健康管理工作，主動對社區居民進行糖尿病全覆蓋篩查、分類干預(包括藥物和非藥物方式)及定期隨訪所應具備的條件，包括人力資源、專業技術和醫療設備、資金支持、醫療服務質量等[10]。最終糖尿病篩查、分類干預及隨訪情況也反饋了機構健康管理的成效。

調查顯示，當前我國基層全科醫生總體數量不足、水平偏低、隊伍不穩定現象仍然突出。首先在數量上，截至2018年，全國全科醫生30余萬人，但中部和西部地區每萬人口全科醫生數分別只有1.73人和1.66人[11]，與政策目標有一定差距；其次，到2018年底，城市基層衛生機構的執業醫師具有本科及以上學歷的為56.4%，而鄉村僅占29.4%[12]；再次，在隊伍穩定性方面，我國的全科醫生有較高離職意愿。此外，我國基層衛生機構還面臨著醫療物資貧乏、診療設備落后、藥品配備不足等問題[12]。雖然國家和地方層面已出臺一系列政策措施強化基層醫療衛生服務，但基層社區的醫療衛生服務質量還面臨著系統挑戰。一項針對17個省的調查研究顯示，更多患者直接選擇二級、三級醫院就診，其主要原因是基層醫務人員的勝任力不高，服務質量欠佳[13]。

1.4 社區2型糖尿病健康管理交流分析

社區2型糖尿病健康管理的交流是指糖尿病健康管理相關信息的傳達，如對基層醫務人員的指導和培訓，對糖尿病健康管理項目宣傳以及患者的配合度。一項全國基層醫療衛生服務調查顯示，超過1/3的基層醫生、護士和公共衛生人員沒有參加繼續醫學教育課程，其主要原因：一方面工作太忙，沒有時間參加培訓；另一方面培訓內容和授課者水平不能滿足他們的實際需求[13]。

健康教育是社區糖尿病健康管理的重要內容，對提高患者認知水平、實現自我管理、改善依從性和配合度具有現實意義。當前，我國糖尿病知曉率僅為30.1%，有七成的糖尿病患者甚至不知道自己患有糖尿病[14]。重慶地區調查顯示，患者對糖尿病飲食控制、按時服藥方面的知曉率相對較高(分別為63.4%、60.8%)，但對糖化血紅蛋白、血壓控制指標、運動方面的知識知曉率相對較低(分別為6.6%、13.2%、27.5%)[15]。一項針對江蘇、河南、山西3省城市社區糖尿病調查顯示，調查對象糖尿病管理自我效能總體得分指標為68.8%，處于中等水平。其中一般營養及遵醫服藥自我效能最高(72.4%)，血糖監測得分指標最低(62.3%)[16]。在患者配合度方面，服藥依從性相對較好(90.6%)，而4種非藥物干預(戒煙、戒酒、控制飲食、體育鍛煉)依從性總體較低(46.9%)[17]。可見，我國基層糖尿病患者的健康教育水平有待提高。

1.5 社區2型糖尿病健康管理利益分析

社區2型糖尿病健康管理的利益是指參與糖尿病健康管理工作的所有機構、醫務人員以及患者所得到的益處。

新醫改方案的推出，2型糖尿病管理被納為國家基本公共衛生免費服務項目，無需機構額外投入經費。但隨著“健康中國”戰略的實施，國家對基層糖尿病健康管理能力提出了更高的要求，糖尿病管理工作量不斷增加，但相應的基層醫務人員數量卻未明顯增多，導致人均工作量加重。同時，分級診療的大勢之下，糖尿病治療的任務也逐漸向基層醫生轉移。由于薪酬待遇并未隨著工作量的增加而提高，使得工作質量和積極性受到一定程度的影響[18]，如調查顯示，78.7%的村醫兼職從事慢性病管理工作，有75.7%村醫處于超負荷工作狀態[19]。盡管如此，社區糖尿病健康管理給患者帶來的健康效應和經濟效應是顯著的。社區糖尿病規范管理，不僅會減少患者并發癥發生率，提高生活質量，還會使費用相對降低，特別是藥占比明顯下降[20]，進而減輕患者及家庭的經濟負擔和國家健康服務費用的支出，節約慢性病醫療消費資源[21，22]。

1.6 社區2型糖尿病健康管理過程分析

社區2型糖尿病健康管理的過程是指健康管理實施過程中取得的有效程度及其效果。

據統計，我國城鄉社區年度服務2型糖尿病患者已超過3500萬人，但納入社區糖尿病健康管理的比例仍處于較低水平。在納入健康管理的患者中，89.7%的患者建立了健康檔案，83.7%的患者參加了健康體檢[23]。糖尿病管理的效果的優劣直接反映了管理過程的有效程度。自國家基本公共衛生服務項目的出臺，2型糖尿病在社區管理中取得一定成果，如行為生活方式(體育鍛煉、吸煙、飲酒、規律服藥)、血糖、體重及并發癥控制和管理滿意度都有一定程度的改善[24]。劉士勇等[25]對我國8個省區(市、自治區)基本公共衛生服務糖尿病患者管理項目研究顯示，在隨訪次數大于等于4次的隨訪人群中，2012年有44.58%人群血糖控制達標，2015年有72.2%人群血糖達標；在每年小于4次的隨訪人群中，2012年只有36.8%人群血糖達標，2015年只有58.92%人群血糖達標。整體上，我國社區糖尿病管理效果并不理想，2015年中國成人慢性病與營養監測數據分析顯示，社區糖尿病健康管理患者血糖控制率僅為37.7%[4]。

1.7 社區2型糖尿病健康管理意識分析

社區2型糖尿病健康管理意識是指從事糖尿病管理的醫務人員和患者對健康管理的態度及評價。

由于基層醫務人員水平參差不齊，對基層糖尿病健康管理的重要性認識不足，在一定程度上忽視了對患者的健康教育問題，尤其是有關并發癥監測和生活方式指導[26]。吳龍輝[27]等對上海金山區調查顯示，家庭醫師對有關糖尿病膳食和健康運動知識較為匱乏。同時，基層醫務人員的工作滿意度處于一般水平[28]，在全國東中西部8個省(市、自治區)調查中，村醫對醫患關系的滿意度為67.7%，對團隊協作非常滿意的占比僅為12.4%，而對慢性病績效考核和發展前景不滿意狀況尤為突出[29]。另外，從患者層面來看，總體年齡偏大，文化程度較低，對糖尿病健康管理的認知程度和接受能力差異較大。調查顯示，遼寧省糖尿病患者服務滿意度達到98.1%[30]，海南省滿意度為72.5%[31]。而山東省患者對于糖尿病控制措施的總體治療態度較好，90%以上的患者認為社區糖尿病管理各項措施較為重要[32]。

2 對策及建議

以上分析提示：基層衛生機構開展2型糖尿病健康管理的各方面機會充分，已經形成比較成熟的基層糖尿病管理規則體系，但基層醫療機構的技術設備和人才等硬軟件建設較為薄弱，基層醫務人員糖尿病管理勝任能力不足和健康教育不夠深入，糖尿病健康管理過程中出現醫防脫節，與指南要求存在較大差距，使得糖尿病規范化管理率、治療率及控制率仍處在較低水平。對此，提出以下對策建議。

2.1 建立支撐性硬軟件環境

各級衛生行政部門應制定可行方案，通過財政和政策支持，逐步改善基層衛生機構硬軟件環境。一方面，要加大技術設備投入、保障藥品供應、改善就醫環境等，提高診療服務和公共衛生服務效率，吸引更多患者到基層就診，提高糖尿病健康管理參與率。另一方面，應著力提高基層醫務人員待遇，創新績效考核機制，合理調配基層醫務人員，緩解慢性病管理人員緊缺狀況。

2.2 構建“醫防融合”的管理模式

“醫防融合”是深化醫改的一條重要措施，新冠疫情加快了“醫防融合”的步伐。而基層衛生機構主要承擔基本醫療以及基本公共衛生服務職能，是“醫防融合”一個重要的著力點和落腳點。針對當前我國糖尿病未診斷率高、治療率和控制率低等問題，基層衛生機構應該在糖尿病規范化管理的基礎上，探索構建“醫防融合”的糖尿病管理模式，完成目標人群的糖尿病篩查、診斷、治療、分類干預、隨訪、用藥指導及雙向轉診服務等一體化健康管理工作，推動糖尿病防控新局面。

2.3 加強糖尿病管理規范化培訓

基層醫務人員作為“健康守門人”，在糖尿病防控中起到“把關”作用。面對糖尿病健康管理勝任力不足問題，開展系統化、規范化、持續化的糖尿病培訓是關鍵。培訓要充分利用現有科技，以解決患者實際需求為核心，從實用性技術開始，不斷地提升培訓的精準化、實效化，逐步實現基層糖尿病防治管理工作的同質化與規范化。同時開展基層醫務人員糖尿病勝任能力考核，以提升健康管理服務質量，提高患者的滿意度和配合度。

2.4 推廣自我管理健康教育

面對數量龐大的糖尿病患者，基層衛生機構還需推廣實施自我管理健康教育。針對不同的患者予以科學適宜的健康教育，提高健康意識，糾正并轉變其重治輕防的健康觀念。通過形式多樣的自我管理宣教活動(如自我管理目標制定、自我管理技能、自我管理行為干預、自我血糖監測、并發癥的自我預防等)，加強患者自我管理能力；同時鼓勵患者家屬積極參加健康宣教活動，加強對患者自我管理進行有效監督，提高糖尿病患者的依從性和健康管理效果。